謝永果 杜學(xué)柯 陳麗妮

[摘要] 目的 探討不同誘導(dǎo)方式對學(xué)齡前兒童蘇醒期躁動及其家屬手術(shù)等待期間焦慮水平的影響。 方法 選擇2018年7月—2019年3月廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院擬全麻下行包皮環(huán)切術(shù)患兒60例及其家屬60名為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為K組（30例）和S組（30例）。K組進(jìn)入手術(shù)室前肌肉注射氯胺酮進(jìn)行麻醉誘導(dǎo);S組進(jìn)入手術(shù)室后面罩吸入6%七氟醚+氧氣進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。比較兩組患兒改良耶魯術(shù)前焦慮評分量表（m-YPAS）評分，合作度量表（ICC）評分，小兒麻醉蘇醒躁動評分量表（PAED）評分及改良加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表（m-CHEOPS）評分;比較兩組患兒家屬特質(zhì)焦慮量表（T-AI）評分及狀態(tài)焦慮量表（S-AI）評分。結(jié)果 兩組患兒m-YPAS評分、m-CHEOPS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;S組患兒ICC評分、PAED評分低于K組（均P < 0.05）。兩組患兒家屬T-AI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;S組S-AI評分低于K組（P < 0.05）。ICC評分與S-AI評分及PAED評分呈正相關(guān)（r = 0.450、0.439，P = 0.004、0.005）;PAED評與及S-AI評分呈正相關(guān)（r = 0.518，P = 0.001）。 結(jié)論 與肌肉注射氯胺酮比較，吸入七氟醚誘導(dǎo)能有效降低患兒誘導(dǎo)期ICC評分、術(shù)后PAED評分，降低患兒家屬手術(shù)等待期間的焦慮水平。

[關(guān)鍵詞] 小兒麻醉;學(xué)齡前兒童;蘇醒期躁動;家屬焦慮水平

[中圖分類號] R726.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2020）08（a）-0098-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of different anesthesia inductions on the emergence delirium of preschool children and the anxiety level of their parents during operation. Methods From July 2018 to March 2019， 60 cases of children and their families to be circumcised under general anesthesia in the Second Affiliated Hospital of Guangxi Medical University were selected as study subjects. According to random number table method， they were divided into group K （30 cases） and group S （30 cases）. Group K received intramuscular Ketamine for anesthesia induction before entering the operating room. Group S was included in anesthesia induction by inhaling 6% Sevoflurane + oxygen by mask after operating room. The modified Yale preoperative anxiety scale （M-YPAS）， induction compliance checklist （ICC） scale， pediatric anesthesia emergence delirium （PAED） scale and modified children′s hospital of Eastern Ontario pain scale （m-CHEOPS） were compared between two groups. Scores of patients′ parents trait anxiety inventory （T-AI） scale and state anxiety inventory （S-AI） scale between two groups were compared. Results There were no significant differences in children′s m-YPAS score， m-CHEOPS score （P > 0.05）; ICC score and PAED score in group S were lower than those in group K （all P < 0.05）. There was no significant difference in T-AI score of patients′ parents （P > 0.05）; and S-AI score of Group S was lower than that of group K （P < 0.05）. ICC scores were positively correlated with S-AI scores and PAED scores （r = 0.450， 0.439， P = 0.004， 0.005）. PAED scores were positively correlated with S-AI scores （r = 0.518， P = 0.001）. Conclusion Compared with intramuscular Ketamine， induction with Sevoflurane is effective in reducing induction period ICC scores and post-operative PAED scores， as well as reduce anxiety levels in the families during the waiting period for surgery.

[Key words] Pediatric anesthesia; Preschool children; Emergence delirium; Anxiety level of patients′ parents

患兒蘇醒期煩躁的機(jī)制尚未明確，可能與患兒術(shù)前焦慮水平、誘導(dǎo)期配合度、圍術(shù)期用藥、缺氧及二氧化碳蓄積、術(shù)后疼痛等有關(guān)[1-4]。Kain等[4]回顧性研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前焦慮水平、患兒誘導(dǎo)期間合作程度評分與術(shù)后躁動呈正相關(guān)。大部分學(xué)齡前兒童與家屬有不同程度的分離困難，患兒與家屬分離產(chǎn)生的焦慮，并不僅表現(xiàn)在患兒身上，也表現(xiàn)在患兒家屬身上[5]。持續(xù)的焦慮狀態(tài)下，應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，交感神經(jīng)興奮，血壓升高，心率增快，對身心健康不利[6]。如何讓患兒安全舒適的誘導(dǎo)減輕患兒的分離焦慮一直是麻醉醫(yī)生關(guān)注的問題，但是對于患者家屬圍術(shù)期的心理關(guān)注較少。患者家屬的圍術(shù)期焦慮不僅影響患者家屬對診療過程的滿意度，還有可能引起不必要的醫(yī)療糾紛。因此本研究旨在探討不同誘導(dǎo)方式對患兒蘇醒期躁動及其家屬手術(shù)等待期間焦慮水平的影響，尋找降低分離焦慮的麻醉誘導(dǎo)方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)對照研究，選取2018年7月—2019年3月廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院（以下簡稱“我院”）擬全麻下行包皮環(huán)切術(shù)的患兒60例及其家屬60名為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：患兒年齡3～5周歲，ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，術(shù)前各項(xiàng)檢查結(jié)果均在正常范圍內(nèi);②患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肺疾病者;②近期上呼吸道感染者;③語言交流、視聽和智力障礙者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為K組和S組，每組30例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患兒均在家屬的陪同下實(shí)施麻醉誘導(dǎo)。K組患兒入手術(shù)室前肌肉注射氯胺酮（福建古田制藥有限公司，生產(chǎn)批號：1707033）6 mg/kg，S組患兒入手術(shù)室后面罩吸入6%七氟醚（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：18022531）+氧氣，所有患兒意識消失后行外周靜脈穿刺置管，不進(jìn)行氣管插管，丙泊酚（北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，生產(chǎn)批號：1707051）+瑞芬太尼（人福醫(yī)藥集團(tuán)股份有限公司，生產(chǎn)批號：6171221）麻醉維持，麻醉誘導(dǎo)后行骶管單次阻滯（0.25%羅哌卡因0.6 mL/kg）。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前所有患兒采用改良耶魯術(shù)前焦慮評分量表（m-YPAS）[7]進(jìn)行評分，該評分包括精神狀態(tài)、語言、情感表達(dá)能力、覺醒狀態(tài)、對父母的依賴等5方面，共22項(xiàng)。每項(xiàng)對應(yīng)的分值不同，總分為21～100分。評分越高，提示焦慮越明顯。麻醉誘導(dǎo)期所有患兒采用誘導(dǎo)期合作度量表（ICC）[8]進(jìn)行評分，該量表共11項(xiàng)，評定患兒麻醉誘導(dǎo)期合作的程度，患兒依從性良好記0分，患兒在誘導(dǎo)期出現(xiàn)的任何一項(xiàng)負(fù)面行為均記1分，累加得ICC總分，最高分為10分，分值越高表示患兒配合程度越低。術(shù)前1 d訪視時患兒家屬填寫特質(zhì)焦慮量表（T-AI）[9]，共20項(xiàng)，最低20分，最高80分，分?jǐn)?shù)越高表示長期的焦慮水平越高。手術(shù)等待期間陪同患兒麻醉誘導(dǎo)的家屬填寫狀態(tài)焦慮量表（S-AI）[9]，共20項(xiàng)，最低20分，最高80分，分?jǐn)?shù)越高表示即刻狀態(tài)焦慮水平越高?；純郝樽硖K醒期30 min內(nèi)每間隔5 min采用小兒麻醉蘇醒期躁動評分量表（PAED）[10]及改良加拿大東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表（m-CHEOPS）[11]進(jìn)行評分，30 min內(nèi)躁動評分所測得最高值為監(jiān)測有效值，此時疼痛評分為監(jiān)測有效值。PAED量表共5項(xiàng)，各項(xiàng)得分總和即為麻醉蘇醒期躁動的總分，最高20分，得分越高，蘇醒期躁動傾向性越大，患兒越易躁動或躁動的程度越嚴(yán)重，達(dá)到16分即可診斷為蘇醒期躁動。m-CHEOPS評分量表共5項(xiàng)，每項(xiàng)0～2分，最高分為10分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越劇烈。觀察兩組患兒圍術(shù)期不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn);等級資料采用秩和檢驗(yàn);相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒及家屬一般資料比較

2.2兩組患兒m-YPAS評分、ICC評分、m-CHEOPS評分PAED評分比較

兩組患兒m-YPAS評分、m-CHEOPS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;S組患兒ICC評分、PAED評分低于K組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P < 0.05）。

2.3兩組患兒家屬T-AI評分、S-AI評分比較

兩組患兒家屬T-AI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;S組S-AI評分低于K組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.4 兩組患兒圍術(shù)期不良反應(yīng)發(fā)生情況

兩組患兒圍術(shù)期均未發(fā)生嚴(yán)重的麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

2.5 相關(guān)性分析結(jié)果

ICC評分與S-AI評分及PAED評分呈正相關(guān)（r = 0.450、0.439，P = 0.004、0.005）;PAED評分與S-AI評分呈正相關(guān)（r = 0.518，P = 0.001）。

3 討論

患兒全麻蘇醒期躁動發(fā)生率為10%～80%，遠(yuǎn)高于成人[12]。蘇醒期躁動可導(dǎo)致患者氣管導(dǎo)管脫落、墜床、傷口破裂出血等造成不可預(yù)料的危害，因此需要及時對蘇醒期躁動進(jìn)行預(yù)防和處理[13]。本研究結(jié)果顯示，S組患兒ICC評分、PAED評分低于K組（P < 0.05）。而且誘導(dǎo)期ICC評分與患兒術(shù)后PAED評分呈正相關(guān)。提示吸入七氟醚誘導(dǎo)降低患兒蘇醒期躁動，減輕患兒家屬手術(shù)等待期間焦慮水平可能與其降低患兒誘導(dǎo)期ICC評分有關(guān)（P < 0.05），也可能與氯胺酮增加患兒蘇醒期精神運(yùn)動反應(yīng)有關(guān)[14]。分離焦慮是兒童術(shù)前焦慮特有的表現(xiàn)，發(fā)生率高達(dá)60%[15]。Kain等[4]研究顯示，mYPAS評分每增加10分，蘇醒期躁動發(fā)生率將升高10%，因而認(rèn)為術(shù)前焦慮對蘇醒期躁動有預(yù)示作用。王臣等[16]研究發(fā)現(xiàn)患兒及其家屬的術(shù)前焦慮水平可影響患兒誘導(dǎo)期ICC評分。因此，患兒蘇醒期躁動受多因素影響，需綜合分析實(shí)施預(yù)防干預(yù)。

特質(zhì)焦慮指個體對廣泛的威脅性刺激作出焦慮反應(yīng)的一種相對穩(wěn)定的行為傾向;而狀態(tài)焦慮是覺察到危險性刺激而產(chǎn)生的一種短暫的情緒狀態(tài)，個體的緊張、擔(dān)心、不安、困擾及自主神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮[9]。特質(zhì)焦慮反應(yīng)的是長期穩(wěn)定的精神狀態(tài)，狀態(tài)焦慮反應(yīng)的是短暫的情緒狀態(tài)[17]。本研究結(jié)果顯示，兩組患兒家屬T-AI評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）;S組S-AI評分低于K組（P < 0.05），且患兒術(shù)前焦慮水平，誘導(dǎo)期ICC評分與患兒家屬手術(shù)等待期間S-AI評分正相關(guān)，提示患兒家屬手術(shù)等待期間焦慮水平受患兒術(shù)前焦慮水平及誘導(dǎo)期合作程度的影響?；純赫T導(dǎo)期順應(yīng)性低，使其在接受麻醉誘導(dǎo)時恐懼和焦慮水平升高，患兒的家屬因此受影響，這些孩子的家屬在分離時明顯更焦慮，手術(shù)等待期間焦慮水平顯著增加，因此患兒良好的誘導(dǎo)期順應(yīng)性，能顯著降低患兒家屬的手術(shù)等待期間焦慮水平。父母陪同能有效降低患兒的焦慮水平[16-19]，降低患兒誘導(dǎo)期ICC評分[19]，但是患兒在誘導(dǎo)期的表現(xiàn)可影響患兒家屬等待期間的焦慮水平。降低焦慮水平可有效減少應(yīng)激，提高患者滿意度，改善醫(yī)患關(guān)系[20]。

雖然吸入七氟醚誘導(dǎo)能有效降低患兒ICC評分及蘇醒期躁動，但是對于極度恐懼及完全不配合的患兒，在誘導(dǎo)期難以做到良好的順應(yīng)性，對于這樣的患兒需要有更多的耐心、鼓勵需要探索其他途徑進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。

綜上所述，與肌肉注射氯胺酮比較，吸入七氟醚誘導(dǎo)能有效降低患兒蘇醒期躁動，減輕患者家屬手術(shù)等待期間焦慮水平。

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（收稿日期：2020-01-09）