白 蓮 梅 林

(北京優(yōu)聯(lián)眼耳鼻喉醫(yī)院， 北京 100122)

當(dāng)根管治療樁冠修復(fù)牙齒發(fā)生根尖周炎，修復(fù)體的存在為根管再治療帶來困難，使治療決策變得復(fù)雜。拆除修復(fù)體做根管再治療、根尖外科手術(shù)、意向性再植都是保留患牙的治療方法，可根據(jù)治療可行性、并發(fā)癥嚴(yán)重性、療程、費(fèi)用、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)、患者意愿等綜合分析做出選擇，必要時(shí)也可選擇不保留患牙、拔除后用種植牙等方式修復(fù)。本文報(bào)道22例根管治療樁冠修復(fù)后牙齒發(fā)生急性或慢性根尖周炎病例，其中18例拆除修復(fù)體后做根管再治療，4例保留并穿通修復(fù)體找到病變根管、做根管再治療，嘗試此類患牙保存治療新方法，并探討此類問題的治療決策。

1 資料和方法

1.1 一般資料

病例來源于2015年1月-2018年9月在北京大學(xué)口腔醫(yī)院第一門診部和北京優(yōu)聯(lián)眼耳鼻喉醫(yī)院口腔科治療的22位患者，其中男6人，女16人，年齡27～53歲，平均年齡43歲。共涉及22顆患牙，其中切牙4顆，雙尖牙3顆，磨牙15顆。樁修復(fù)體包括預(yù)成玻璃纖維樁3個(gè)，鑄造鎳鉻合金樁10個(gè)，鑄造金鈀合金樁8個(gè)，切削氧化鋯樁1個(gè)。全冠修復(fù)體包括氧化鋯全瓷冠2個(gè)，鑄造鎳鉻合金冠7個(gè)，鑄造金鈀合金冠2個(gè)，鎳鉻合金烤瓷冠9個(gè)，金鉑合金烤瓷冠2個(gè)，其中符合質(zhì)量要求的全冠修復(fù)體13個(gè)，不良修復(fù)體9個(gè)[1]。所有患牙排除牙周炎、牙根縱裂，符合急性化膿性根尖周炎或根尖肉芽腫、根尖膿腫(有竇型)診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，并全部以根尖周炎相關(guān)臨床表現(xiàn)為主訴癥狀，就診時(shí)間距根管治療結(jié)束時(shí)間平均9.6年。

1.2 治療方法

1.2.1治療決策分析 治療決策分析依據(jù)及結(jié)果見表1。

表1 治療決策分析依據(jù)及結(jié)果

其中“拆除樁冠后牙齒是否可保留”是指臨床醫(yī)師根據(jù)樁的體積和牙本質(zhì)肩領(lǐng)高度等客觀因素，并依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，評估樁冠拆除后牙根可保存并能夠再修復(fù)的可能性；“根尖病變是否必須通過根管再治療解決”指評估患牙是否有必須通過根管再治療解決的問題，如可疑遺漏根管、根尖病變的根管空虛很難通過倒預(yù)備和倒充填徹底清除感染并完善充填根管、帶狀穿孔、根管穿孔在腭側(cè)管壁很難通過根尖手術(shù)修補(bǔ)等；“根尖手術(shù)是否可行”評估因素包括是否因解剖結(jié)構(gòu)限制手術(shù)(如手術(shù)入路在頦孔、下牙槽神經(jīng)管附近)、手術(shù)入路骨板是否過厚影響手術(shù)(如下頜第二磨牙根尖病變、上頜磨牙腭根根尖病變)、是否為C型根影響截根、患者全身狀況是否耐受手術(shù)等；“根尖手術(shù)是否為首選方案”指評估患牙是否為通過根尖手術(shù)才能解決的問題，如獲得根管再治療入路導(dǎo)致拔牙風(fēng)險(xiǎn)大、根尖異物需手術(shù)取出、牙根發(fā)育畸形需術(shù)中調(diào)磨、可疑根裂需手術(shù)探查、根尖周囊腫需手術(shù)刮除等情況；“意向性再植是否為首選方案”指C型根等根尖手術(shù)難度大、且無法取得冠方入路等情況。

上述決策分析至少由兩位以上經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師參與并將意見告知患者，同時(shí)告知各方案治療過程、費(fèi)用、治療后反應(yīng)、并發(fā)癥，征求患者對不同治療的接受度，由患者自行選擇治療方案，并簽署治療同意書。18位患者選擇去除全冠和樁做根管再治療，3位患者選擇去除全冠保留樁、穿通樁核做根管再治療，1位患者選擇保留氧化鋯樁和氧化鋯全瓷冠、穿通樁冠做根管再治療，無患者選擇根尖手術(shù)、意向性再植和拔除后種植修復(fù)。

1.2.2治療 頭帽放大鏡或口腔手術(shù)顯微鏡放大視野2～10倍下，用高速鉆、去冠器、賽特麗超聲設(shè)備輔助治療。18顆患牙去除全冠和樁，平均用時(shí)80min，其中樁修復(fù)體含玻璃纖維樁3個(gè)、鑄造鎳鉻合金樁8個(gè)、鑄造金鈀合金樁7個(gè)，取樁平均用時(shí)55min。3顆患牙去除全冠保留鑄造金屬樁，1顆患牙全瓷冠和氧化鋯樁均保留，此4顆患牙均為磨牙，穿通修復(fù)體找到發(fā)生根尖病變根管的根管口，平均用時(shí)3h。

所有患牙在橡皮障和口腔手術(shù)顯微鏡輔助下以機(jī)械法去除發(fā)生根尖病變根管的舊根充物，結(jié)合使用手動根管銼和機(jī)用旋轉(zhuǎn)鎳鈦銼進(jìn)行根管預(yù)備，用電子根尖定位儀或輔助根管內(nèi)插牙膠尖拍片確定工作長度，同時(shí)使用2.5%～5.25%次氯酸鈉和17%乙二胺四乙酸交替沖洗根管，充分超聲蕩洗。有滲出根管使用Vitapex 根管封藥，無滲出根管使用氫氧化鈣根管封藥，全部開髓孔用玻璃離子暫封，樹脂臨時(shí)冠修復(fù)。評估患牙牙齦無瘺管、叩診無不適、根管無滲出，用熱牙膠連續(xù)波技術(shù)充填根管或用MTA根尖屏障術(shù)治療，樹脂臨時(shí)冠修復(fù)。視情況擇期樁冠修復(fù)或全冠修復(fù)。定期復(fù)查評價(jià)根管再治療療效。

1.3 根管再治療療效評價(jià)

根管治療療效評價(jià)結(jié)果分為痊愈、有效、無效。結(jié)合文獻(xiàn)[2]制定療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)如下,痊愈：患者主訴無不適，臨床檢查體征呈陰性，影像學(xué)檢查根尖周無透射影；有效：患者主訴無不適，臨床檢查體征呈陰性，影像學(xué)檢查根尖周透射影面積縮小，骨密度增強(qiáng)；無效：患者主訴患牙有不適或臨床檢查有陽性體征，影像學(xué)檢查根尖透射影未變小或增大。痊愈和有效評價(jià)為治療成功，無效評價(jià)為治療失敗。評價(jià)時(shí)間為根管再治療后6個(gè)月和12個(gè)月。

2 結(jié)果

18例去除樁和全冠的患牙去除修復(fù)體過程中牙體均不同程度被磨除，但未因此導(dǎo)致牙齒不能再修復(fù)，即刻顯微鏡下觀察未見牙體折裂，18顆患牙分別在根管再治療后1～3個(gè)月重新樁冠修復(fù)；3顆去除全冠保留鑄造樁的患牙，在穿通樁核尋找病變牙根根管口過程中樁核體部被磨穿，但磨除部分橫截面較小，周邊保留了較多樁體，未磨削牙體組織，3顆患牙分別在根管再治療1～12個(gè)月后重新全冠修復(fù)。1顆穿通氧化鋯全瓷冠和氧化鋯樁做根管再治療的患牙在治療后6個(gè)月發(fā)生全瓷冠崩瓷，隨后拆除全瓷冠保留氧化鋯樁，重新以全瓷冠修復(fù)。22顆患牙根管再治療后12個(gè)月評價(jià)根管治療療效，全部治療成功。典型病例見圖1、2。

注：a.21根管治療樁冠修復(fù)后22年因牙齦瘺管就診，根尖片顯示21根充欠填，根管內(nèi)見鑄造錐形金屬樁影像；b.21去除烤瓷冠和金屬樁，做根管再治療(MTA根尖屏障術(shù))；c.21經(jīng)治療牙齦瘺管消除，臨時(shí)冠修復(fù)三個(gè)月后行全瓷冠修復(fù)，根管再治療12個(gè)月根尖片，根尖周透射影范圍縮小，骨密度增強(qiáng)。

注：a.26根管治療樁冠修復(fù)10年后因急性根尖膿腫就診，根尖片顯示26近頰根管根充欠填，根尖周廣泛透射影，腭側(cè)根管內(nèi)見鑄造金屬樁影像；b.26去除金屬全冠，見鑄造金屬樁體積大，牙體組織少，評估取樁后牙體組織缺損或折裂導(dǎo)致不能再修復(fù)風(fēng)險(xiǎn)較大；c.26穿通金屬樁做近頰根根管再治療；d.26臨時(shí)冠修復(fù)12個(gè)月后復(fù)查，根尖膿腫未復(fù)發(fā)，根尖片可見根尖周透射影范圍縮小，骨密度增強(qiáng)，擬行全瓷冠修復(fù)。

3 討論

根管治療失敗牙齒的再治療方案包括非手術(shù)根管再治療、根尖外科手術(shù)、意向性再植、患牙拔除后修復(fù)等，需綜合分析做出決策。

根尖外科手術(shù)的成功率早期文獻(xiàn)報(bào)道較低，2009年Torabinejad等[3]報(bào)道術(shù)后2～4年成功率為77.8%，4～6年的成功率僅為71.8%。隨著生物相容性好的倒充填材料出現(xiàn)，根尖手術(shù)術(shù)后6～12個(gè)月成功率分別達(dá)到了88.4%和94.4%[4-5]，被認(rèn)為是一種較好的根管治療失敗問題的解決方案，尤其適用于患牙已做冠部修復(fù)且去除修復(fù)體患牙折裂風(fēng)險(xiǎn)較大、根尖周異物需要手術(shù)取出[6]、根尖周囊腫為真性囊腫需要手術(shù)刮除[7]等情況。但如果手術(shù)部位臨近重要解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)入路過長或骨板過厚、患牙為C型根、患者全身狀況不耐受手術(shù)等情況，使手術(shù)實(shí)施變得困難。

意向性再植常被用于不適合根尖手術(shù)的患牙。關(guān)于意向性再植患牙存活率，Mainkar對1966-2017年發(fā)表的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章進(jìn)行系統(tǒng)檢索，結(jié)果顯示平均存活率可達(dá)89.1%(95%置信區(qū)間為83.8%～94.4%)[8]，但此方案常被作為拔牙前需與患者討論的一種治療選擇，因?yàn)樾枰窝涝僦玻约坝纱藢?dǎo)致的牙周損傷和牙根外吸收風(fēng)險(xiǎn)，意向性再植方法臨床使用不多。

與上述兩種方案相比，非手術(shù)根管再治療常被作為首先考慮的治療方案，但對于已做冠方修復(fù)的患牙，修復(fù)體的存在妨礙了根管再治療入路的獲得。Abbott[9]認(rèn)為在進(jìn)行根管治療前所有修復(fù)體都應(yīng)該被去除。但與去除全冠修復(fù)體相比，臨床醫(yī)生更擔(dān)心去除樁修復(fù)體所耗費(fèi)的時(shí)間和可能帶來的牙齒折斷風(fēng)險(xiǎn)。

去除樁修復(fù)體的難度及風(fēng)險(xiǎn)與樁的材質(zhì)、形狀和密合度有關(guān)，也與粘接劑種類、輔助取樁工具、醫(yī)師操作熟練程度有關(guān)。Smith[10]認(rèn)為與其他類型粘接劑相比，樹脂粘接劑粘接的金屬樁和纖維樁更不易取出。Abbott[11]為1600顆牙齒取樁，平均用時(shí)僅3min，導(dǎo)致根折的概率僅為0.06%，如此高效，分析與其中有部分容易取出的螺紋樁有關(guān)，也不排除設(shè)備、器械、操作熟練程度等因素。本報(bào)道共取樁18個(gè)，其中3個(gè)為樹脂粘接的玻璃纖維樁，15個(gè)為水門汀粘接的錐形鑄造金屬樁，平均用時(shí)55min(不含取冠時(shí)間)，遠(yuǎn)超Abbott[11]的文獻(xiàn)報(bào)道，效率差別之大，其原因需進(jìn)一步探討。雖然18顆患牙均未發(fā)現(xiàn)牙體折裂，但顯微鏡下看到取樁過程無一例外造成牙體組織不同程度被磨除，但未因磨除導(dǎo)致牙齒不能再修復(fù)。

取樁的必要性和風(fēng)險(xiǎn)需要臨床醫(yī)師在治療前認(rèn)真評估。如遇患牙鑄造樁體積大、余留牙體組織少、樁與牙體組織高度密合的情況，去除樁難度極大，取樁后患牙缺損折裂無法保留風(fēng)險(xiǎn)大。本報(bào)道嘗試對4顆此類患牙保留鑄造樁、穿通樁核做根管再治療。盡管穿通樁核破壞了樁的完整性，而且耗時(shí)長(平均3h)，但對于取樁風(fēng)險(xiǎn)大、又不適合或患者不接受其他方案的患牙是一種保存治療的嘗試。本報(bào)道4顆患牙均治療成功。此方法是否適用于更多較難拆除的鑄造樁修復(fù)患牙，甚至代替一部分根尖手術(shù)的選擇，以及如何縮短操作時(shí)間、提高尋找根管口準(zhǔn)確率、減少髓底穿孔風(fēng)險(xiǎn)，需進(jìn)一步臨床實(shí)踐和探討。樁完整性破壞是否導(dǎo)致樁強(qiáng)度變化進(jìn)而影響牙齒遠(yuǎn)期抗力性能，也有待進(jìn)一步研究。

此外，本報(bào)道22個(gè)病例患者因根尖周炎相關(guān)癥狀就診時(shí)間平均為初次根管治療后9.6年，而根管治療遠(yuǎn)期療效評價(jià)時(shí)間為術(shù)后2年[12]。雖然大部分患牙出現(xiàn)根尖周透射影時(shí)間會早于臨床陽性體征如瘺管膿腫的出現(xiàn)時(shí)間，但根管治療后2年為遠(yuǎn)期療效評價(jià)時(shí)間是否適合所有患牙，需要更多臨床資料驗(yàn)證。對于樁冠修復(fù)牙齒如何預(yù)防根管治療失敗，除常規(guī)避免遺漏根管、提高根備根充質(zhì)量、減少并發(fā)癥等因素[13]之外，樁道制備過程對修復(fù)后根管的封閉性可能帶來的影響[14]及鑄造樁樁道制備后髓腔暫封可能存在的冠方微滲漏[15]也需考慮在失敗原因中，并在再次治療中予以避免。

樁冠修復(fù)牙齒如發(fā)生根管治療失敗，需綜合分析多方面因素制定再治療方案。取出樁核和穿通樁核做根管再治療都是臨床可行的治療方法，需權(quán)衡利弊做出選擇。

志謝：特別感謝北京大學(xué)口腔醫(yī)院第五門診部方曉倩醫(yī)生、孫樹文醫(yī)生指導(dǎo)。

利益沖突：本文作者不存在利益沖突。