張端 鄭國瑜

關(guān)鍵詞：鎖定鋼板外置;肱骨干骨折;開放性骨折;感染;外固定

浮肘損傷（floating elbow injury）是指外傷暴力造成同側(cè)肢體肱骨及尺橈骨同時骨折，肘關(guān)節(jié)呈鏈枷樣改變 ，處于“漂浮”狀態(tài)。此類損傷往往合并神經(jīng)、血管、肌肉損傷以及全身其他系統(tǒng)創(chuàng)傷，處理較為困難，采用的治療方法、順序也不一致[1]。肱骨骨折只有采用堅強的內(nèi)固定才能獲得滿意的效果，開放復(fù)位內(nèi)固定是消除浮動肘和預(yù)防嚴重并發(fā)癥的主要方法。治療根據(jù)血管優(yōu)先、軟組織優(yōu)先、前臂優(yōu)先的“三優(yōu)原則”決定手術(shù)順序[2]。浮肘損傷需要相對牢固的固定方式以便于早期功能鍛煉，但開放性骨折伴感染又是手術(shù)內(nèi)固定的禁忌證。本文通過回顧性分析我院采用鎖定鋼板外置治療1例浮肘損傷患者的臨床資料并結(jié)合相關(guān)文獻分析，探討一種外固定方式治療浮肘損傷，以期為臨床治療提供參考和幫助。

1臨床資料

患者王某，女性，72歲，因“打掃養(yǎng)雞舍時被傳動裝置的鋼絲繩絞傷右上肢并胸部受傷1.5小時”于2019年9月29日入院。既往體健，體檢：T：36.2 ℃，P：91次/min，R：16次/min，BP：153/96 mmHg;神志清，精神差，一般情況尚可，胸廓對稱，擠壓征陽性，呼吸運動正常，雙側(cè)呼吸動度均等，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音，右上臂腫脹、畸形，肱骨中段觸及明顯骨擦感，前臂背側(cè)可見長約10 cm的開放性損傷，尺橈骨干骨折端外露，局部皮膚嚴重撕脫，肌肉挫傷嚴重，肌腱撕脫傷（圖1），右手示指、中指毀損傷，傷口平面在掌指關(guān)節(jié)，傷口布滿黑色異物（雞糞），污染嚴重，手指活動受限，橈動脈波動弱，肢端運動不能，感覺減退。入院急診CT檢查示：雙側(cè)多發(fā)肋骨骨折、胸骨骨折、胸腰椎椎體楔形變、右肱骨骨折、右尺橈骨粉碎性骨折、右腕多發(fā)骨折（圖2）。初步診斷：肱骨干骨折;開放性尺、橈骨干骨折（Gustilo Ⅲ B）;開放性尺骨下端骨折;尺骨遠端骨折伴橈骨遠端骨折;開放性指骨骨折（右手示指、中指毀損傷）;腕骨骨折;四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折;胸骨骨折;胸椎壓縮性骨折;腰椎壓縮性骨折。入院后立即給予哌拉西林鈉他唑巴坦鈉3.375 g q8h 靜脈應(yīng)用抗生素。于2019年9月30日急癥手術(shù)清創(chuàng)治療，示指和中指在掌骨頭近端處給予去除，縫合傷口并放置引流條，凡士林紗布覆蓋傷口無菌敷料包扎;前臂伸肌肌群損傷嚴重，創(chuàng)面VSD輔料覆蓋。2019年10月7日（1周后）再次清創(chuàng)見前臂伸肌肌群大面積壞死，給予清除壞死組織，留取創(chuàng)面組織培養(yǎng)示多重耐藥菌：肺炎雷伯菌，ESBL陽性，海藻腐敗希瓦菌。2019年10月16日（傷后16天）創(chuàng)面基本愈合，鑒于患者前臂及手部開放性損傷伴創(chuàng)面耐藥菌感染，手術(shù)采用外置鎖定鋼板固定肱骨及橈骨骨折、經(jīng)皮克氏針固定尺、橈骨遠端骨折。具體方法如下：鎖定鋼板的選擇根據(jù)骨折的位置、骨折塊的形態(tài)及骨折線跨度，使用威高公司提供的8孔4.5 mm直行鎖定加壓鈦板。術(shù)中取肱骨前外側(cè)縱行切口長約3 cm，找到肱二頭肌與肱肌間隙進入分離并清理骨折斷端，直視下復(fù)位，并臨時克氏針固定維持骨折端力線。將鎖定鋼板置于肱骨體表投影區(qū)，骨折遠近端預(yù)留3～4枚釘孔長度，紗布對折后墊于鋼板與皮膚之間，使鋼板與體表平行且距離控制在1 cm左右，首先給予細克氏針通過鋼板兩端定位孔臨時固定在肱骨上，透視調(diào)整鎖定鋼板位置并確定骨折復(fù)位滿意。撐開器撐開軟組織，首先直視下在靠近骨折端的兩鎖定孔擰入瞄準器套筒，鉆孔、測深，給予兩枚鎖定螺釘固定，使鋼板與肱骨鎖定成一體，骨折端初步穩(wěn)定，再固定盡可能遠離骨折端的鎖定螺釘（圖3）。骨折端以外采用經(jīng)皮置釘，若為多段骨折，可使用足夠長度的鎖定板確保骨折端兩側(cè)有足夠長度置釘，在肱骨中下段置釘時注意保護橈神經(jīng);依法取橈骨背側(cè)切口長約2～3 cm，將骨折解剖復(fù)位后選擇合適的8孔3.5 mm鎖定鋼板外置固定（圖4）。術(shù)后預(yù)防性應(yīng)用抗生素48 h，術(shù)后14 d拆除傷口縫線（圖5）。在患者疼痛承受范圍內(nèi)，指導(dǎo)其進行肩關(guān)節(jié)鐘擺練習及屈肘功能鍛煉。同時叮囑患者骨折愈合前，禁止進行推拉動作，下床活動時懸吊患肢。該患者給予鎖定鋼板外置治療后，創(chuàng)面愈合良好，術(shù)后1、2、3個月隨診，骨折端有骨痂形成，肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)活動無明顯受限，效果滿意。

2討論

浮肘損傷多為操作傳送帶或滾輪機床時上肢被卷入機械中，馮佐基等[3]報道機械傳動絞傷占浮肘損傷68%，此類浮肘損傷常合并有上肢神經(jīng)血管的牽拉傷。此外可致身體其他部位如胸部多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肝脾破裂等二次損傷。此患者正是傳動裝置致傷，軟組織損傷嚴重伴有胸部多發(fā)肋骨骨折。此例患者的治療中采用一期清創(chuàng)，二期固定的方式。張國權(quán)等[4]認為早期復(fù)位內(nèi)固定有利于功能鍛煉，減少關(guān)節(jié)僵硬及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有利于骨折愈合，防止畸形愈合的發(fā)生。內(nèi)固定無論鋼板還是髓內(nèi)釘，都必須在患者全身條件允許的情況下實施。本例患者前臂三度開放性損傷，雖然手術(shù)前創(chuàng)面初步愈合，但創(chuàng)面培養(yǎng)為多重耐藥菌感染所以不排除低毒性感染的可能，故手術(shù)風險高。內(nèi)固定物感染可造成一系列不良后果甚至給患者造成災(zāi)難性后果，因此，外固定為最佳選擇。外固定充分保留骨折斷端血供，術(shù)中僅需清除骨折間阻擋復(fù)位的軟組織以利于骨折愈合和功能恢復(fù)。傳統(tǒng)外固定支架對于上肢來說略顯笨重且特別是老年骨質(zhì)疏松患者極易出現(xiàn)螺釘松動等。近年來鎖定鋼板外置治療骨折取得一定療效，但多應(yīng)用于下肢骨折，我科結(jié)合本例患者情況，嘗試將這項技術(shù)應(yīng)用于治療肱骨和前臂骨折。

本例手術(shù)時間為90 min，切口?。?～3 cm），操作簡單，術(shù)中出血少（約50 ml）。鋼板具有可扭轉(zhuǎn)的特性，塑形能力強而且方便，一定程度上替代了具有萬向功能的部分傳統(tǒng)外固定器固定針夾具。鎖定鋼板螺孔與螺釘具有較好的錨合、抗拉、抗旋轉(zhuǎn)、抗拔出能力，為早期功能鍛煉提供有效的保證[5]。為預(yù)防肘關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后即指導(dǎo)患者開始肘關(guān)節(jié)的主被動伸屈功能鍛煉，且功能鍛煉中，未發(fā)現(xiàn)螺釘松動、骨折端不穩(wěn)定等現(xiàn)象。鎖定鋼板跨越骨折區(qū)域后允許粉碎骨折塊之間適量的微動， 這種微動可以更好地誘導(dǎo)骨痂的形成，在骨折間形成Ⅱ期愈合?；颊咝g(shù)后1～3個月復(fù)查可見骨折端骨痂形成。鈦質(zhì)螺釘具有良好的組織相容性，針道炎癥反應(yīng)輕，分泌物少，在一定程度上減少感染的發(fā)生。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)患者釘?shù)狼鍧嵏稍?，周圍皮膚未見紅腫及分泌物。另外，外置鋼板低輪廓性可藏于衣服內(nèi)，便于自我護理。

綜上所述，借用傳統(tǒng)的內(nèi)固定入路對骨折端有限切開復(fù)位，雖不是理想上的微創(chuàng)，但其固定牢固，對骨折斷端血運干擾小，可減少內(nèi)固定物相關(guān)性感染，可作為浮肘損傷特別是合并嚴重軟組織損傷無法內(nèi)固定治療時的一種替代方案。

參考文獻：

[1]Blumberg TJ，Bremjit P，Bompadre V，et al.Forearm fixation is not necessary in the treatment of pediatric floating elbow [J].J Pediatr Orthop，2018，38（2）：82-87.

[2]王國強，于鐵強，左玉明，等.兒童浮肘損傷的治療[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2015，29（4）：520-522.

[3]馮佐基，徐明雄，宋龍強，等.機械傳動碾軋所致漂浮肘損傷36例治療分析[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（4）：51-52.

[4]張國權(quán)，胡伯紅.浮肘損傷的手術(shù)治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9（8）：796-797.

[5]邱維勝，于留錢，龍傳飛，等.雙切口雙鎖定鋼板治療復(fù)雜型脛骨平臺骨折[J].生物骨科材料與臨床研究，2011，8（6）：35-36.

收稿日期：2020-05-05;修回日期：2020-06-07

編輯/宋偉