牟怡平 彭 蓉 許 瑩 王瑞濤

1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)療信息管理辦公室，陜西西安 710000；2.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科，陜西西安 710000

葡萄膜炎（uveitis）是一類(lèi)眼科常見(jiàn)病，其病因繁多，已逐漸成為全球性主要致盲性眼病[1]。根據(jù)病因?qū)W分為非感染性和感染性葡萄膜炎。病因不明的葡萄膜炎占多數(shù)，根據(jù)炎癥解剖部位分為全葡萄膜炎、前葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和后葡萄膜炎[2]。葡萄膜炎在國(guó)際疾病分類(lèi)（ICD-10）中涉及某些傳染病和寄生蟲(chóng)病、皮膚及皮下組織疾病、眼和附器、肌肉骨骼疾病和結(jié)締組織疾病、泌尿生殖系統(tǒng)疾病等多個(gè)章節(jié)。因此，編碼員在實(shí)際工作中容易因?yàn)閷?duì)該病缺乏認(rèn)識(shí)導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤，將對(duì)流行病學(xué)研究、臨床科研以及疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）等帶來(lái)不利影響。本研究對(duì)某三級(jí)甲等醫(yī)院2010～2019年葡萄膜炎編碼質(zhì)量分析，歸納不同類(lèi)型葡萄膜炎的ICD編碼，旨在提升醫(yī)師規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷的意識(shí)，提高編碼準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年1月～2019年12月在陜西省西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，出院診斷為葡萄膜炎的病案資料。其中男169例，女145例；年齡17～87歲，平均（44.9±12.5）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：2010年1月1日～2019年12月31日出院診斷為葡萄膜炎的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）住院時(shí)間不符合；（2）多次住院患者僅納入首次明確病因的住院病案資料，病因不明的僅納入第一次住院病案資料。

1.2 方法

（1）葡萄膜炎臨床分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)：按照國(guó)際葡萄膜炎研究組制定的分類(lèi)方法進(jìn)行分類(lèi)：根據(jù)解剖位置分類(lèi)方法分為前、中、后、全葡萄膜炎；病因明確的按照是否發(fā)生病原體感染分類(lèi)，分為感染性葡萄膜炎和非感染性葡萄膜炎。（2）葡萄膜炎編碼查找及DRGs分組方法：ICD編碼查找方法分為三個(gè)步驟，首先確定主導(dǎo)詞，然后在ICD-10分類(lèi)第三卷索引中查找編碼，最后在ICD-10分類(lèi)第一卷中核對(duì)編碼是否正確。葡萄膜炎DRGs分組參照國(guó)家醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）方案，依據(jù)ICD編碼統(tǒng)計(jì)不同類(lèi)型葡萄膜炎的DRGs入組情況。（3）ICD編碼質(zhì)量評(píng)價(jià)方法：按照葡萄膜炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和ICD-10編碼規(guī)則，由眼科專(zhuān)家和高年資編碼員逐一審核病案資料和疾病編碼，判定錯(cuò)誤編碼并分析編碼質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel軟件對(duì)數(shù)據(jù)整理和分析，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比或率表示。

2 結(jié)果

2.1 納入病例情況

通過(guò)檢索條件在2010年1月1日～2019年12月31日出院病案中共篩選出314例符合研究目的，共16種類(lèi)型葡萄膜炎。總結(jié)不同類(lèi)型葡萄膜炎的臨床表現(xiàn)和病因[3-7]，歸納相對(duì)應(yīng)的ICD-10編碼以及DRGs分組情況。見(jiàn)表1。

表1 不同類(lèi)型葡萄膜炎及ICD-10編碼

2.2 解剖位置分類(lèi)

314例葡萄膜炎中，累及前葡萄膜的168例占53.50%，累及全葡萄膜的130例占41.40%，累及后葡萄膜的14例占4.46%，累及中葡萄膜的2例占0.64%。

2.3 葡萄膜炎編碼質(zhì)量

由眼科專(zhuān)家和編碼員逐一審核后，共有錯(cuò)誤編碼143例，總錯(cuò)誤率45.54%，各類(lèi)型葡萄膜炎編碼錯(cuò)誤率在33.33%～100.00%之間。見(jiàn)表2。

表2 葡萄膜炎錯(cuò)誤編碼統(tǒng)計(jì)

2.4 葡萄膜炎編碼錯(cuò)誤主要類(lèi)型

本研究發(fā)現(xiàn)編碼錯(cuò)誤的主要類(lèi)型有：診斷不規(guī)范、類(lèi)目分類(lèi)錯(cuò)誤、亞目分類(lèi)錯(cuò)誤、雙重分類(lèi)編碼錯(cuò)誤、合并編碼錯(cuò)誤和漏編碼。見(jiàn)表3。

表3 不同類(lèi)型葡萄膜炎錯(cuò)誤編碼類(lèi)型統(tǒng)計(jì)

3 討論

3.1 葡萄膜炎臨床類(lèi)型

葡萄膜炎臨床分型普遍使用國(guó)際葡萄膜炎命名組制定的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[8]，其中最常見(jiàn)的是解剖位置分類(lèi)法。本研究按照相同方法分類(lèi)，表現(xiàn)前葡萄膜炎最為常見(jiàn)，其次是全葡萄膜炎、后葡萄膜炎，中間葡萄膜炎最為少見(jiàn)，研究結(jié)果同國(guó)內(nèi)學(xué)者楊培增等[1，9]相關(guān)研究報(bào)道結(jié)果一致。病因明確的葡萄膜炎中，本研究最常見(jiàn)是Vogt-小柳原田綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、Behcet病，相關(guān)研究[10]報(bào)道Behcet病、Vogt-小柳原田綜合征綜合征和特發(fā)性前葡萄膜炎是最常見(jiàn)的病因類(lèi)型，瑞典學(xué)者Tomas Bro等[11]研究報(bào)道皰疹病毒、炎性腸病和風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是最常見(jiàn)的病因類(lèi)型，美國(guó)學(xué)者Krishna U等[12]研究報(bào)道結(jié)節(jié)性葡萄膜炎在非洲患者中最常見(jiàn)，皰疹性葡萄膜炎在白種人患者中最常見(jiàn)，結(jié)核性葡萄膜炎在亞洲患者中最常見(jiàn)。常見(jiàn)病因類(lèi)型與本研究結(jié)果有所不同，可歸結(jié)為在不同國(guó)家和不同地區(qū)葡萄膜炎的好發(fā)類(lèi)型存在差異。

3.2 葡萄膜炎ICD編碼特點(diǎn)

本研究中葡萄膜炎類(lèi)型共有16種，ICD分類(lèi)體系能覆蓋大部分類(lèi)型葡萄膜炎，葡萄膜炎與全身系統(tǒng)性疾病的聯(lián)系密切，疾病最初以葡萄膜炎為臨床表現(xiàn)，初次就診時(shí)大多無(wú)法查明病因，臨床多根據(jù)據(jù)炎癥解剖位置部位命名，隨著疾病反復(fù)發(fā)作多次診治后病因逐漸明確，伴隨的疾病編碼才更為準(zhǔn)確，國(guó)外學(xué)者也有類(lèi)似報(bào)道[13-14]。編碼員在葡萄膜炎病例編碼時(shí)首先必須了解導(dǎo)致葡萄膜炎的常見(jiàn)病因類(lèi)型，病因明確的葡萄膜炎應(yīng)分類(lèi)于病因相關(guān)的章節(jié)，病因不明的根據(jù)葡萄膜炎癥的解剖位置分類(lèi)編碼，但需特別注意的是，無(wú)論哪種類(lèi)型的葡萄膜炎，編碼員需認(rèn)真閱讀病歷入院記錄、病程記錄和相關(guān)檢查結(jié)果，識(shí)別準(zhǔn)確的炎癥發(fā)生部位，保證分類(lèi)編碼的準(zhǔn)確性。

3.3 編碼質(zhì)量分析

3.3.1 近十年葡萄膜炎編碼質(zhì)量 由眼科專(zhuān)家和編碼員逐一審核病歷后，共有錯(cuò)誤編碼143例，總錯(cuò)誤率45.54%，高于編碼準(zhǔn)確性研究報(bào)道[14]。歸納錯(cuò)誤編碼的主要類(lèi)型有：（1）病因不明的葡萄膜炎醫(yī)生習(xí)慣籠統(tǒng)書(shū)寫(xiě)為葡萄膜炎，導(dǎo)致錯(cuò)誤分類(lèi)至H20.9未特指的虹膜睫狀體炎；（2）編碼員不熟悉H20虹膜睫狀體炎的亞目分類(lèi)軸心，前葡萄膜炎根據(jù)病情進(jìn)展分為急性或慢性前葡萄膜炎[1]，應(yīng)分類(lèi)至H20.0急性和亞急性虹膜睫狀體炎或H20.1慢性虹膜睫狀體炎。（3）病因明確的葡萄膜炎部分醫(yī)生將診斷分開(kāi)書(shū)寫(xiě)時(shí)，部分編碼員不了解該病因和葡萄膜炎相關(guān)聯(lián)，錯(cuò)誤賦予該病兩個(gè)編碼，如強(qiáng)直性脊柱關(guān)節(jié)炎葡萄膜炎，編碼員錯(cuò)誤賦予該病H20.9未特指的虹膜睫狀體炎和M45強(qiáng)直性脊柱炎；（4）病因明確的葡萄炎在合并編碼或者雙重分類(lèi)編碼時(shí)，編碼員未甄別葡萄膜炎炎癥部位，導(dǎo)致葡萄膜炎炎癥部位編碼錯(cuò)誤，本研究中結(jié)核性葡萄膜炎的炎癥部位集中前葡萄膜部，編碼員錯(cuò)誤賦予結(jié)核性后葡萄膜炎的編碼。（5）部分類(lèi)型葡萄膜炎未有相匹配編碼，如本研究中幼年型關(guān)節(jié)炎、Bechce病和銀屑病性關(guān)節(jié)炎，在ICD-10分類(lèi)中沒(méi)有相匹配的編碼，編碼時(shí)需要同時(shí)賦予病因和眼部表現(xiàn)兩個(gè)編碼，易導(dǎo)致編碼錯(cuò)誤或漏編碼。

3.3.2 葡萄膜炎編碼錯(cuò)誤原因分析 分析葡萄膜炎編碼錯(cuò)誤原因主要有三方面：（1）臨床醫(yī)師不重視疾病診斷書(shū)寫(xiě)，未照臨床分類(lèi)方法書(shū)寫(xiě)診斷名稱(chēng)；（2）葡萄膜炎發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，與自身免疫性疾病、病毒等因素相關(guān)聯(lián)，隨著臨床對(duì)該疾病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)不斷加深，臨床術(shù)語(yǔ)也隨之變更，但從出院診斷書(shū)寫(xiě)反映出部分醫(yī)生對(duì)該病的知識(shí)未相應(yīng)提高。（3）編碼員臨床知識(shí)缺乏，習(xí)慣依賴(lài)字典庫(kù)首字母查找編碼，未按照ICD-10編碼過(guò)程核對(duì)一卷確認(rèn)分類(lèi)準(zhǔn)確性。鑒于編碼準(zhǔn)確性不高的情況，研究表明通過(guò)加強(qiáng)醫(yī)生病歷書(shū)寫(xiě)和ICD編碼知識(shí)培訓(xùn)，建立醫(yī)生與編碼員的溝通交流平臺(tái)，提高編碼員正確解讀醫(yī)生診斷的能力，有助于編碼準(zhǔn)確性的提高[15]。

3.4 ICD編碼正確使用的意義和價(jià)值

在醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)、醫(yī)保資金收支不平衡的背景下，DRGs將成為我國(guó)醫(yī)保支付主要方式[16]。ICD編碼是DRGs分組的基礎(chǔ)，不同類(lèi)型葡萄膜炎DRGs分組也是是不同的，由表1可知，全葡萄膜炎應(yīng)入組CU1急性重大眼感染，編碼錯(cuò)誤會(huì)被分入CZ1其它眼部疾患。編碼質(zhì)量決定DRGs分組的準(zhǔn)確性，報(bào)道顯示：（1）DRGs入組數(shù)反映醫(yī)院收治病例所覆蓋疾病類(lèi)型的范圍，入組數(shù)越高說(shuō)明醫(yī)院收治病種范圍越大，錯(cuò)誤編碼會(huì)導(dǎo)致入組數(shù)減少，影響醫(yī)院醫(yī)療水平的評(píng)價(jià)；（2）不同的DRGs分組病例組合指數(shù)（CMI）不同，CMI值越高反映醫(yī)生收治疾病疑難復(fù)雜程度越高，錯(cuò)誤編碼會(huì)影響專(zhuān)科收治病例的評(píng)價(jià)和醫(yī)師診療水平的評(píng)價(jià)；（3）不同的DRGs分組權(quán)重系數(shù)不同，權(quán)重系數(shù)越高醫(yī)保支付額越高，錯(cuò)誤編碼會(huì)對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)收入造成巨大損失。加強(qiáng)疾病診斷ICD編碼準(zhǔn)確性促進(jìn)DRGs實(shí)施已成為國(guó)內(nèi)學(xué)者的共識(shí)[16]。

綜上所述，葡萄膜炎是發(fā)病機(jī)制復(fù)雜、臨床分型繁多的眼科常見(jiàn)病，隨著病因明確和病情進(jìn)展，疾病編碼也相應(yīng)改變，作為病案首頁(yè)重要數(shù)據(jù)信息，對(duì)準(zhǔn)確編碼的重視有待加強(qiáng)。隨著DRGs付費(fèi)的推進(jìn)，應(yīng)針對(duì)臨床醫(yī)師和編碼員加強(qiáng)關(guān)于ICD-10疾病編碼的培訓(xùn)，減少因不規(guī)范的診斷名稱(chēng)造成的錯(cuò)誤編碼，提升編碼員準(zhǔn)確識(shí)別不同類(lèi)型葡萄膜炎的水平，提高葡萄膜炎疾病編碼的準(zhǔn)確性。