陳鳳姣 毛 凌 王穎莉 邱 娟 冷亞美

(四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科，成都市 610041，電子郵箱：rainstar.2009@163.com)

營養(yǎng)風(fēng)險篩查是惡性腫瘤患者營養(yǎng)管理的重要措施之一，目前關(guān)于惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的研究主要集中在各種實體腫瘤[1-6]，而對血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的相關(guān)研究報道較少。由于血液系統(tǒng)惡性腫瘤的特殊性，其與實體腫瘤在發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、治療手段、不良反應(yīng)、預(yù)后等方面均存在較大差異，對實體腫瘤營養(yǎng)風(fēng)險的研究成果無法彌補(bǔ)血液系統(tǒng)惡性腫瘤相關(guān)研究的不足。因此，本研究探討成人血液系統(tǒng)惡性腫瘤住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險現(xiàn)狀及其對患者出院結(jié)局的影響，以期更好地指導(dǎo)血液病的臨床治療與護(hù)理實踐。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3～7月入住四川大學(xué)華西醫(yī)院血液內(nèi)科的144例血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者作為研究對象，在研究期間重復(fù)住院的患者只納入1次。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)血液病?？漆t(yī)生結(jié)合患者病史、臨床癥狀和輔助檢查結(jié)果確診為血液系統(tǒng)惡性腫瘤；(2)年齡≥18歲；(3)能熟練應(yīng)用漢語進(jìn)行書面和口頭溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)住院時間<24 h；(2)骨髓或造血干細(xì)胞移植術(shù)后；(3)合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤。其中男性78例，女性66例；年齡18～83歲，中位年齡40歲；白血病108例，惡性淋巴瘤25例，多發(fā)性骨髓瘤11例；診斷時長(首次確診至本次資料收集的時間)<1個月者37例，1～12個月者68例，>12個月者39例；初診患者31例，非初診患者113例。本研究在符合2013年修訂的《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》[7]的前提下進(jìn)行，所有研究對象均對本研究知情同意并自愿參與。

1.2 研究工具及指標(biāo)

1.2.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具：采用歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學(xué)會推薦的營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具2002(Nutritional Risk Screening 2002,NRS2002)[8]進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險評估。NRS2002評分由營養(yǎng)受損評分、疾病嚴(yán)重程度評分、年齡調(diào)整評分3部分組成，3部分得分之和為總分?？偡址秶鸀?～7分，其中≥3分者視為有營養(yǎng)風(fēng)險，<3分視為無營養(yǎng)風(fēng)險。

1.2.2 患者基本資料問卷：根據(jù)研究目的自行設(shè)計患者基本資料問卷，內(nèi)容包括：住院號、性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)(根據(jù)身高和體重計算)、診斷、診斷時長(首次確診至本次資料收集的時間)、是否初診(本次住院是否首次確診)、血紅蛋白、血清白蛋白、白球比、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)、血小板與淋巴細(xì)胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio，PLR)、淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比值(lymphocyte-to-monocyte ratio，LMR)。

1.2.3 患者出院結(jié)局指標(biāo)：患者出院結(jié)局指標(biāo)包括住院天數(shù)、出院結(jié)局，其中出院結(jié)局良好指好轉(zhuǎn)或病情平穩(wěn)出院，不良指死亡或病情危重家屬要求自動出院。

1.3 資料收集方法 資料收集由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的3名研究團(tuán)隊成員(均為本科及以上學(xué)歷的血液科護(hù)士)完成，營養(yǎng)風(fēng)險評分和患者基本資料均于患者入院后48 h內(nèi)收集(其中營養(yǎng)相關(guān)生化指標(biāo)通過醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)獲取)，出院結(jié)局指標(biāo)于患者出院后24 h內(nèi)收集。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，比較采用χ2檢驗；相關(guān)性分析采用Spearman秩相關(guān)分析；影響因素分析采用Logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 營養(yǎng)風(fēng)險篩查結(jié)果 144例患者的NRS2002評分為2～6分，其中有97例(67.4%)存在營養(yǎng)風(fēng)險(NRS2002評分≥3分)，47例(32.6%)暫無營養(yǎng)風(fēng)險(NRS2002評分<3分)。

2.2 營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素分析

2.2.1 影響營養(yǎng)風(fēng)險的單因素分析：不同診斷時長、NLR分層、LMR分層的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，初診的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高于非初診患者(均P<0.05)；而不同性別、年齡、疾病診斷、PLR分層的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。Spearman秩相關(guān)性分析結(jié)果顯示，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險NRS2002評分與體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、白球比均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，見表2。

表1 不同臨床特征患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率的比較[n(%)]

表2 營養(yǎng)風(fēng)險評分與營養(yǎng)指標(biāo)之間的關(guān)系

2.2.2 影響營養(yǎng)風(fēng)險的多因素Logistic回歸分析：將上述單因素分析中具有統(tǒng)計學(xué)意義的變量(診斷時長、NLR分層、LMR分層、是否初診、體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、白球比)以及臨床上認(rèn)為對營養(yǎng)風(fēng)險有影響的變量(性別、年齡、并發(fā)癥、PLR分層)作為自變量，以營養(yǎng)風(fēng)險為因變量，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析，變量賦值情況見表3。結(jié)果顯示，體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2、初診、NLR值較高是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的獨立危險因素，見表4。

表3 變量賦值情況

表4 血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險對出院結(jié)局的影響 入院時存在營養(yǎng)風(fēng)險患者住院時間的中位數(shù)為46 d(P25=30.5d，P75=75 d)，不存在營養(yǎng)風(fēng)險患者住院時間的中位數(shù)為41 d(P25=25d，P75=59 d)，入院時是否存在營養(yǎng)風(fēng)險對住院時間的影響差異無統(tǒng)計學(xué)意義(z=-1.824，P=0.068)；入院時存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者出院結(jié)局不良的比例為23.7%(23/97)，無營養(yǎng)風(fēng)險的患者出院結(jié)局不良的比例為6.4%(3/47)，入院時存在營養(yǎng)風(fēng)險的患者出院結(jié)局不良的比例更高(χ2=6.425，P=0.011)。

3 討 論

3.1 血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者入院時營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高 營養(yǎng)風(fēng)險是指現(xiàn)存或潛在的營養(yǎng)和代謝狀況所導(dǎo)致的疾病或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)臨床結(jié)局的機(jī)會[9]。本研究結(jié)果顯示，有67.4%的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者入院時即存在營養(yǎng)風(fēng)險，比例高于Chi等[10]報告的胃腸癌(53.2%)、Park等[4]報告的晚期胰腺癌(52.9%)、王賀等[11]報告的肺癌(29.56%)等癌癥患者和Chen等[12]報告的老年慢性阻塞性肺疾病(54.8%)及Tevik等[13]報告的心衰(57%)等慢性疾病患者營養(yǎng)風(fēng)險的發(fā)生率。提示血液系統(tǒng)惡性腫瘤住院患者出現(xiàn)營養(yǎng)相關(guān)不良結(jié)局的可能性較高，血液科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視患者的營養(yǎng)管理，入院時應(yīng)早期進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，及時發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)風(fēng)險，以便給予恰當(dāng)?shù)母深A(yù)。

3.2 血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的影響因素 本研究結(jié)果顯示，不同診斷時長的血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率不同，診斷時長<1個月的患者其營養(yǎng)風(fēng)險明顯高于診斷1個月以上的患者，初診患者的營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率高于非初診患者，且初診是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的獨立危險因素(P<0.05)。有研究表明，病程較長癌癥患者的營養(yǎng)風(fēng)險更高[14]，與本研究結(jié)果存在差異。分析其原因可能是由于診斷時長較短和初診的患者大多處于尚未開始治療或治療周期相對較短，尚未達(dá)到疾病緩解狀態(tài)，以至于腫瘤負(fù)荷更高，進(jìn)而導(dǎo)致營養(yǎng)風(fēng)險偏高。這也提示我們在臨床工作中應(yīng)特別關(guān)注初診患者的營養(yǎng)狀況，及時進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。

NLR值是衡量外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之間動態(tài)平衡的細(xì)胞學(xué)指標(biāo)，能在一定程度上反映機(jī)體的炎性反應(yīng)和免疫功能[15]。較高的NLR水平常與癌細(xì)胞的增殖和轉(zhuǎn)移有關(guān)[16-17]，也有研究表明其與患者的營養(yǎng)指標(biāo)有一定關(guān)系[18]，本研究結(jié)果顯示，血液惡性腫瘤患者入院時NLR值較高者更易發(fā)生營養(yǎng)風(fēng)險(P<0.05)，其對營養(yǎng)風(fēng)險的預(yù)測較血紅蛋白、血清白蛋白、白球比更敏感。這也提示，NLR作為一種相對簡單、經(jīng)濟(jì)的血常規(guī)指標(biāo)，可作為常規(guī)營養(yǎng)指標(biāo)的補(bǔ)充，對預(yù)測患者的營養(yǎng)風(fēng)險具有一定的價值。

本研究結(jié)果還顯示，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險評分與體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、血清白蛋白、白球比存在負(fù)相關(guān)關(guān)系，其中體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者營養(yǎng)風(fēng)險的獨立危險因素(均P<0.05)，與相關(guān)研究結(jié)果相似[4-5，19-20]。這一方面表明體質(zhì)指數(shù)能在一定程度上預(yù)測患者的營養(yǎng)風(fēng)險，且能在入院的第一時間獲取，其預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險的及時性和準(zhǔn)確性較營養(yǎng)生化指標(biāo)更好；另一方面也說明營養(yǎng)風(fēng)險與營養(yǎng)不良狀態(tài)存在一定的相關(guān)關(guān)系，這提示，營養(yǎng)狀態(tài)雖然可以在一定程度上預(yù)測營養(yǎng)風(fēng)險，但并不能完全替代營養(yǎng)風(fēng)險篩查，因而對于已出現(xiàn)任意營養(yǎng)指標(biāo)偏低的患者，亟須盡早進(jìn)行篩查，以客觀快速地識別患者的營養(yǎng)風(fēng)險，進(jìn)而指導(dǎo)營養(yǎng)支持計劃的制訂與實施。

有研究顯示，年齡較大者的營養(yǎng)風(fēng)險更高(尤其是老年患者)[21-22]。而本研究并未發(fā)現(xiàn)年齡與血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的營養(yǎng)風(fēng)險有關(guān)?？赡茉蛟谟?，血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的發(fā)病年齡較大多數(shù)實體腫瘤患者年輕，老年患者的比例較低，而本研究納入分析的患者，中老年患者的樣本量較小，因而難以發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的差異；另一方面也提示，任何年齡段的成人血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者均存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險，均應(yīng)獲得充分的關(guān)注。

3.3 血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者入院時營養(yǎng)風(fēng)險狀況會影響出院結(jié)局 營養(yǎng)風(fēng)險強(qiáng)調(diào)的是與營養(yǎng)因素有關(guān)的不良臨床結(jié)局(術(shù)后并發(fā)癥、住院時間、住院費用、死亡率等)的風(fēng)險，而非出現(xiàn)營養(yǎng)不良的風(fēng)險[23]。大量研究表明，營養(yǎng)風(fēng)險與癌癥患者的臨床預(yù)后有關(guān)[24-27]。本研究也發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者入院時存在營養(yǎng)風(fēng)險會增加不良出院結(jié)局(死亡或病情嚴(yán)重而家屬放棄治療自動要求出院)的風(fēng)險(P<0.05)，提示營養(yǎng)風(fēng)險對臨床結(jié)局的預(yù)測有重要意義。而本研究并未發(fā)現(xiàn)血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者入院時的營養(yǎng)風(fēng)險對住院時間有影響，可能的原因在于血液惡性腫瘤患者的住院時間普遍較長，部分NRS2002評分較高且病情較危重的患者可能較早出現(xiàn)死亡或病情嚴(yán)重者家屬放棄治療自動要求出院，導(dǎo)致其住院時間反而短于NRS2002評分較低且病情穩(wěn)定、堅持完成治療的患者。

4 小 結(jié)

血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者入院時營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率較高，且營養(yǎng)風(fēng)險與患者的診斷時長、是否初診、體質(zhì)指數(shù)、血生化營養(yǎng)指標(biāo)等有關(guān)，入院早期的營養(yǎng)風(fēng)險會增加患者不良出院結(jié)局的發(fā)生率。因此，應(yīng)常規(guī)對成人血液系統(tǒng)惡性腫瘤住院患者(尤其是體質(zhì)指數(shù)<18.5 kg/m2、初診以及NLR值較高的患者)進(jìn)行早期營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并及時有針對性地制訂和實施營養(yǎng)干預(yù)計劃，以改善患者臨床結(jié)局。但由于本研究觀察周期較短、樣本量較小，部分結(jié)論還需大樣本研究進(jìn)一步證實，同時臨床結(jié)局指標(biāo)僅探討了住院時間和出院時的情況，關(guān)于營養(yǎng)風(fēng)險對血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者遠(yuǎn)期結(jié)局(如緩解率、生存率、生存時間等)的影響還需進(jìn)一步研究。