張占閱 張安龍 梅小龍 張春陽▲

1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，內(nèi)蒙古包頭 014010；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)骨組織再生與損傷修復(fù)工程技術(shù)中心，內(nèi)蒙古包頭 014010

高血壓腦出血是常見的腦血管病，致殘率和死亡率很高[1]。基底神經(jīng)節(jié)是腦出血最常見的部位。隨著年齡的增長，老年高血壓腦出血的發(fā)病率呈上升趨勢[2-3]。與年輕患者相比，老年腦出血患者常有其他潛在疾病[4]。因此，治療變得更加復(fù)雜，選擇最佳的治療方法對良好的功能結(jié)果至關(guān)重要。腦出血的治療包括保守治療和外科治療。除了控制血壓和顱內(nèi)壓外，密切觀察患者意識和瞳孔的變化是必不可少的。當(dāng)血腫在位于基底節(jié)附近20～30mL時，最常用的兩種外科技術(shù)是保守治療、微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。然而，保守治療血腫吸收較慢。尤其是在老年患者中，長時間的血腫占位會導(dǎo)致更嚴(yán)重的殘疾或死亡[5]。因此，立體定向微創(chuàng)穿刺血腫引流術(shù)引流快、對周圍腦組織的壓迫時間短，可能是更好的選擇[6-8]。因此，本研究的目的是比較保守治療與立體定向手術(shù)治療少量基底節(jié)自發(fā)性腦出血的療效，以確定更好的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2019年1月收治的58例基底節(jié)區(qū)腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病時間＜1d；入院前完善頭顱CT并明確診斷；出血部位位于基底節(jié)區(qū)；利用多田公式計算出血量在20～30mL的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：血腫破入腦室系統(tǒng)；凝血功能異常；既往有腦出血病史；＞80歲的患者。共58例，男28例，女30例，年齡51～76歲。隨機(jī)分為兩組：保守治療組和立體定向組，每組29例。其中，保守治療組男15例，女14例，平均年齡（59±4.8）歲；立體定向組男13例，女16例，平均年齡（60±3.6）歲，兩組患者性別、年齡等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。所有患者均無昏迷，入院第2天或術(shù)前均行頭顱CT檢查，再次確定血腫量。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

立體定向組患者按照立體定向手術(shù)操作流程進(jìn)行：患者術(shù)前仰臥位，消毒、局部麻醉，安裝頭架后行頭顱CT檢查，在計算機(jī)上確定血腫中心或手術(shù)靶點，計算出X、Y、Z數(shù)值（設(shè)備：S-1000高精度立體定向儀）。入手術(shù)室，消毒鋪巾，麻醉方式為基礎(chǔ)麻醉加局部麻醉，仰臥位。確定手術(shù)切口位置后，鉆孔，切開硬腦膜。安裝術(shù)中立體定向?qū)Ш窖b置，按流程置入引流管，術(shù)中緩慢抽吸凝血塊5～15mL。后逐層縫合切口，接無菌引流袋。術(shù)后必要時血腫腔注射尿激酶3萬單位（5mL），1次或數(shù)次，以便血腫充分引流。最后復(fù)查頭顱CT，于術(shù)后1～3d拔除引流管。保守治療組按照內(nèi)科保守治療方法治療：吸氧、穩(wěn)壓、脫水、預(yù)防臥床相關(guān)并發(fā)癥等對癥治療。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法

根據(jù)NIHSS評分量表[9]分別對兩組患者發(fā)病后、治療14d、28d 3個不同時間點進(jìn)行臨床神經(jīng)功能評定，根據(jù)客觀的評分值統(tǒng)計數(shù)據(jù)。分別統(tǒng)計兩組研究的平均住院時間及通過＞1年的隨訪記錄死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床神經(jīng)功能缺損評分比較

兩組患者在治療14d和28d的臨床神經(jīng)功能缺損評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床神經(jīng)功能缺損程度評分比較（±s，分）

表2 兩組臨床神經(jīng)功能缺損程度評分比較（±s，分）

組別 發(fā)病后 治療14d 治療28d立體定向組 34.98±6.23 20.38±7.89 6.52±1.89保守治療組 36.25±5.12 32.79±10.28 9.36±1.94 t 0.539 5.493 4.162 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者死亡率、住院時間比較

兩組在患者死亡率、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。立體定向組患者明顯優(yōu)于保守治療組。見表3。

表3 兩組死亡率、住院時間比較

3 討論

圖1 立體定向技術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血（從左向右依次為：發(fā)病后3h、術(shù)前定位、術(shù)后第1天、術(shù)后第14天）

自發(fā)性高血壓腦出血的預(yù)后與出血嚴(yán)重程度、血腫壓迫時間和出血部位有關(guān)[10-11]。老年腦出血患者往往有一種潛在的疾病，治療更加復(fù)雜和困難。手術(shù)治療能提高患者生存的可能性和持續(xù)時間[12]。立體定向微創(chuàng)手術(shù)可以清除血腫，迅速降低自發(fā)性腦出血患者的顱內(nèi)壓，縮短血腫壓迫腦組織的時間（圖1）。在立體定向手術(shù)中，引流和手術(shù)是通過在皮膚上做小切口和在顱骨上鉆小孔來完成的，而且能準(zhǔn)確的把引流管頭端置入理想位置[7,13-14]。雖然術(shù)中血腫一般不能完全清除，無法有效止血，導(dǎo)致術(shù)后再出血，但這種并發(fā)癥的發(fā)生率極低。術(shù)后通過向血腫腔內(nèi)注射安全濃度尿激酶，以達(dá)到充分引流[10,15]。在這項研究中，保守治療組和立體定向組進(jìn)行比較，兩種治療方式在發(fā)病后的臨床神經(jīng)功能缺損評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但發(fā)病后的第14天和第28天的臨床神經(jīng)功能缺損評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），立體定向組評分明顯下降；兩組患者死亡率、住院時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。從以上數(shù)據(jù)可以看出，立體定向手術(shù)無論在治療過程和預(yù)后中，均占有很大的優(yōu)勢。這種手術(shù)方法是一種有效、簡單、患者容易接受的方法，它能準(zhǔn)確的定位目標(biāo)點，對腦組織的損傷較小。及時有效的清除血腫周圍釋放的細(xì)胞毒性作用等有害成分，從而更快速的恢復(fù)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能。

對于少量基底節(jié)區(qū)腦出血患者行立體定向手術(shù)治療，更有利于患者神經(jīng)功能狀態(tài)恢復(fù)，降低死亡率和住院時間，改善少量高血壓腦出血的近期預(yù)后，值得推廣。