劉根鳳 黃友芳 劉軼 劉瓊 鐘恩慧

[摘要]目的 探究腰硬聯(lián)合旁路穿刺法在剖宮產(chǎn)麻醉中預(yù)防腰背痛的應(yīng)用效果。方法 選取2018年4月～2019年9月入院治療的剖宮產(chǎn)患者500例作為研究對(duì)象，采取拋硬幣法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各250例。觀察組采用旁路穿刺法，對(duì)照組采用正中穿刺法，兩組均行腰硬聯(lián)合麻醉。比較兩組患者麻醉效果、麻醉相關(guān)指標(biāo)及不良反應(yīng)、腰痛情況。結(jié)果 觀察組患者麻醉總舒適度高于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組麻醉起效時(shí)間、麻醉手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，用藥劑量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組術(shù)后3周腰痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在剖宮產(chǎn)麻醉中應(yīng)用腰硬聯(lián)合旁路穿刺法的臨床麻醉效果顯著，能有效降低患者腰背痛發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率，滿足患者麻醉需求，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腰硬聯(lián)合麻醉;旁路穿刺法;剖宮產(chǎn)麻醉;腰背痛預(yù)防;應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R614.2+7? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-4721（2020）8（a）-0144-03

Application effect of combined lumbar stiffness and bypass puncture in the prevention of low back pain during cesarean section anesthesia

LIU Gen-feng? ?HUANG You-fang? ?LIU Yi? ?LIU Qiong? ?ZHONG En-hui

Department of Anesthesiology， Xingguo People′s Hospital， Jiangxi Province， Xingguo? ?342400， China

[Abstract] Objective To explore the application effect combined lumbar stiffness and bypass puncture in the prevention of low back pain during cesarean section anesthesia. Methods A total of 500 patients with cesarean section who were admitted to the hospital from April 2018 to September 2019 were selected as the research objects. The coin toss method was used randomly to divided patients into observation group and control group， with 250 cases in each group. The observation group used bypass puncture， and the control group used median puncture. Both groups underwent combined lumbar and hard anesthesia. The anesthesia effect， anesthesia related indexes， adverse reactions and low back pain were compared between the two groups. Results The total anesthesia comfort of the observation group was higher than that in the control group， and the total incidence of adverse reactions was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The onset of anesthesia effect time and anesthesia operation time in the observation group were shorter than those in the control group， and the dosage was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; the incidence of low back pain at 3 weeks after operation in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of lumbar stiffness combined with bypass puncture in the anesthesia of cesarean section is effective in the clinical anesthesia， effectively reducing the incidence of low back pain and the incidence of adverse reactions in patients， meeting the anesthesia needs of patients， and worthy of popularization and application.

[Key words] Combined anesthesia of lumbar and hard; Bypass puncture; Anesthesia of cesarean section; Prevention of low back pain; Application value

剖宮產(chǎn)是醫(yī)院產(chǎn)科領(lǐng)域重要的組成部分，且隨著我國(guó)生活水平的改變，臨床剖宮產(chǎn)患者逐年上升，而剖宮產(chǎn)學(xué)結(jié)合麻醉、輸血、輸液、病程水電平衡及手術(shù)治療、縫合等措施的聯(lián)合操作，是挽救胎兒及產(chǎn)婦生命的重要措施，而有效的麻醉是進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)的關(guān)鍵[1]?；颊呓?jīng)麻醉后，需具備肌松效果和麻醉鎮(zhèn)痛效果較好，且麻醉起效時(shí)間較短等特點(diǎn)，臨床常規(guī)麻醉方式已無(wú)法滿足患者的麻醉需求，繼而無(wú)法達(dá)到有效的麻醉效果。有研究表明，運(yùn)用旁路穿刺法可顯著改善患者的麻醉效果，減輕患者腰痛情況，提高療效，顯著改善患者預(yù)后，為臨床提供了有效、安全的麻醉措施[2]。本研究選取我院入院治療的剖宮產(chǎn)患者500例，探討腰硬聯(lián)合麻醉旁路穿刺法與正中穿刺法的差異，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2018年4月～2019年9月我院入院治療的500例剖宮產(chǎn)患者作為研究對(duì)象，采取拋硬幣法隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，每組各250例。觀察組中，年齡22～40歲，平均（26.35±2.65）歲;孕齡38～40周，平均（39.03±6.23）周;體重52～71 kg，平均（66.35±6.35）kg;平均禁食時(shí)間（6.35±1.06）h。對(duì)照組中，年齡24～38歲，平均（25.26±3.41）歲;孕齡37～41周，平均（39.65±2.61）周;體重55～76 kg，平均（64.32±5.33）kg;平均禁食時(shí)間（6.43±2.06）h。兩組患者年齡、孕齡及體重等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均采取剖宮產(chǎn)治療;②兩組患者均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)治療相關(guān)藥物過(guò)敏者;②患有嚴(yán)重惡性腫瘤者;③臨床資料缺損者;④患有精神病史，或智力有障礙，不遵醫(yī)囑者;⑤患有嚴(yán)重免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2方法

兩組患者均續(xù)腰硬聯(lián)合麻醉，保持患者側(cè)臥位，常規(guī)消毒，于患者L3～L4椎間隙穿刺，使用1%的利多卡因（濟(jì)川藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20059049）行麻醉手術(shù)。完善術(shù)前檢查，無(wú)明顯硬膜外麻醉禁忌證，患者入手術(shù)室后，行心電監(jiān)測(cè)，建立靜脈通路，鼻導(dǎo)管吸氧，準(zhǔn)備麻醉相關(guān)搶救設(shè)備和藥物，選擇腰2～3間隙為硬膜外麻醉穿刺點(diǎn)。

對(duì)照組采用正中穿刺法，穿刺針與患者背部保持垂直，緩慢刺入，經(jīng)皮膚→淺筋膜→深筋膜→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外隙→硬脊膜→硬膜下隙→蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下隙，注入0.5%布比卡因（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31022839）1.5 ml，并保留硬膜外導(dǎo)管，回抽無(wú)血后固定。

觀察組采用旁路穿刺法，于患者硬膜外穿刺針L3～L4中點(diǎn)旁1.5 cm處，與皮膚呈75°角，對(duì)準(zhǔn)棘突間隙進(jìn)針，經(jīng)皮膚→淺筋膜→深筋膜→背闊肌腱膜→豎脊肌→椎板間隙→黃韌帶→硬膜外隙→硬脊膜→硬膜下隙→蛛網(wǎng)膜→蛛網(wǎng)膜下隙，注入0.5%布比卡因1.5 ml，并留管固定。

1.3觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①比較兩組患者麻醉舒適度與不良反應(yīng)發(fā)生情況。采用舒適度調(diào)查表，詢問(wèn)患者對(duì)手術(shù)實(shí)施的舒適度，包含手術(shù)疼痛感、體位舒適度及刺針滿意度，患者依據(jù)自身舒適度評(píng)價(jià)此次手術(shù)，滿分為100分，評(píng)分依據(jù)分為：非常舒適（80～100分）、一般舒適（60～79分）、不舒適（0～59）分，總舒適度=（非常舒適+一般舒適）例數(shù)/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)：記錄兩組患者的心動(dòng)過(guò)緩、惡心嘔吐、低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生情況，不良反應(yīng)總發(fā)生率=（心動(dòng)過(guò)緩+惡心嘔吐+低血壓）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②記錄兩組患者麻醉起效時(shí)間、用藥劑量及麻醉手術(shù)時(shí)間，并進(jìn)行比較。③記錄兩組術(shù)后2、7 d及3周兩組患者的腰背痛情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組麻醉總舒適度及不良反應(yīng)總發(fā)生率的比較

觀察組麻醉總舒適度高于對(duì)照組，不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組麻醉相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組麻醉起效時(shí)間、麻醉手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，麻醉用藥劑量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組術(shù)后不同時(shí)間腰背痛情況的比較

觀察組術(shù)后7 d及3周的腰痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3），且術(shù)后3周觀察組患者的腰痛均痊愈，同時(shí)針對(duì)對(duì)照組術(shù)后3周仍存在腰痛的10例患者，給予穿刺處使用2% 3 ml利多卡因+7.5 mg醋酸曲安奈德（上海通用藥液股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H31021912）封閉治療，1周/次，至痊愈停止。

3討論

剖宮產(chǎn)是臨床產(chǎn)科常用分娩措施，且隨著我國(guó)醫(yī)療水平的不斷發(fā)展，其技術(shù)不斷進(jìn)步，越來(lái)越多的女性開(kāi)始選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩[3-4]。但剖宮產(chǎn)需進(jìn)行麻醉，其效果是影響胎兒娩出的關(guān)鍵，直接關(guān)系著胎兒與母體的生命安全，故采取有效的麻醉措施，是保障胎兒及母體安全的重要因素[5-7]。而臨床麻醉常采用正中穿刺法，雖具有操作簡(jiǎn)單、對(duì)患者身體循環(huán)干擾較小的優(yōu)勢(shì)，但仍存在一定的局限性，如嚴(yán)重的棘突傾斜并骨質(zhì)增生而隆起的畸形，因棘突呈現(xiàn)疊瓦狀，間隙狹窄，施行穿刺較為困難，往往需要多次進(jìn)針（或更換穿刺點(diǎn)）才能成功，進(jìn)而加重對(duì)患者的損傷范圍，提高患者術(shù)后腰背痛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8-9]。同時(shí)該方法穿刺定位范圍較廣，易受患者體型影響，很難判斷針桿與黃韌帶正中線形成的夾角，使其存在差異，一旦針桿迷離正中線，很難鑒定針尖在硬膜外腔的位置，甚至穿破硬膜，損傷血管及神經(jīng)根[10-11]。而經(jīng)改良后的旁路穿刺法不受棘突生理傾斜限制，只需與棘突平行即可，故具有操作簡(jiǎn)單、易于掌握，大部分病患可一次穿刺成功，且不需要經(jīng)過(guò)棘突上、棘突間韌帶，有效避免損傷患者黃韌帶及棘突骨膜等，從而降低患者術(shù)后腰背痛發(fā)生率[11-12]。而且硬膜外腔內(nèi)含有豐富的筋脈叢、神經(jīng)根，在推板內(nèi)面與黃韌帶內(nèi)面有細(xì)小的筋脈跨越，采用改良后的旁路穿刺，可有效降低血管、神經(jīng)根的損傷，且針尖可抵達(dá)椎板下緣下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)，從而滑進(jìn)硬膜外腔，有效避免針尖刺破胸膜，提高臨床操作安全性[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組麻醉總舒適度為88.00%，高于對(duì)照組的77.60%，且觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率為9.20%，低于對(duì)照組的18.40%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。提示采用旁路穿刺法可有效改善患者的麻醉效果，降低臨床不良反應(yīng)發(fā)生率，顯著改善患者預(yù)后，提高患者手術(shù)舒適度，易被患者廣泛接受。本研究結(jié)果還顯示，觀察組麻醉起效時(shí)間及麻醉手術(shù)時(shí)間均短于對(duì)照組，麻醉用藥劑量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者術(shù)后7 d及3周的腰痛發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），且術(shù)后3周觀察組患者的腰痛均痊愈。提示旁路穿刺法臨床應(yīng)用效果顯著，可有效發(fā)揮麻醉藥效，減少麻醉用藥劑量，降低患者腰痛發(fā)生率，顯著改善預(yù)后，有效縮短麻醉手術(shù)時(shí)間，提高胎兒與母體安全性[15-16]。

綜上所述，對(duì)剖宮產(chǎn)患者進(jìn)行硬膜聯(lián)合麻醉采用旁路穿刺法，可提高患者手術(shù)舒適度，提升臨床麻醉效果，減少患者因多次穿刺帶來(lái)的損失，從而降低腰背痛的發(fā)生率及不良反應(yīng)發(fā)生率，滿足患者麻醉需求，促進(jìn)患者及早出院，值得臨床廣泛推廣。

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（收稿日期：2020-02-11）