楊旭輝，戴軍#，胡靖秋，石燦燦

1華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院普通外科，武漢 430077

2湖北省襄陽市中醫(yī)醫(yī)院藥學部，湖北襄陽441000

3武漢長動醫(yī)院外科，武漢430000

甲狀腺癌發(fā)病率占所有惡性腫瘤的1.0%～5.0%，包括分化型與未分化型，其中分化型甲狀腺癌占比較大，且由于患者早期臨床表現(xiàn)無明顯特異性，誤診率較高[1-2]。但分化型甲狀腺癌組織分化程度較高，惡性程度較低，患者普遍預后良好，但依舊不能忽略患者復發(fā)與死亡情況[3]。手術(shù)是分化型甲狀腺癌的主要治療手段，甲狀腺全切術(shù)可以徹底清除病灶，有效降低術(shù)后復發(fā)率，但會導致甲狀腺功能部分喪失，對患者形成一定不良影響[4]。目前，臨床對于分化型甲狀腺癌手術(shù)切除范圍依舊存在較大爭議。因此，本研究探討甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌患者的臨床療效，及其對患者血清學指標和預后情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2018年1月華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬梨園醫(yī)院收治的分化型甲狀腺癌患者。納入標準：①符合甲狀腺癌的診斷標準[5]；②均經(jīng)穿刺活檢確診為分化型甲狀腺癌；③初次治療；④年齡＞20歲。排除標準：①合并肝、腎功能異常；②合并嚴重低鈣血癥、骨質(zhì)疏松或其他原發(fā)性惡性腫瘤；③合并未分化甲狀腺癌、腫瘤細胞頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或其他甲狀腺疾?。虎苣[瘤病灶與頸部大血管、器官相黏連或既往頭頸部、甲狀腺手術(shù)治療史；⑤術(shù)前出現(xiàn)聲音嘶啞或聲帶固定；⑥存在精神疾病，依從性差；⑦妊娠期或哺乳期婦女。根據(jù)納入和排除標準，本研究共納入76例分化型甲狀腺癌患者，依據(jù)治療方式的不同分為觀察組（n=40）和對照組（n=36），觀察組患者接受甲狀腺全切術(shù)治療，對照組患者接受甲狀腺近全切除術(shù)治療。觀察組中男15例，女25例；年齡22～71歲，平均（41.10±11.35）歲；病程6個月～11.7年，平均（5.18±2.50）年；腫瘤部位：單側(cè)24例，雙側(cè)16例；病理類型：乳頭狀腺癌28例，濾泡狀癌12例；腫瘤直徑：＞1 cm 25例，≤1 cm 15例。對照組中男13例，女23例；年齡21～71歲，平均（44.25±9.24）歲；病程5個月～10.8年，平均（5.22±2.43）年；腫瘤部位：單側(cè)25例，雙側(cè)11例；病理類型：乳頭狀腺癌25例，濾泡狀癌11例；腫瘤直徑：＞1 cm 21例，≤1 cm 15例。兩組患者性別、年齡和病程等臨床特征比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組患者接受甲狀腺近全切術(shù)治療，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，頸叢麻醉。在患者胸骨2～3 cm皮膚橫紋處做一長約4～5 cm的弧形切口，充分暴露甲狀腺組織；分開懸韌帶，結(jié)扎甲狀腺上級血管，并切斷甲狀腺中、下級靜脈。然后向內(nèi)牽拉甲狀腺腺葉，切斷甲狀腺的上級血管并結(jié)扎；切除患者甲狀腺腺葉、峽部的甲狀腺，并清理剩余腺體組織。止血縫合、妥當放置引流管后，逐層縫合關(guān)閉切口。

觀察組患者接受甲狀腺全切術(shù)，患者仰臥位，常規(guī)頸部消毒鋪巾，采取頸叢麻醉或全身麻醉。在胸骨上方2橫指位置做切口，充分暴露甲狀腺，并有效切除腺葉、狹部腺葉、側(cè)腺葉，切除方式同對照組。切除期間注意保護喉返神經(jīng)，避免喉返神經(jīng)損傷。保留患者喉返神經(jīng)周邊及甲狀腺周邊組織，徹底縫合止血后，逐層縫合關(guān)閉切口。

兩組患者圍手術(shù)期均密切監(jiān)測生命體征，術(shù)后定期復查甲狀腺功能，積極預防感染。

1.3 觀察指標和評估標準

①依據(jù)《甲狀腺疾病防治指導》[6]中的相關(guān)標準，記錄兩組患者的臨床癥狀恢復時間和住院時間，比較兩組患者的臨床療效：顯效，治療后臨床癥狀完全消失，且未發(fā)生并發(fā)癥；有效：治療后臨床癥狀明顯減輕，且未出現(xiàn)并發(fā)癥；無效：治療后臨床癥狀無明顯改善，甚至加重。臨床總有效率（%）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)前、手術(shù)后3天，抽取兩組患者靜脈血3 ml，抗凝分離血清后，采用甲狀旁腺激素試劑盒檢測兩組患者血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）水平，采用鈣測定試劑盒檢測血清鈣離子含量。③手術(shù)前后，抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，抗凝離心后，采用全自動酶標儀，酶聯(lián)免疫吸附測定（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測兩組患者的血清學指標，包括腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、半乳糖凝集素-3（galectin-3，Gal-3）及血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）水平。④隨訪1年，采用超聲、計算機斷層掃描（CT）等檢查患者復發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，比較兩組患者生存率及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件對所有數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效的比較

治療后，觀察組患者臨床總有效率為92.5%（37/40），明顯高于對照組患者的66.67%（24/36），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.982，P＜0.01）（表1）。觀察組患者癥狀控制時間為（7.62±1.81）d，明顯短于對照組患者的（13.39±1.42）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=15.341，P=0.000）；觀察組患者的平均住院時間（11.92±2.85）d，明顯短于對照組的（19.08±4.31）d，差異有統(tǒng)計學意義（t=8.622，P=0.000）。

表1 兩組患者的臨床療效[n（%）]

2.2 血鈣、PTH 水平的比較

手術(shù)前，兩組患者血鈣、PTH水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術(shù)后3天，兩組患者血鈣、PTH水平均低于本組治療前，且觀察組患者血鈣、PTH水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表2）

表2 治療前后兩組患者血鈣、PTH水平的比較（±s）

表2 治療前后兩組患者血鈣、PTH水平的比較（±s）

注：a與本組手術(shù)前比較，P＜0.05；b與對照組手術(shù)后3天比較，P＜0.05

指標血鈣（mmol/L）PTH（pg/ml）時間手術(shù)前手術(shù)后3天手術(shù)前手術(shù)后3天觀察組（n=40）2.42±0.10 1.05±0.02a b 19.83±0.14 9.25±0.11a b對照組（n=36）2.44±0.11 2.26±0.10a 19.83±0.15 17.61±0.24a

2.3 血清炎性因子的比較

手術(shù)前，兩組患者血清 TNF-α、IL-6、Gal-3、VEGF水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術(shù)后3天，兩組患者血清TNF-α、IL-6、Gal-3、VEGF水平均低于本組治療前（P＜0.05），且觀察組患者血清TNF-α、IL-6、Gal-3、VEGF水平均低于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。（表 3）

表3 治療前后兩組患者血清炎性因子的比較（±s）

表3 治療前后兩組患者血清炎性因子的比較（±s）

注：a與本組手術(shù)前比較，P＜0.05；b與對照組手術(shù)后3天比較，P＜0.05

指標時間觀察組（n=4 0）對照組（n=3 6）

2.4 預后情況的比較

隨訪1年，觀察組患者復發(fā)率明顯低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；但兩組患者轉(zhuǎn)移率、生存率、并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。（表4）

表4 兩組患者復發(fā)、轉(zhuǎn)移、生存及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

甲狀腺癌是臨床常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率以6%的增幅逐年升高[7]，其發(fā)病機制復雜，與缺碘、高碘飲食，雌激素過高等息息相關(guān)，主要表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大、聲音嘶啞、發(fā)音困難、咳嗽咳血及全身疼痛等癥狀[8-9]。分化型甲狀腺癌占所有甲狀腺癌的90.0%以上[10]，手術(shù)是分化型甲狀腺癌的主要治療方式，但術(shù)中清掃患者淋巴結(jié)時，組織切除操作等可能會損傷患者甲狀旁腺功能，手術(shù)切除范圍存在爭議。60.0%的甲狀腺癌患者的病灶位于雙側(cè)，甲狀腺近全切手術(shù)無法做到徹底清除病灶，容易遺留腫瘤組織，患者術(shù)后復發(fā)率較高，不得不接受二次手術(shù)，增加了二次手術(shù)風險[11]。甲狀腺全切術(shù)可以徹底清除病灶及潛在腺體內(nèi)的轉(zhuǎn)移灶，有效減少病灶殘留，降低術(shù)后復發(fā)率，提高生存率，避免二次手術(shù)給患者帶來的傷害，但可導致患者甲狀腺功能喪失等不良影響。本研究比較甲狀腺全切手術(shù)與甲狀腺近全切術(shù)在分化型甲狀腺癌中的應用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的臨床總有效率高于對照組患者；癥狀控制時間、平均住院時間均明顯短于對照組患者，表明甲狀腺全切手術(shù)能更有效地改善分化型甲狀腺癌患者臨床癥狀，有助于患者術(shù)后恢復。

PTH是由甲狀旁腺主細胞合成、分泌的單鏈多肽激素，是甲狀旁腺疾病診斷的重要指標，可促使骨鈣溶解釋放入血，導致血磷、血鈣水平升高；但PTH的半衰期短，對甲狀旁腺的損傷十分敏感，機體PTH含量持續(xù)降低時，則極易引起甲狀腺術(shù)后低鈣血癥、甲狀旁腺功能減退等，是臨床鑒別高鈣血癥、低鈣血癥最關(guān)鍵的指標[12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1、3天，觀察組患者術(shù)后血鈣、PTH值均低于本組術(shù)前和對照組患者，與王建宏等[13]對71例甲狀腺全切術(shù)對分化型甲狀腺癌患者的PTH、血鈣水平影響的研究結(jié)果相近。表明甲狀腺全切術(shù)對分化型甲狀腺癌患者甲狀旁腺功能影響較大，患者術(shù)后需注意低血鈣癥等并發(fā)癥的發(fā)生，及時做好防治準備。

TNF-α能促進腫瘤細胞的發(fā)生發(fā)展，與VEGF的表達關(guān)系密切；而VEGF可促進淋巴管生成，促進淋巴轉(zhuǎn)移，隨患者病情加重而升高；IL-6與腫瘤的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，Gal-3可促進血管生成，促進腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移[14]。劉慶等[15]比較甲狀腺全切術(shù)及甲狀腺近全切術(shù)對90例分化型甲狀腺癌患者血清炎性因子水平的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，甲狀腺全切術(shù)患者術(shù)后血清TNF-α、IL-6、Gal-3、VEGF水平均明顯低于對照組患者。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，觀察組患者血清TNF-α、IL-6、VEGF、Gal-3水平明顯低于對照組患者，與上述研究結(jié)果一致。表明甲狀腺全切術(shù)更有助于降低分化型甲狀腺癌患者的炎性因子水平，在對抑制腫瘤發(fā)生、轉(zhuǎn)移，降低病情嚴重程度上具有積極意義。此外，相關(guān)研究顯示，甲狀腺全切術(shù)有利于術(shù)后甲狀腺球蛋白的檢測，有助于觀察患者術(shù)后復發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，并有助于促進放射性碘對病灶的作用，能有效降低腫瘤細胞肺部轉(zhuǎn)移率和病死率[16]。因此，本研究對兩組患者進行了為期1年的隨訪，結(jié)果顯示，觀察組患者隨訪1年的復發(fā)率明顯低于對照組，但兩組患者的轉(zhuǎn)移率、生存率及并發(fā)癥發(fā)生率均無明顯差異。表明甲狀腺全切術(shù)有助于減少患者術(shù)后復發(fā)與轉(zhuǎn)移，且患者的生存率較高；但由于甲狀腺全切術(shù)實際上為一種致殘手術(shù)，會導致患者甲狀腺功能完全喪失，需更要關(guān)注患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。

綜上所述，甲狀腺全切術(shù)治療分化型甲狀腺癌療效顯著，可有效降低復發(fā)率，降低炎性因子水平，對改善患者的預后意義重大。但甲狀腺全切術(shù)可能造成低鈣血癥等多種并發(fā)癥，在危險性較低或無需進行放射治療的患者中需謹慎使用。