韋丹丹 黃英凡 江錦芳 陳振蘭 盧杏新

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院泌尿外科，南寧市 530021，電子郵箱：1577371333@qq.com)

疼痛是中晚期癌癥患者最為常見的一種癥狀，持久而劇烈的疼痛不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)還嚴(yán)重影響患者的心理，導(dǎo)致患者出現(xiàn)失眠、焦慮、坐立不安、憂郁、悲觀等負(fù)性情緒，嚴(yán)重者還可能出現(xiàn)自殘、輕生等不良后果[1]。前列腺癌是指發(fā)生在前列腺的上皮性惡性腫瘤[2]，早期無明顯癥狀，不易被發(fā)現(xiàn)，約2/3的患者在確診時(shí)病情已發(fā)展至中晚期，且伴有不同程度的疼痛而嚴(yán)重影響其生存質(zhì)量[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，生存質(zhì)量已經(jīng)逐漸成為評估中晚期腫瘤患者治療效果的指標(biāo)[4]。而疼痛作為影響患者生存質(zhì)量的重要因素，如何減輕疼痛，降低對止痛藥的依賴性，并教會患者應(yīng)對疼痛，顯得尤為重要。為了探討中晚期前列腺癌患者的疼痛等級與應(yīng)對方式的關(guān)系，尋求緩解患者疼痛的策略，本研究建立中晚期前列腺癌患者疼痛等級與應(yīng)對方式關(guān)系的結(jié)果方程模型，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將2016年1月至2018年10月在我院治療的120例中晚期前列腺癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)直腸B超引導(dǎo)下行前列腺系統(tǒng)穿刺活檢確診為T3、T4期的前列腺癌患者，其中T3期是指前列腺癌突破包膜，侵犯到精囊腺等周圍組織，T4期是指前列腺癌已發(fā)生盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]；能堅(jiān)持配合治療及護(hù)理方案。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤終末期功能狀態(tài)評分<60分的患者；合并心、腦、肝、腎重要臟器嚴(yán)重功能障礙以及造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病的患者；其他原發(fā)性惡性腫瘤的患者；合并認(rèn)知障礙或者精神疾病的患者。所有患者及家屬對本研究均知情同意并簽署知情同意書。120例患者均為男性，其中病程<3年12例(10.0%)，3～5年62例(51.7%)，>5年46例(38.3%)；T3期82例(68.3%)，T4期38例(31.7%)；46～69歲78例(65.0%)，>69歲42例(35.0%)；教育程度：小學(xué)22例(18.3%)，初中或中專32例(26.7%)，高中或大專38例(31.7%)，大學(xué)本科以上28例(23.3%)；婚姻狀況：已婚96例(80.0%)，其他24例(20.0%)；人均收入：<2 000元38例(31.7%)，2 000～3 999元68例(56.7%)，≥4 000元14例(11.7%)；醫(yī)療費(fèi)支付情況：公費(fèi)30例(25.0%)，醫(yī)保86例(71.7%)，自費(fèi)4例(3.3%)；治療方式(經(jīng)治患者)：放/化療88例(73.3%)，姑息性治療8例(6.7%)，混合式治療24例(20.0%)；輕度疼痛91例(75.8%)，中度疼痛13例(10.8%)，重度疼痛為16例(13.3%)。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料：收集患者性別、年齡、疾病類型、受教育程度、婚姻狀況、治療方式等基本資料。

1.2.2 建立研究團(tuán)隊(duì)： 建立由護(hù)理部、泌尿科、內(nèi)分泌科共15名護(hù)士組成的研究團(tuán)隊(duì)，其中副高以上職稱有3名，中級職稱有7名，初級職稱有5名。護(hù)理部統(tǒng)籌安排工作，泌尿科成員負(fù)責(zé)查閱資料選擇調(diào)查表，內(nèi)分泌科成員收集和處理資料。所有成員均接受相關(guān)培訓(xùn)并經(jīng)考核合格后參與研究。

1.2.3 調(diào)查工具：(1)癌癥疼痛情況調(diào)查表。采用癌癥疼痛情況調(diào)查表評估患者的疼痛情況[內(nèi)容包括疼痛等級(輕、中、重)]。該表由原衛(wèi)生部癌癥疼痛現(xiàn)狀調(diào)查組[6]制定，由患者和調(diào)查人員分別填寫。其中由患者填寫的內(nèi)容包括癌痛的水平、部位、性質(zhì)，止痛藥物使用的情況，以及疼痛對日常生活影響等；由調(diào)查人員填寫的內(nèi)容包括腫瘤部位、分期、止痛治療方式及行為等。(2)應(yīng)對方式問卷。采用應(yīng)對方式問卷修正版調(diào)查患者的疼痛應(yīng)對方式[7]。該問卷是由Riley和Robinson共同研發(fā)，共6個(gè)維度，包括分散注意力、厄運(yùn)感、忽視疼痛、逃避疼痛、勇敢面對以及祈禱。共27個(gè)條目，每個(gè)條目評分分為6分、5分、4分、3分、2分、1分、0分。其中分散注意力、忽視疼痛、勇敢面對分?jǐn)?shù)越高，代表應(yīng)對方式越積極，反之越消極；厄運(yùn)感、逃避疼痛、祈禱分?jǐn)?shù)越高，代表應(yīng)對方式越消極，反之越積極。本研究將應(yīng)對方式主要分為消極應(yīng)對和積極應(yīng)對兩大維度，其中消極應(yīng)對包括厄運(yùn)感、逃避疼痛、祈禱，積極應(yīng)對包括分散注意力、忽視疼痛和勇敢面對。應(yīng)對方式問卷各維度的Cronbach ɑ系數(shù)分別為 0.895、0.941、0.853、0.882、0.788、0.927。所有量表均由課題組成員向患者解釋調(diào)查目的并征得其同意后，以統(tǒng)一指導(dǎo)語解釋問卷的填寫方法與注意事項(xiàng)，請患者自行填寫。對不能自行填寫問卷的患者，由課題組成員協(xié)助其完成。所有患者均治療后進(jìn)行問卷調(diào)查，本研究共發(fā)放問卷120份，收回120份，問卷有效率為100%。

1.2.4 模型的假定：根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建方法、基本框架以及既往的文獻(xiàn)研究，對疼痛等級及應(yīng)對關(guān)系做出理論假設(shè)：(1)消極應(yīng)對方式對疼痛等級產(chǎn)生正向效應(yīng)。(2)消極應(yīng)對方式通過積極應(yīng)對方式對疼痛等級產(chǎn)生間接正向效應(yīng)且效應(yīng)值減小。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)[M(P25，P75)]表示；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示；疼痛等級與應(yīng)對方式的關(guān)系采用Spearman分析；用Amos 20.0軟件進(jìn)行建模分析及評價(jià)。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 中晚期前列腺癌患者應(yīng)對方式的得分情況 6種應(yīng)對方式中，分散注意力得分為[2(1，3)]分、厄運(yùn)感得分為[1(0，2)]分、忽視疼痛得分為[2(1，3)]分、逃避疼痛得分為[3(1，5)]分、勇敢面對得分為[2(1，3)]分、祈禱得分為[3(1，5)]分。

2.2 疼痛等級與應(yīng)對方式的相關(guān)性分析 疼痛等級與分散注意力、忽視疼痛、勇敢面對維度呈負(fù)相關(guān)，與厄運(yùn)感、逃避疼痛、祈禱呈正相關(guān)(均P<0.05)。見表1。

表1 疼痛等級與應(yīng)對方式的相關(guān)性

2.3 結(jié)構(gòu)方程模型及變量路徑分析 本研究根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建方法、基本框架，構(gòu)建前列腺癌患者疼痛等級與應(yīng)對方式關(guān)系的結(jié)構(gòu)方程模型，以e1～e8作為測量誤差的標(biāo)志建立假設(shè)結(jié)構(gòu)方程模型。以消極應(yīng)對作為外生變量，以積極應(yīng)對作為中介變量，疼痛等級為因變量，運(yùn)用最大似然法進(jìn)行參數(shù)估計(jì)，從而得出結(jié)構(gòu)方程模型，模型擬合程度較好(擬合程度參考指標(biāo)：CMIN和RMSEA越小，擬合程度越好；NFI、RFI、IFI、TLI、CFI這些指標(biāo)越接近1，擬合程度越好，反之越差)，模型各項(xiàng)擬合指標(biāo)為：df=12，CMIN=12.592，CMIN/df=1.049，NFI=0.980，RFI=0.965，IFI=0.999，TLI=0.998，CFI=0.999，RMSEA=0.020。結(jié)果顯示，消極應(yīng)對對疼痛等級有直接正效應(yīng)(β=2.304，P<0.05)。此外，消極應(yīng)對還可通過積極應(yīng)對對疼痛等級有間接正效應(yīng)[β=(-0.89)×(-0.026)=0.023，P<0.05]。自變量對因變量的效應(yīng)見表2，相關(guān)路徑圖見圖1。

表2 自變量對因變量的效應(yīng)分解

圖1 疼痛等級與應(yīng)對方式的關(guān)系路徑圖

3 討 論

近年來，我國前列腺癌的發(fā)病率呈上升趨勢[8]。前列腺癌初期無明顯癥狀，隨著腫瘤增大可以出現(xiàn)恥骨后疼痛以及排尿困難等不適，嚴(yán)重者可引起骨痛或病理性骨折、截癱[9]。持久而劇烈的疼痛不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，同時(shí)還對患者的心理造成嚴(yán)重的影響，中晚期患者疼痛更加明顯。目前臨床上主要采用藥物止痛，而長期藥物止痛容易產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致止痛效果不理想[10]。有研究表明，應(yīng)對方式可影響患者對疼痛的感知[11-12]。

3.1 消極應(yīng)對方式對疼痛等級具有直接正效應(yīng) 消極應(yīng)對方式包括厄運(yùn)感、逃避疼痛和祈禱三方面。有研究表明，癌癥患者罹患癌癥以及遭受癌癥所帶來的疼痛，可出現(xiàn)焦慮、屈服感、逃避等消極負(fù)面的情緒，而這些消極情緒及不適感嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[13-16]。本研究結(jié)果顯示患者的厄運(yùn)感為[1(0，2)]分、逃避疼痛為[3(1，5)]分、祈禱得分為[3(1，5)]分，其中厄運(yùn)感得分與賀婷[17]研究結(jié)果相似，而逃避疼痛及祈禱得分略高于賀婷[17]的研究結(jié)果，提示前列腺癌中晚期患者的消極應(yīng)對情況更為明顯。且本研究的變量路徑分析結(jié)果顯示，消極應(yīng)對對疼痛等級有直接正效應(yīng)(β=2.304，P<0.05)，提示當(dāng)患者出現(xiàn)厄運(yùn)感、逃避疼痛、祈禱等情況時(shí)，會加劇疼痛等級。

3.2 消極應(yīng)對方式通過積極應(yīng)對對疼痛等級具有間接正效應(yīng) 本研究以消極應(yīng)對作為外生變量，以積極應(yīng)對作為中介變量，以疼痛等級為因變量，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，一方面探討積極應(yīng)對的中介效應(yīng)，另一方面驗(yàn)證當(dāng)患者出現(xiàn)消極應(yīng)對時(shí)，通過對患者進(jìn)行積極的心理暗示是否能削減消極應(yīng)對對疼痛等級的影響。結(jié)果顯示，積極應(yīng)對對疼痛等級有直接負(fù)效應(yīng)(β=-0.026，P<0.05)，即患者越積極應(yīng)對，疼痛等級越低。而消極應(yīng)對還可以通過積極應(yīng)對對疼痛等級有間接正效應(yīng)(β=0.023，P<0.05)，提示積極應(yīng)對在消極應(yīng)對和疼痛等級間存在中介效應(yīng)，這說明當(dāng)患者出現(xiàn)消極應(yīng)對情緒時(shí)，可通過分散患者的注意力，讓其忽視疼痛，幫助患者樹立信心積極應(yīng)對從而削減消極應(yīng)對對疼痛的影響。

綜上所述，加強(qiáng)正面引導(dǎo)和心理暗示，有助于削減消極情緒對中晚期前列腺癌患者疼痛的影響。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對患者疼痛不應(yīng)只局限于藥物治療，還應(yīng)結(jié)合心理疏導(dǎo)，才能夠更好地減輕患者的疼痛，提高生存質(zhì)量。