陸曉晨，耿海華，吳曉暉，盛紅專*

(南通大學(xué)附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，南通 226001)

急性ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevated myocardial infarction,STEMI)是指因冠狀動(dòng)脈急性完全閉塞所導(dǎo)致的心肌急性缺血性壞死引起的一系列臨床癥候群，占急診患者的5%～30%，是最常見(jiàn)的致死性急性胸痛性疾病[1]，嚴(yán)重危及患者的生存率。治療效果和預(yù)后除了與病情危險(xiǎn)度相關(guān)，與血管開(kāi)通時(shí)間窗具有完全時(shí)間依賴性，及早開(kāi)通血管，是降低患者主要不良心血管事件(major adverse cardiac events,MACE)的關(guān)鍵所在。將首次醫(yī)療接觸至球囊擴(kuò)張(first medical contact to balloon,FMC2B)時(shí)間控制在90 min內(nèi)是評(píng)價(jià)STEMI救治情況及急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)質(zhì)量的重要標(biāo)準(zhǔn)和量化指標(biāo)[2]。

胸痛中心的診療范圍是以胸痛為表現(xiàn)的危急重癥患者，旨在為該類患者提供高效快速的綠色診療通道[3-4]。但胸痛中心的試運(yùn)行階段仍有諸多問(wèn)題，如就診延誤、診治不規(guī)范、聯(lián)合診治和轉(zhuǎn)院制度不完善等，南通大學(xué)附屬醫(yī)院在流程完善階段持續(xù)改進(jìn)，不斷優(yōu)化流程，不斷強(qiáng)化與基層醫(yī)院的合作。本研究采用回顧性研究方法，將我院標(biāo)準(zhǔn)化流程建設(shè)前后期改進(jìn)成果進(jìn)行分析討論，探索持續(xù)性改進(jìn)對(duì)STEMI患者的診療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選2016年6月—2018年6月南通大學(xué)附屬醫(yī)院急診接受PCI的急性STEMI患者220例，STEMI診斷符合2016年《STEMI診斷和治療指南》[5]。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床胸痛或胸悶癥狀持續(xù)≥30 min；(2)心電圖(electrocardiograph,ECG)至少有兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高≥0.1 mV；(3)發(fā)病至就診時(shí)間＜12 h，符合急診PCI指征[5-7]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或已使用呼吸機(jī)及心肺復(fù)蘇者；(2)PCI未成功開(kāi)通血管的患者。將胸痛中心標(biāo)準(zhǔn)化流程建設(shè)前期即試運(yùn)行階段(2016年6月—2017年5月)收治的STEMI患者設(shè)為對(duì)照組(n=110)，標(biāo)準(zhǔn)化流程建設(shè)后期即流程完善階段(2017年6月—2018年6月)收治的STEMI患者作為觀察組(n=110)。兩組患者性別、年齡、冠心病危險(xiǎn)因素比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況的比較(n,%,)

表1 兩組患者一般情況的比較(n,%,)

1.2 治療方法 所有急性胸痛患者常規(guī)診療流程：由首診醫(yī)師完成接診，檢測(cè)患者ECG及心肌標(biāo)志物指標(biāo)，同時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師急診會(huì)診，確診后即刻給予阿司匹林300 mg+氯吡格雷600 mg或替格瑞洛180 mg術(shù)前負(fù)荷，同時(shí)迅速啟動(dòng)導(dǎo)管室，給予肝素100 IU/kg，由有冠脈介入資格的經(jīng)驗(yàn)豐富的兩位術(shù)者完成PCI手術(shù)。

胸痛中心持續(xù)改進(jìn)方法：(1)進(jìn)一步完善胸痛中心委員會(huì)的組織機(jī)構(gòu)成員，制定相關(guān)的流程和管理制度。(2)加強(qiáng)基層醫(yī)院、120急救人員對(duì)STEMI的診療流程的掌握，更好地做好無(wú)縫連接，爭(zhēng)分奪秒開(kāi)通血運(yùn)重建治療。(3)開(kāi)通急診綠色通道，增加繞行急診比例。(4)建立胸痛中心成員聯(lián)絡(luò)群。通過(guò)胸痛中心聯(lián)絡(luò)群上傳120或基層醫(yī)院接診，或本院門(急)診確診的STEMI患者的相關(guān)信息、心肌標(biāo)志物生化指標(biāo)和ECG資料，并與心內(nèi)科醫(yī)師聯(lián)系做好患者就診準(zhǔn)備，如患方溝通后同意急診PCI治療，即刻聯(lián)系當(dāng)班介入醫(yī)師在微信平臺(tái)確認(rèn)，啟動(dòng)導(dǎo)管室，做好術(shù)前準(zhǔn)備。本院急診或門診患者即刻送至導(dǎo)管室，轉(zhuǎn)院或120接診患者可開(kāi)通綠色通道，繞行急診直接送至導(dǎo)管室行急診PCI。(5)加強(qiáng)對(duì)社區(qū)居民的健康教育，提高對(duì)STEMI的急救診療意識(shí)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)救治指標(biāo)：院前ECG傳輸率、急診逗留時(shí)間、急診繞行率、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸(symptom to first medical contact,S-to-FMC)時(shí)間、FMC2B時(shí)間、FMC2B時(shí)間≥120 min患者的溶栓率。(2)住院期間臨床事件指標(biāo)：住院時(shí)間、院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率、院內(nèi)死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分位間距)表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組較對(duì)照組的院前ECG傳輸率增加、急診逗留時(shí)間縮短、急診繞行率增加，F(xiàn)MC2B時(shí)間縮短(P＜0.001)，但S-to-FMC和FMC2B時(shí)間≥120 min患者的溶栓率兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率低于對(duì)照組(P＜0.001)，兩組住院時(shí)間、院內(nèi)死亡率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)及住院期間臨床事件指標(biāo)比較(n,%,)

表2 兩組患者觀察指標(biāo)及住院期間臨床事件指標(biāo)比較(n,%,)

3 討論

STEMI救治的關(guān)鍵是盡早開(kāi)通犯罪血管，越早冠脈再灌注對(duì)心臟的結(jié)構(gòu)重構(gòu)和功能的影響越小，患者預(yù)后更好，死亡率更低[8]。胸痛中心的成立就是為了整合院前和院內(nèi)醫(yī)療體系，聯(lián)合多個(gè)部門和科室，在盡可能簡(jiǎn)化和優(yōu)化的前提下規(guī)范化實(shí)施胸痛的診療流程，及早確診，減少漏診、誤診，縮短再灌注前的時(shí)間，提高救治成功率和預(yù)后[9-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的院前ECG傳輸率、急診繞行率增加，急診逗留時(shí)間、FMC2B時(shí)間縮短，表明了經(jīng)過(guò)胸痛中心的持續(xù)改進(jìn)能顯著縮短院內(nèi)PCI救治時(shí)間，而這與院前聯(lián)系及時(shí)，院前ECG傳輸比例增加，急診的繞行比例提高，急診逗留時(shí)間減少有密切關(guān)系。

本院胸痛中心在持續(xù)改進(jìn)中采取了建立胸痛中心微信聯(lián)絡(luò)群的措施，將各級(jí)基層醫(yī)院及120急救系統(tǒng)通過(guò)微信群與本院急診醫(yī)師和胸痛中心急診介入備班醫(yī)師聯(lián)絡(luò)，在微信群中上傳患者基本病情及相關(guān)檢查結(jié)果，及早確定治療方案，減少了急診逗留時(shí)間，增加了急診繞行比例。在持續(xù)改進(jìn)后我院胸痛中心急救系統(tǒng)更加完善，微信網(wǎng)絡(luò)覆蓋率更廣，對(duì)首次醫(yī)療接觸后醫(yī)療處理能力上進(jìn)行了更規(guī)范的培訓(xùn)，提高了轉(zhuǎn)運(yùn)效率并減少了急診手術(shù)的啟動(dòng)時(shí)間，減少了治療的延遲。

觀察組的院內(nèi)心力衰竭率明顯較對(duì)照組減少，這與FMC2B時(shí)間縮短相關(guān)。及早的心肌再灌注可減少心肌的持續(xù)性損害，控制心力衰竭的發(fā)生率，是縮短缺血時(shí)間救治的關(guān)鍵，而FMC2B時(shí)間是再灌注的直接反映，F(xiàn)MC2B時(shí)間明顯縮短是影響院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率的重要因素。

兩組院內(nèi)死亡率、住院時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能和總?cè)毖獣r(shí)間有關(guān)?？?cè)毖獣r(shí)間由S-to-FMC和FMC2B時(shí)間兩部分組成，本研究發(fā)現(xiàn)兩組FMC2B時(shí)間相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而S-to-FMC時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明S-to-FMC時(shí)間對(duì)總?cè)毖獣r(shí)間影響較大，是胸痛中心持續(xù)改進(jìn)的下一目標(biāo)，是改善預(yù)后的重要影響因素。S-to-FMC時(shí)間受居民對(duì)疾病的自我意識(shí)和認(rèn)知、教育程度及是否接受胸痛的相關(guān)教育影響，因此胸痛中心將增加義診和社區(qū)服務(wù)，增加各種媒體的宣傳，強(qiáng)化胸痛知識(shí)的宣教，提高人群對(duì)急性胸痛的認(rèn)知和急救意識(shí)，以期縮短S-to-FMC時(shí)間，更早干預(yù)患者疾病發(fā)展，改善心臟重構(gòu)，提高患者生存率[11]。

在FMC2B時(shí)間≥120 min患者的溶栓率方面，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明胸痛中心的成立未明顯提高該類患者的溶栓比例。我國(guó)70%的胸痛患者首診于基層醫(yī)院，因此基層醫(yī)院的決策對(duì)于STEMI的救治至關(guān)重要。對(duì)于不能開(kāi)展急診介入的基層醫(yī)院，如轉(zhuǎn)運(yùn)至可開(kāi)展介入醫(yī)院的FMC2B時(shí)間≥120 min，首選溶栓治療后再轉(zhuǎn)運(yùn)；如FMC2B時(shí)間＜120 min，則可選擇轉(zhuǎn)運(yùn)后行急診介入治療。因此在首次醫(yī)療接觸后盡早的評(píng)估FMC2B時(shí)間，選擇最佳的治療方案是基層醫(yī)院診療胸痛患者的關(guān)鍵。在我院胸痛中心成立后，F(xiàn)MC2B時(shí)間＞120 min的溶栓患者數(shù)量未見(jiàn)明顯增加，心肌的總?cè)毖獣r(shí)間未得到明顯減少，說(shuō)明不僅要對(duì)進(jìn)行更廣泛的宣傳和教育，提高認(rèn)知，對(duì)本院流程進(jìn)一步優(yōu)化，縮短各環(huán)節(jié)時(shí)間，還應(yīng)該注重提高基層醫(yī)院對(duì)胸痛患者評(píng)估的意識(shí)，F(xiàn)MC2B時(shí)間≥120 min的胸痛患者提倡先溶栓后轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI的治療策略。

綜上所述，本中心的持續(xù)改進(jìn)有效的縮短了FMC2B時(shí)間，院內(nèi)心力衰竭發(fā)生率下降，但溶栓率無(wú)明顯提高，S-to-FMC時(shí)間及院內(nèi)死亡率未明顯減少。強(qiáng)化對(duì)基層醫(yī)院的胸痛診療的培訓(xùn)，根據(jù)轉(zhuǎn)診時(shí)間正確選擇轉(zhuǎn)診策略及加強(qiáng)對(duì)于社區(qū)人群胸痛知識(shí)的宣教及義診，提高人群對(duì)急性胸痛的就診意識(shí)，是本中心以后的改進(jìn)方向。

本研究選取本中心的急性STEMI患者，是單中心研究，樣本數(shù)量較少，可能對(duì)試驗(yàn)結(jié)果略有偏倚，且未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，期待更大樣本更長(zhǎng)期的隨訪，并對(duì)預(yù)后進(jìn)一步評(píng)估。