胡濟(jì)源　柳紅芳

[摘要] 本文采用以方證因的方法，通過總結(jié)《傷寒論》及現(xiàn)代醫(yī)家用調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)的代表方——小柴胡湯治療各種病證的效果，探究“少陽(yáng)為樞”的理論內(nèi)涵。得出“少陽(yáng)為樞”的內(nèi)涵在于：少陽(yáng)為氣機(jī)調(diào)暢之樞、津液輸布之樞和相火輸布之樞，并總結(jié)出用調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)法可以治療病理因素為氣、水、火的相關(guān)性疾病。

[關(guān)鍵詞] 小柴胡湯;臨床效驗(yàn);少陽(yáng)為樞;理論內(nèi)涵

[中圖分類號(hào)] R289 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1673-7210（2020）08（c）-0154-03

Discussion on the theoretical connotation of “shaoyang as shu” based on the clinical efficacy of Xiaochaihu Decoction

HU Jiyuan1 ? LIU Hongfang2

1.College of Traditional Chinese Medicine， Anhui University of Chinese Medicine， Anhui Province， Hefei ? 230038， China; 2.Department of Nephrology and Endocrinology， Dongzhimen Hospital， Beijing University of Chinese Medicine， Beijing ? 100700， China

[Abstract] This article adopts the method of prescription syndrome， through summarizing the Treatise on Cold Pathogenic Diseases and the effect of Xiaochaihu Decoction， the representative prescription of regulating chang shaoyang cardinal， by modern doctors， to treat various diseases and syndromes， and explores the theoretical connotation of “shaoyang as shu”. It is concluded that the connotation of “shaoyang as shu” lies in that shaoyang is the pivot of air conditioning， the pivot of body fluid transport and the pivot of phase fire transport. It is concluded that the method of regulating the flow and reducing the sun can be used to treat the diseases related to air， water and fire.

[Key words] Xiaochaihu Decoction; Clinical efficacy; Shaoyang as shu; Theoretical connotation

《內(nèi)經(jīng)》首次提出“少陽(yáng)為樞”，《傷寒論》用調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)的代表方——小柴胡湯來治療各種病證。民間醫(yī)生更有雜癥取少陽(yáng)，“一張柴胡湯、吃遍天下香”的經(jīng)驗(yàn)，由此值得思考：調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)的方劑為何有此廣泛的神效？怎樣理解“少陽(yáng)為樞”的內(nèi)涵才能更好地指導(dǎo)臨床疾病的治療？中醫(yī)理論來自于臨床實(shí)踐的驗(yàn)證，反過來對(duì)實(shí)踐進(jìn)行指導(dǎo)。為此本文采用以方證因的方法，通過總結(jié)《傷寒論》及現(xiàn)代醫(yī)家用調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)的代表方——小柴胡湯治療的各種有效病證，探究“少陽(yáng)為樞”的理論內(nèi)涵，以期更好地指導(dǎo)臨床。

1 “少陽(yáng)為樞”理論淵源及研究

“少陽(yáng)為樞”出自《靈樞·根結(jié)》：“太陽(yáng)為開，陽(yáng)明為闔，少陽(yáng)為樞。”指少陽(yáng)經(jīng)在三陽(yáng)經(jīng)之中，屬半表半里，為出入樞紐。少陽(yáng)包含有足少陽(yáng)膽經(jīng)和手少陽(yáng)三焦經(jīng)兩條經(jīng)脈。手少陽(yáng)三焦經(jīng)體腔支從缺盆進(jìn)入，分布于胸中，聯(lián)系心包、膻中、三焦等。為多氣少血之經(jīng)，亥時(shí)氣血注此。其與足少陽(yáng)膽經(jīng)交接于目外眥。足少陽(yáng)膽經(jīng)聯(lián)系膽、肝、目、耳等臟腑器官，也為多氣少血之經(jīng)，子時(shí)氣血注此。人體臟腑的功能活動(dòng)，少陽(yáng)經(jīng)起著不可替代的作用，因此有“十一臟皆取決于膽也”之說?！吧訇?yáng)為樞”的實(shí)質(zhì)應(yīng)與肝膽之氣的疏泄和三焦氣道的暢達(dá)密切相關(guān)。

目前對(duì)于“少陽(yáng)為樞”理論內(nèi)涵的觀點(diǎn)并不一致。并且研究其理論內(nèi)涵時(shí)多用理論闡釋理論，即從中醫(yī)經(jīng)典文獻(xiàn)進(jìn)行推導(dǎo)得出結(jié)論。例如孫秀娟等[1]從“樞”字的含義及少陽(yáng)與經(jīng)脈、營(yíng)衛(wèi)氣血津液、元?dú)狻⑴K腑等之間的關(guān)系闡述了“少陽(yáng)主樞”的內(nèi)涵;認(rèn)為少陽(yáng)為樞以氣機(jī)之樞為本質(zhì)，繼而對(duì)經(jīng)脈，營(yíng)衛(wèi)氣血、津液、元?dú)?、臟腑的運(yùn)行輸布產(chǎn)生影響。呂順武等[2]從“樞”字解析，運(yùn)用取類比象思維及整體觀念，推出少陽(yáng)為生理之樞、病理之樞、經(jīng)絡(luò)循行之樞。馬丹軍等[3]從少陽(yáng)經(jīng)絡(luò)及絡(luò)屬臟腑的生理、病理方面關(guān)系推理論述少陽(yáng)為樞的內(nèi)容。并且關(guān)于少陽(yáng)為樞的理論內(nèi)涵研究多集中在氣機(jī)之樞方面，從調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)的代表方——小柴胡湯的臨床效用探討其理論內(nèi)涵的研究鮮見報(bào)道。

2 小柴胡湯調(diào)氣機(jī)作用

在《傷寒論》96條明確了小柴胡湯主治的四大證，即“……往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔……”。101條載“傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具”，指出了小柴胡湯的使用指征在于邪犯少陽(yáng)經(jīng)腑。足少陽(yáng)膽之脈循行路線經(jīng)過胸中及兩脅。因此四大證中胸脅脹滿即是少陽(yáng)經(jīng)循行之處氣機(jī)不暢的明證。另外《傷寒論》太陽(yáng)病篇載：“……轉(zhuǎn)入少陽(yáng)者，脅下硬滿……與小柴胡湯?！逼渲小懊{下硬滿”，為少陽(yáng)經(jīng)循行之處兩脅的氣機(jī)不暢治法是給予調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)的代表方——小柴胡湯治療，提示調(diào)暢少陽(yáng)可以舒暢氣機(jī)?，F(xiàn)代臨床實(shí)踐中也證實(shí)小柴胡湯加減可以廣泛調(diào)治以下各種氣機(jī)紊亂相關(guān)之疾病。

2.1 調(diào)表里氣機(jī)出入不暢之病證

人體肌表腠理是滲泄液體，流通和合聚元?dú)獾膱?chǎng)所，有防御外邪侵襲的功能。腠理與三焦相通，三焦中的元?dú)夂徒蛞合蛲饬魅腚砝?，以濡養(yǎng)肌膚，并保持著人體內(nèi)外氣液不斷交流。在正常情況下，衛(wèi)氣充斥于腠理之中，并控制和調(diào)節(jié)腠理的開合。正如《靈樞·本臟》所說：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也。”若腠理閉郁，則毛竅閉塞，肺氣不宣，衛(wèi)氣不得外達(dá)，在表的風(fēng)寒之邪難出，可引發(fā)惡寒發(fā)熱、無汗等癥。譚暢等[4]用小柴胡湯治療外感發(fā)熱35例，總有效率為91.43%，較病毒唑?qū)φ战M有顯著差異。孫磊[5]用小柴胡湯加減治療支原體肺炎，較西藥對(duì)照組臨床咳嗽、咳痰時(shí)間和咳嗽、咳痰程度明顯減輕。分析原因在于小柴胡湯加減通過透解少陽(yáng)半表之邪、調(diào)暢表里氣機(jī)出入從而恢復(fù)人體表里氣機(jī)暢通的生理功能，腠理毛竅正常開合，衛(wèi)氣外達(dá)，在表的風(fēng)寒之邪自然得除，肺臟恢復(fù)正常司呼吸功能，人體寒熱得解[6]。

2.2 調(diào)臟腑氣機(jī)郁滯之病證

氣機(jī)活動(dòng)是各臟腑綜合活動(dòng)的結(jié)果，同時(shí)又是維持臟腑間平衡的重要因素。少陽(yáng)經(jīng)氣機(jī)活動(dòng)異常會(huì)影響肝膽臟腑的功能。因?yàn)樽闵訇?yáng)膽經(jīng)起于瞳子髎穴、止于足竅陰穴。足少陽(yáng)膽經(jīng)與足厥陰肝經(jīng)相表里，因此兩經(jīng)在生理功能上的相互協(xié)調(diào)和配合，在病理上也可相互影響。肝為風(fēng)木之臟，與足少陽(yáng)膽經(jīng)一起，主氣升發(fā)，條達(dá)氣血。若肝膽氣機(jī)郁滯，易郁久化火。臨床研究報(bào)道小柴胡湯可用于治療機(jī)體氣機(jī)郁滯引起的癌癥發(fā)熱[7]。也可用來治療肝脾胃氣機(jī)失調(diào)引起的功能性消化不良患者，治療3周的總有效率為92.11%[8]。以小柴胡湯治療肝氣郁滯的慢性乙型病毒性肝炎、慢性胃炎、膽囊炎，均可有效改善患者疾病臨床癥狀[9-10]。

小柴胡湯之所以用于治療肝、膽、脾胃系統(tǒng)臟腑氣機(jī)郁滯病證的原理是因肝膽互為表里，少陽(yáng)經(jīng)氣不利，則肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，木失條達(dá)，木郁土虛，脾胃氣機(jī)升降失常，運(yùn)化功能失常。小柴胡湯可以疏解少陽(yáng)郁滯之氣機(jī)，少陽(yáng)為機(jī)體氣體樞轉(zhuǎn)的核心環(huán)節(jié)，少陽(yáng)氣機(jī)調(diào)暢，可促使于中焦氣機(jī)調(diào)暢，脾胃升降功能恢復(fù)。

2.3 調(diào)氣機(jī)升降失常之病證

臟以升發(fā)為主，腑為通降為主，少陽(yáng)膽為人體生發(fā)之機(jī)，主人體升發(fā)之氣。如脾主升、胃主降，肝主升，膽主降?！端貑枴ち?jié)藏象論》“凡十一臟取決于膽也”，膽為陽(yáng)木，其象應(yīng)春，陽(yáng)氣漸升，萬(wàn)物開始萌發(fā)生機(jī)，除舊更新。臨床上通過少陽(yáng)膽而調(diào)暢氣機(jī)上下升降從而治療膽汁反流性胃炎[11]、腸易激綜合征[12]，其機(jī)制在于通過少陽(yáng)膽可調(diào)節(jié)中焦氣機(jī)，消除氣機(jī)升降失常，上逆犯胃、運(yùn)化失司引起的病理表現(xiàn)。通過調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)而治療中風(fēng)后眩暈[13]、頑固性頭痛[14]。原因在于恢復(fù)因肝、脾、膽、胃失和而導(dǎo)致肝膽經(jīng)氣不利，疏泄樞轉(zhuǎn)之機(jī)失職的病理情況。

分析小柴胡湯調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)，治療氣機(jī)表里出入失常、臟腑氣機(jī)循行失常、氣機(jī)上下升降失常而引起多種病證的原因在于：少陽(yáng)經(jīng)包括手少陽(yáng)三焦經(jīng)系統(tǒng)和足少陽(yáng)膽經(jīng)系統(tǒng)。與厥陰經(jīng)互為表里?！端貑枴り庩?yáng)離合論》：“厥陰之表，名曰少陽(yáng)?！币蛭挥诎氡?、半里，有轉(zhuǎn)輸內(nèi)外的樞紐作用。膽附于肝，膽腑清利則肝氣條達(dá)。同時(shí)三焦為氣機(jī)升降的通道。正如《難經(jīng)》指出，三焦有“原氣之別焉，主持諸氣”的功能。因此從小柴胡湯調(diào)暢氣機(jī)的效用提示少陽(yáng)為樞的理論內(nèi)涵之一是少陽(yáng)為氣機(jī)調(diào)暢之樞。

3 小柴胡湯調(diào)津液作用

津液是機(jī)體一切正常水液的總稱，包括各臟腑形體官竅的內(nèi)在液體及其正常的分泌物。津液是構(gòu)成人體和維持生命活動(dòng)的基本物質(zhì)之一。津液的代謝與氣機(jī)正常調(diào)暢密切相關(guān)，氣能生津，氣是津液生成的動(dòng)力，津液的生成主要依賴于氣的推動(dòng)和氣化作用。脾胃等臟腑之氣充盛，則化生津液功能增強(qiáng)，人體津液充足而旺盛。氣能行津，即氣是津液在體內(nèi)正常輸布運(yùn)行的動(dòng)力，津液的輸布、排泄等代謝活動(dòng)均離不開氣的推動(dòng)作用和升降出入運(yùn)動(dòng)。氣能攝津即指氣的固攝作用可以防止體內(nèi)津液無故大量流失。氣通過對(duì)津液的有效控制，從而能維持其體內(nèi)津液量的相對(duì)恒定。

正因?yàn)闅馀c津的關(guān)系密切，因此現(xiàn)代醫(yī)家常常通過用小柴胡湯調(diào)節(jié)少陽(yáng)氣機(jī)而調(diào)節(jié)津液失常之疾病。例如有學(xué)者用小柴胡湯加味配合激素治療原發(fā)性腎病綜合征有消除水腫、蛋白尿，改善高脂血癥，提高血漿蛋白作用，總有效率達(dá)92.8%，較單用激素治療組有顯著性差異[15]。其他用小柴胡湯加減治療心源性水腫、肺源性水腫、腎源性水腫也均獲得良好的效果[16]。小柴胡湯加減治療中風(fēng)后眩暈治療總有效率顯著提高，且治療后血漿黏度、血細(xì)胞比容、纖維蛋白原水平均較治療前明顯降低[17]。

分析小柴胡湯調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)可以治療津液代謝失常而引起水液停聚之病證的原因在于：手少陽(yáng)三焦經(jīng)是津液輸布的主要通道，如《素問》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！薄峨y經(jīng)》：“三焦者，水谷之道路，氣之所終始也?！比箍梢耘c肺脾腎等臟腑一起調(diào)節(jié)全身津液代謝，若三焦失去其正常功能，則津液代謝失?？蓪?dǎo)致痰濕內(nèi)生。而小柴胡湯可以調(diào)暢手少陽(yáng)三焦經(jīng)氣，使氣機(jī)有序升降，同時(shí)可以強(qiáng)肝健脾，化痰健胃。因此可以調(diào)暢津液輸布。小胡湯調(diào)津液的效用提示少陽(yáng)為津液輸布之樞。

4 小柴胡湯調(diào)相火作用

和“君火”（心火）相對(duì)而言，肝、膽、腎、三焦均內(nèi)寄相火，而其根源則在命門，相火是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力。也就是說，相火為人體陽(yáng)和之正氣，失其正則為邪。相火妄動(dòng)表現(xiàn)在醫(yī)書多有記載，如《傷寒論》264條言：“少陽(yáng)中風(fēng)，……目赤，胸中滿而煩……”本條所記述的病證是寄于膽的相火內(nèi)郁，熱往上沖，發(fā)生兩耳無所聞，目赤，沖于胸則胸滿，相火妄動(dòng)擾動(dòng)心君之安寧，出現(xiàn)煩。治療選用小柴胡的作用就是調(diào)節(jié)少陽(yáng)相火，使其正常輸布。

現(xiàn)代臨床研究中，應(yīng)用小柴胡湯治療疾病的有效報(bào)道中，不乏因?yàn)橄嗷鹜齽?dòng)引起的疾病。小柴胡湯可以用于治療相火妄動(dòng)引起呼吸系統(tǒng)疾病，如研究表明用小柴胡湯加減治療久病咳嗽55例，病機(jī)屬于氣機(jī)郁遏，相火不得泄越，郁化邪火上逆于肺系，肺氣失宣所致，治愈率占89.1%，總有效率占100.0%[18]。小柴胡湯治療100例咳嗽變異性哮喘患者[19]，研究組給予加味小柴胡湯治療，對(duì)照組常規(guī)西醫(yī)藥治療3個(gè)月，結(jié)果表明，小柴胡湯較西藥對(duì)照組可以明顯改善哮喘癥狀及嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)。小柴胡湯也可以用于治療相火妄動(dòng)擾動(dòng)君火引起失眠病。如胡珂用小柴胡湯治療失眠的經(jīng)驗(yàn)在于小柴胡湯可使相火輸布正常，心火安寧，陰陽(yáng)相交而起到治療失眠的作用[20]。小柴胡湯加減也可以明顯減輕喉源性咳嗽患者臨床癥狀，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，降低患者氣道阻力，提高整體療效[21]。原因在于機(jī)體外感風(fēng)寒、氣郁凝結(jié)，津凝為痰，風(fēng)盛擾喉、同時(shí)相火炎上，遇狹窄之地，易壅滯結(jié)聚，肺竅開合異常而致病。小柴胡湯可以益氣養(yǎng)血祛風(fēng)利咽，使肺竅通利而病愈。

分析小柴胡湯調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)可以治療相火妄動(dòng)之病證的原因在于：少陽(yáng)相火根于命門腎陽(yáng)，到達(dá)機(jī)體內(nèi)外，溫煦臟腑，推動(dòng)臟腑氣化功能。而內(nèi)寄于肝、膽、腎、三焦，并與君火相配以溫養(yǎng)五臟，推動(dòng)人體各項(xiàng)生命活動(dòng)[22]。相火輸布的主要通道是少陽(yáng)三焦經(jīng)。少陽(yáng)三焦痰濕瘀阻會(huì)影響相火不能正常輸布從而郁結(jié)成病理之相火。調(diào)節(jié)少陽(yáng)樞機(jī)就可以起到調(diào)暢三焦郁滯，使相火正常輸布，從而消除病證的作用。因此小柴胡湯調(diào)暢相火輸布的效用提示少陽(yáng)應(yīng)為相火輸布之樞。

綜上所述，從《傷寒論》及現(xiàn)代醫(yī)家用調(diào)暢少陽(yáng)樞機(jī)的代表方——小柴胡湯來治療各種有效病證來看，小柴胡湯正是通過改善人體氣機(jī)紊亂、津液代謝失常，以及相火妄動(dòng)所致的氣、水、火相關(guān)性疾病才獲得的良好療效，因此表明《內(nèi)經(jīng)》“少陽(yáng)為樞”的理論內(nèi)涵在于少陽(yáng)為氣機(jī)調(diào)暢之樞、津液輸布之樞及相火輸布之樞。

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（收稿日期：2019-10-17）

[基金項(xiàng)目] 國(guó)家中醫(yī)藥管理局國(guó)家中醫(yī)臨床研究基地業(yè)務(wù)建設(shè)科研專項(xiàng)課題（JDZX2015305）。

[通訊作者] 柳紅芳（1968.12-），女，博士后，北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院首席專家，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師;研究方向：內(nèi)分泌疾病及慢性腎臟病。