韋愛(ài)珍 李秀萍 張陸紅 葛智慧

(廣西南寧市第三人民醫(yī)院普外消化科，南寧市 530005，電子郵箱：474871469@qq.com)

下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是血液在下肢深靜脈內(nèi)凝結(jié)形成血栓引起的靜脈回流障礙性疾病，常見(jiàn)于大手術(shù)或嚴(yán)重創(chuàng)傷后、長(zhǎng)期臥床、肢體制動(dòng)、腫瘤患者等，肺動(dòng)脈栓塞和血栓形成后綜合征是其主要并發(fā)癥，嚴(yán)重危害患者生命[1]。研究表明，伴發(fā)DVT患者的早期病死率達(dá)3.8%，而伴發(fā)肺動(dòng)脈栓塞者早期病死率可達(dá)38.9%[2-3]。普通外科手術(shù)后患者若不采取任何預(yù)防措施，DVT 發(fā)生率為 10%～40%；亞洲人群中，未進(jìn)行預(yù)防性抗凝的普通外科手術(shù)患者術(shù)后DVT發(fā)生率為 13%，癥狀性肺動(dòng)脈栓塞發(fā)生率為1%[4-5]。如果采取積極合理的干預(yù)措施，DVT發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可降低50%～60%，肺動(dòng)脈栓塞發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)可降低約66%[6]。我科采用五味雙柏散熱熨預(yù)防胃腸癌術(shù)后DVT取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2019年6月我科收治的82例胃腸癌術(shù)后患者，其中男性57例、女性25例，年齡32～79(54.6±13.3)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于18歲；(2)均經(jīng)病理檢查確診為胃腸癌并行手術(shù)治療；(3)術(shù)前行超聲多普勒檢查，證實(shí)雙下肢無(wú)DVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者或家屬拒絕接受相關(guān)治療者；(2)患者因身體情況不能配合完成相關(guān)護(hù)理治療者。按照入院順序?qū)⒒颊唠S機(jī)分為治療組和對(duì)照組，各41例。治療組男28例，女13例，年齡34～79(53.8±12.1)歲，胃癌根治術(shù)18例，結(jié)直腸癌根治術(shù)23例；對(duì)照組男29例，女12例，年齡32～78(55.3±14.5)歲，胃癌根治術(shù)21例，結(jié)直腸癌根治術(shù)20例。兩組患者的年齡、性別、腫瘤類型及手術(shù)方式比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)，所有患者均自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：采用綜合護(hù)理方案，圍術(shù)期對(duì)患者加強(qiáng)宣教和心理疏導(dǎo)，使患者能積極配合本次相關(guān)治療及護(hù)理；圍術(shù)期囑患者采用低脂、低鹽、高蛋白、富含維生素和高膳食纖維的清淡飲食，合理補(bǔ)液和飲水，每日進(jìn)水量需達(dá)2 200 mL以上；圍術(shù)期囑患者臥床時(shí)均用枕頭墊高下肢,使下肢位置盡量高于心臟水平，并使膝關(guān)節(jié)微屈15°，以促進(jìn)靜脈血液回流；術(shù)后鼓勵(lì)并指導(dǎo)患者進(jìn)行早期、適度、科學(xué)的肢體功能鍛煉，包括下肢膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)及足部的屈伸運(yùn)動(dòng)、抬臀運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)患者雙下肢血液循環(huán)；術(shù)后2～3 d可指導(dǎo)患者下床進(jìn)行簡(jiǎn)單的彎腰、踢腿等動(dòng)作，術(shù)后4 d可攙扶患者在病區(qū)內(nèi)進(jìn)行簡(jiǎn)單的走動(dòng)；圍術(shù)期嚴(yán)禁患者吸煙飲酒，并鼓勵(lì)患者戒煙戒酒。

1.2.2 治療組：在對(duì)照組綜合護(hù)理的基礎(chǔ)上，在術(shù)后第1天配合五味雙柏散熱熨外敷。(1)藥物制備：取黃柏300 g、澤蘭300 g、大黃100 g、側(cè)柏葉100 g、紅花100 g、川芎100 g烘干后研磨細(xì)粉，經(jīng)過(guò)200目篩網(wǎng)篩選，充分混合均勻，干燥放置備用。(2)外敷方法：取制備好的1 000 g藥粉加入20 mL米醋，攪拌均勻后放進(jìn)用粗布或帆布制成的布袋內(nèi)，布袋大小約30 cm×20 cm。將布袋放入微波爐中加熱2 min，至50℃～60℃。讓患者取適宜體位，充分暴露雙下肢，同時(shí)注意保暖，必要時(shí)屏風(fēng)遮擋，先在患者雙下肢涂一層凡士林，用藥袋在雙下肢來(lái)回用力熱熨，力量要均勻且以患者能耐受為宜，藥袋溫度過(guò)低時(shí)，及時(shí)更換藥袋或加溫。藥?kù)俳Y(jié)束后觀察雙下肢局部皮膚的顏色、溫度及腫脹變化情況，詢問(wèn)患者對(duì)藥袋溫度的感受、有無(wú)不適，囑患者臥床休息，避風(fēng)保暖，多飲溫開(kāi)水，飲食宜清淡。五味雙柏散熱熨20 min/次，2次/d，連續(xù)治療7 d。

1.3 觀察指標(biāo) (1)觀察患者在治療過(guò)程中或治療后的不良反應(yīng)發(fā)生情況，如藥物導(dǎo)致的皮膚過(guò)敏、DVT相關(guān)并發(fā)癥等。(2)觀察干預(yù)前后血D-二聚體水平。抽取患者入院時(shí)及術(shù)后第1天、3天、7天、10天的肘正中靜脈血送我院檢驗(yàn)科，采用免疫比濁法，利用Sysmex CA-1500全自動(dòng)血液凝固分析儀(日本，Sysmex公司)檢測(cè)兩組患者外周血D-二聚體水平。(3)觀察DVT發(fā)生率，干預(yù)第7天，采用彩色多普勒動(dòng)靜脈超聲檢測(cè)雙下肢，觀察是否發(fā)生DVT。(3)術(shù)后每日觀察兩組患者是否有DVT陽(yáng)性體征，如是否有一側(cè)或雙側(cè)小腿、足踝部腫脹，髕骨下緣下15 cm處小腿周徑是否較術(shù)前增加10%以上，是否有淺靜脈曲張，與術(shù)前相比是否有皮膚色澤、溫度加深及增高，是否有腓腸肌局部壓痛等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者安全性監(jiān)測(cè)情況 在干預(yù)過(guò)程中，治療組患者均無(wú)藥物過(guò)敏性反應(yīng)，兩組患者均未發(fā)生嚴(yán)重的DVT并發(fā)癥，無(wú)人員出組。

2.2 兩組患者血D-二聚體水平及DVT發(fā)生率比較 術(shù)前兩組患者的D-二聚體水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后各時(shí)段治療組的D-二聚體水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。治療組的DVT發(fā)生率及有DVT陽(yáng)性體征的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者術(shù)前術(shù)后D-二聚體水平比較(x±s，μg/mL)

表2 兩組患者DVT發(fā)生率比較[n(%)]

3 討 論

研究表明，活血化瘀、消腫止痛類中藥在防治DVT方面具有較大的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)治療DVT的方法分為內(nèi)治法及外治法，其中外治法是中醫(yī)最經(jīng)典的療法之一，有著悠久的歷史，熱熨、外敷療法則是最常見(jiàn)的外治療法，經(jīng)皮膚給藥，毒副作用小、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單且療效明顯，頗受臨床醫(yī)師歡迎[7-8]。雙柏散是廣東省已故著名老中醫(yī)黃耀燊的中藥傳統(tǒng)驗(yàn)方[9]，也是中醫(yī)院校教材《中醫(yī)傷科學(xué)講義》[10]中的經(jīng)典處方，主要由側(cè)柏葉、黃柏、大黃、薄荷、澤蘭組成，方中大黃含有大黃酚成分，外用有消腫、止血涼血、散瘀解毒、通利經(jīng)絡(luò)的功效；側(cè)柏葉清熱、涼血、止血，其含有小檗堿，可以起到抗菌消炎的作用；黃柏具有清熱燥濕、解毒療瘡、散癖積的功效；澤蘭具有活血化瘀、行水消腫的功效；薄荷清風(fēng)熱，消腫痛，止痛癢；本研究使用的五味雙柏散輔以紅花、川芎，可加強(qiáng)活血化瘀、通絡(luò)止痛的功效；添加米醋也可有止痛、活血消腫、軟堅(jiān)散結(jié)的作用，諸藥合用共奏活血化瘀、清熱解毒、消腫止痛、改善微循環(huán)和抗血小板凝聚之功效[11]。

外科腹部手術(shù)后DVT的發(fā)生率為25%～30%，手術(shù)后血液流動(dòng)速度減慢、靜脈血管壁損傷和血液高凝狀態(tài)是造成術(shù)后DVT的三大因素[1]。胃腸癌大手術(shù)后具備了靜脈血栓形成的三大因素，在不采取預(yù)防措施的情況下，DVT的發(fā)生率高達(dá)25%[1，12-13]。研究表明，D-二聚體可用于急性DVT的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評(píng)估和靜脈血栓栓塞癥復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)程度評(píng)估[14]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后各時(shí)段治療組的D-二聚體水平均低于對(duì)照組(P<0.05)，治療組的DVT發(fā)生率及有DVT陽(yáng)性體征的發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明在胃腸癌術(shù)后采用五味雙柏散熱熨雙下肢，可以改善患者術(shù)后微循環(huán)、凝血功能等，從而有效預(yù)防DVT形成，療效顯著。但由于本研究的樣本量較小，結(jié)果可能存在偶然性，故今后仍需加大臨床樣本量來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證五味雙柏散熱熨預(yù)防DVT的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，五味雙柏散熱熨配合綜合護(hù)理能有效預(yù)防胃腸癌術(shù)后DVT的發(fā)生，無(wú)明顯毒副作用，操作簡(jiǎn)單，值得臨床推廣應(yīng)用。