高慶輪，張 愷，俎雪玲

山東省立第三醫(yī)院：1.肝膽外科；2.藥劑科；3.麻醉科，山東濟(jì)南 250000

目前，腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)被認(rèn)為是治療左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的良好選擇，左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者通常伴有右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石或膽總管(CBD)結(jié)石[1-2]。因此，這些病例需要額外的膽管探查和取石。然而，一些左肝膽管結(jié)石的患者在接受左肝外葉切除術(shù)之前已經(jīng)歷多次膽道手術(shù)來(lái)處理結(jié)石，可能使CBD解剖變得困難。腹腔鏡左肝外葉切除后，常采用CBD切開(kāi)探查取石術(shù)，但手術(shù)難度可能較大，并增加膽漏和膽道狹窄等手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的可能性[3-4]。但有學(xué)者認(rèn)為，約90%的左肝內(nèi)膽管結(jié)石沒(méi)有必要進(jìn)行CBD切開(kāi)探查，經(jīng)左肝管(LHD)斷端探查可以達(dá)到手術(shù)目的[5]。本研究選擇有膽道手術(shù)史的左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，通過(guò)回顧性分析，探討腹腔鏡下經(jīng)左肝外葉切除術(shù)中經(jīng)LHD斷端或CBD進(jìn)行膽道探查的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年10月至2017年9月本院收治的76例有膽道手術(shù)史的左肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，根據(jù)手術(shù)類(lèi)型將患者分為兩組：經(jīng)CBD膽道探查取石加一期縫合組(CBD組，36例)；經(jīng)LHD斷端膽道探查取石組(LHD組，40例)。患者充分了解兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，并在術(shù)前簽署知情同意書(shū)。所有患者術(shù)前超聲、CT及磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查有無(wú)膽管結(jié)石及膽管直徑。并進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查，包括全血計(jì)數(shù)、肝功能檢查和凝血篩查。所有患者術(shù)前肝功能Child-Pugh分級(jí)均為A級(jí)，吲哚氰綠試驗(yàn)15 min滯留率均<10%。肝切除的適應(yīng)證為實(shí)質(zhì)萎縮和肝內(nèi)膽道狹窄[6]。兩組在年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、CBD直徑、LHD直徑、肝膽癥狀(黃疸、胰腺炎、膽管炎)、伴發(fā)膽管結(jié)石(CBD結(jié)石、右肝管結(jié)石)既往的手術(shù)次數(shù)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成。所有患者均采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。仰臥位下在臍上制作10 mm弧形切口，建立二氧化碳?xì)飧?，壓力?2 mm Hg。另于右鎖骨中線(xiàn)肋緣下、劍突下和左鎖骨中線(xiàn)肋緣下適當(dāng)位置建立操作通道(四孔法)。在探查腹腔和肝臟后，解剖肝左外側(cè)動(dòng)脈和門(mén)靜脈。依次分離左三角韌帶和冠狀韌帶，并用超聲刀(Ethicon，俄亥俄州，美國(guó))切斷肝實(shí)質(zhì)。術(shù)中夾住重要的血管和膽管，在狹窄膽管的近端部位橫切左肝管。電子膽道鏡通過(guò)左側(cè)肝管殘端或CBD切開(kāi)分別觀察膽管黏膜、Oddi括約肌，然后取石。為降低殘余結(jié)石的發(fā)生率，由兩名醫(yī)生進(jìn)行膽道鏡(Olympus，東京，日本)檢查，并由膽道造影確認(rèn)取盡結(jié)石。最后，沖洗術(shù)野后LHD組使用倒刺線(xiàn)連續(xù)閉合左肝管殘端。對(duì)于有黃疸，膽道感染或發(fā)現(xiàn)Oddi括約肌充血、水腫明顯，CBD直徑<8 mm，結(jié)石較多，懷疑有殘余結(jié)石的患者則放置T管，其余患者均用可吸收線(xiàn)連續(xù)一期縫合CBD。常規(guī)留置硅膠引流管用于腹腔內(nèi)引流。

1.3觀察指標(biāo) 如果沒(méi)有膽漏，術(shù)后5 d拔出腹腔引流管。統(tǒng)計(jì)兩組患者不同術(shù)式(左半肝切除術(shù)、左肝外葉切除術(shù))的肝切除例數(shù)、膽管探查時(shí)間、整體手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹例數(shù)、T管引流例數(shù)、短期并發(fā)癥(膽漏[7]、膈下膿腫、十二指腸損傷、門(mén)靜脈損傷、CBD損傷)、結(jié)石殘留例數(shù)及平均住院時(shí)間。

1.4隨訪 采用門(mén)診復(fù)查及電話(huà)方式隨訪，收集患者術(shù)后的肝功能、肝膽彩超檢查結(jié)果，如有必要?jiǎng)t進(jìn)行CT及MRCP檢查。重點(diǎn)記錄患者的肝內(nèi)外結(jié)石、膽管炎和胰腺炎的發(fā)生情況。術(shù)后6周開(kāi)始定期隨訪，每半年隨訪1次，隨訪時(shí)間截至2018年9月。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)中及術(shù)后情況 兩組術(shù)中膽道探查均按指定方法完成，兩組均未見(jiàn)結(jié)石殘留。兩組的肝切除術(shù)式的比例、膽管探查時(shí)間和平均住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LHD組整體手術(shù)時(shí)間短于CBD組，術(shù)中出血量少于CBD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組均有1例患者因膽管狹窄和肝門(mén)部致密粘連行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)。CBD組有1例因Oddi括約肌水腫充血，2例因膽結(jié)石較多懷疑有殘余結(jié)石的患者放置T管引流；LHD組的手術(shù)短期并發(fā)癥發(fā)生率低于CBD組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況

續(xù)表1 兩組患者的術(shù)中及術(shù)后情況

2.2長(zhǎng)期隨訪結(jié)果 在平均23個(gè)月的隨訪期間，CBD組2例失訪，LHD組3例失訪，隨訪率為93.4%。兩組共有5例患者出現(xiàn)肝內(nèi)或肝外結(jié)石復(fù)發(fā)，其中，CBD結(jié)石CBD組有2例，LHD組有1例；右肝結(jié)石，兩組各1例，兩組結(jié)石復(fù)發(fā)率(8.82%vs. 5.41%)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。長(zhǎng)期并發(fā)癥方面，CBD組發(fā)生膽管炎和胰腺炎各1例，LHD組沒(méi)有發(fā)生長(zhǎng)期并發(fā)癥，兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

肝內(nèi)膽管結(jié)石是指在肝內(nèi)左右肝管交界處近端形成的結(jié)石，其特點(diǎn)是頑固和頻繁復(fù)發(fā)[8]。在中國(guó)、韓國(guó)和日本等東亞國(guó)家,肝內(nèi)膽管結(jié)石很常見(jiàn)(4%～52%)，但在西方國(guó)家很少見(jiàn)(0.6%～1.3%)[9]。肝內(nèi)結(jié)石在早期較為局限，但在晚期可彌漫性分布，導(dǎo)致膽管炎、肝膿腫反復(fù)發(fā)作，甚至導(dǎo)致膽管癌的發(fā)生[10]。由于LHD與肝總管匯合處一般為銳角，易引起膽汁淤積，因此，約81%的肝內(nèi)結(jié)石發(fā)生在左肝[11]。目前，治療左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石的最佳方法是切除相關(guān)肝段，清除結(jié)石，糾正狹窄，而左側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者通常伴有右側(cè)肝內(nèi)膽管結(jié)石或CBD結(jié)石[2]。因此，這些患者需要額外的膽管探查和取石。CBD切開(kāi)探查取石會(huì)增加膽漏和膽道狹窄等手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。然而，WANG等[3]和ZENG等[12]認(rèn)為CBD探查可以很容易地通過(guò)LHD斷端探查完成，避免切開(kāi)CBD。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，LHD組的整體手術(shù)時(shí)間明顯短于CBD組，且術(shù)中出血量較少。兩組均有1例患者因膽管狹窄和肝門(mén)部致密粘連行中轉(zhuǎn)開(kāi)腹術(shù)。CBD組1例十二指腸損傷，1例CBD損傷，1例門(mén)靜脈損傷，而LHD組則無(wú)相關(guān)損傷。HU等[13]也認(rèn)為經(jīng)LHD探查能夠明顯減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生，加快術(shù)后恢復(fù)。

通過(guò)LHD斷端探查膽道需要更多的耐心和技巧，取石的難度不僅取決于LHD的直徑，還取決于CBD結(jié)石的數(shù)量和大小。筆者認(rèn)為對(duì)于稍狹窄的LHD殘端可以通過(guò)采用直角鉗尖端或者球囊適度擴(kuò)張到1～2 cm直徑，即可使用不同的設(shè)備探查右肝管和CBD。有學(xué)者認(rèn)為與經(jīng)CBD探查相比，經(jīng)LHD口進(jìn)入CBD和右肝管的膽管鏡轉(zhuǎn)角難度并不大，容易操作[14]。膽漏及殘余結(jié)石是肝內(nèi)外結(jié)石的主要術(shù)后并發(fā)癥，在本研究中，CBD組膽漏發(fā)生率高于LHD組。盡管所有的膽漏均為A級(jí)漏，并在術(shù)后通過(guò)引流解決，但其延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間。CBD組出現(xiàn)膽漏可能是由于膽管壁縫合針距較大，或縫合用力過(guò)大使膽管壁撕裂出現(xiàn)膽汁滲漏，而LHD組考慮左肝斷面細(xì)小膽管滲漏所致可能性較大。此外，兩組的結(jié)石均已在術(shù)中取盡。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)兩組的結(jié)石復(fù)發(fā)率和長(zhǎng)期并發(fā)癥差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，在術(shù)前充分的準(zhǔn)備評(píng)估下，通過(guò)LHD斷端進(jìn)行膽道探查的是腹腔鏡左肝外葉切除術(shù)的良好選擇。未來(lái)還需要通過(guò)多中心、合理的、樣本量足夠的隨機(jī)雙盲對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)此結(jié)論。