孫相波 任桃杰

1.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科，江蘇鹽城 224000；2.江蘇省鹽城市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇鹽城 224000

良性陣發(fā)性位置性眩暈（benign paroxysmal positional vertigo，BPPV），臨床俗稱耳石癥，是最常見的外周性眩暈疾病，占眩暈患者的17%～42%[1-2]。治療首選耳石復(fù)位，但部分患者成功復(fù)位后仍有頭暈、走路不穩(wěn)及頸部不適等殘余癥狀，導(dǎo)致患者焦慮、恐慌、緊張，影響生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)研究[3-7]多局限于對(duì)殘余頭暈（residual dizziness，RD）的研究，忽視了其他殘余癥狀，本文旨在探討前庭康復(fù)訓(xùn)練對(duì)BPPV不同殘余癥狀的影響，為臨床治療BPPV不同殘余癥狀提供針對(duì)性參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2019年12月在我院就診并確診為BPPV的患者，成功復(fù)位后2d內(nèi)復(fù)查無眩暈及位置性眼震但伴殘余癥狀者納入本研究，共84例，隨機(jī)分為對(duì)照組及治療組，每組42例。研究征得患者本人的知情同意。對(duì)照組男16例，女26例；平均年齡（57.6±14.5）歲；后半規(guī)管BPPV 29例，水平半規(guī)管BPPV 13例。治療組男18例，女24例；平均年齡（55.9±13.4）歲；后半規(guī)管BPPV 31例，水平半規(guī)管BPPV 9例，混合半規(guī)管BPPV 2例。兩組患者的基線資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 診斷與排除標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉頭頸外科分會(huì)良性陣發(fā)性位置性眩暈診斷與治療指南（2017版）[8]。所有患者均詳細(xì)詢問病史，根據(jù)患者病史及位置性眼震進(jìn)行診斷。根據(jù)BPPV類型給予針對(duì)性手法復(fù)位治療，后半規(guī)管BPPV患者采用Epley法復(fù)位，水平半規(guī)管BPPV患者采用Barbecue翻滾法復(fù)位。復(fù)位成功標(biāo)準(zhǔn)為眩暈或位置性眼震完全消失[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：有言語交流障礙；有嚴(yán)重視力損害；有肌肉骨骼系統(tǒng)病變；有精神異常；伴有其他前庭系統(tǒng)疾病，如前庭神經(jīng)元炎、梅尼埃病、上半規(guī)管裂綜合征、突發(fā)性耳聾、迷路炎等；有中樞性眩暈；有顱腦外傷及手術(shù)史。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究選擇頭暈、走路不穩(wěn)、頸部不適三個(gè)主要?dú)堄喟Y狀[9]進(jìn)行研究。成功復(fù)位后2d內(nèi)復(fù)查無眩暈及位置性眼震，有殘余頭暈、走路不穩(wěn)及頸部不適等癥狀者納入本研究。

1.3 治療方法

對(duì)照組復(fù)位成功后給予BPPV健康宣教，包括發(fā)病機(jī)制、病因等。治療組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行前庭康復(fù)訓(xùn)練，具體步驟：（1）坐位頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，食指固定于正前方，眼球持續(xù)注視，水平、垂直方向最大限度轉(zhuǎn)動(dòng)頭部；（2）臥位頭部轉(zhuǎn)動(dòng)，左右方向最大限度轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，眼球持續(xù)注視天花板（固定目標(biāo)）；（3）眼球轉(zhuǎn)動(dòng)，頭部固定，眼球凝視食指，隨食指在眼前水平、上下移動(dòng)；（4）食指于正前方上下、水平方向移動(dòng)，眼球凝視食指，頭部向手指移動(dòng)的相反方向運(yùn)動(dòng)；（5）患者直線行走，同時(shí)左右、上下轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，眼睛凝視靜止事物；（6）患者睜眼和閉眼情況下做彎腰、伸展腰部的訓(xùn)練；（7）患者睜眼和閉眼情況下直線走過房間的訓(xùn)練。前庭康復(fù)每天訓(xùn)練3次，每個(gè)訓(xùn)練動(dòng)作持續(xù)1min，前庭康復(fù)訓(xùn)練持續(xù)1個(gè)月。

1.4 療效評(píng)價(jià)方法

所有患者均在治療前、治療后1d、治療后1周及4周進(jìn)行眩暈障礙量表（DHI）評(píng)分。DHI量表目前常用于眩暈患者生活質(zhì)量評(píng)估，中文版DHI量表[10-11]能夠應(yīng)用于良性陣發(fā)性位置性眩暈患者生活質(zhì)量的評(píng)估。該量表由25個(gè)問題組成，用于評(píng)估患者情緒（E）、軀體（P）和功能（F）的損害程度。每個(gè)問題均設(shè)有“是、有時(shí)有、否”3個(gè)可選答案，相對(duì)應(yīng)的分值為“4、2、0”分，總分100分。得分越高，說明對(duì)患者影響越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS17.0和GraphPad Prism 5.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)及單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三種殘余癥狀分布情況

所有殘余癥狀患者出現(xiàn)殘余頭暈者占57.14%（48/84），走路不穩(wěn)者占60.71%（51/84），頸部不適者占29.76%（25/84），其中合并兩種殘余癥狀者占35.71%（30/84），三種殘余癥狀均有者占5.95%（5/84），合并兩種癥狀患者中以頭暈合并走路不穩(wěn)最多，占比56.67%（17/30）。兩組患者不同殘余癥狀分布比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見圖1。

圖1 兩組患者不同殘余癥狀分布

2.2 三種殘余癥狀持續(xù)時(shí)間比較

治療組殘余頭暈和走路不穩(wěn)者癥狀持續(xù)時(shí)間明顯較對(duì)照組縮短（P＜0.05），其中走路不穩(wěn)的改善更為顯著，治療組頸部不適者癥狀持續(xù)時(shí)間與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。兩組患者三種殘余癥狀持續(xù)時(shí)間生存曲線比較，見圖2～4。

表1 兩組患者不同殘余癥狀持續(xù)時(shí)間比較（±s，d）

表1 兩組患者不同殘余癥狀持續(xù)時(shí)間比較（±s，d）

組別 頭暈 走路不穩(wěn) 頸部不適對(duì)照組 18.77±7.45（n=22）14.41±5.92（n=27）13.77±5.17（n=13）治療組 13.08±7.87（n=26） 9.13±4.48（n=24）11.75±4.41（n=12）t 6.548 12.652 1.095 P 0.014 0.001 0.306

圖2 兩組患者殘余頭暈持續(xù)時(shí)間（d）比較

圖3 兩組患者殘余走路不穩(wěn)持續(xù)時(shí)間（d）比較

圖4 兩組患者殘余頸部不適持續(xù)時(shí)間（d）比較

2.3 DHI評(píng)分比較

治療后1d兩組患者DHI總分均較治療前明顯改善（P＜0.05），且組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后1周和治療后1個(gè)月，治療組DHI總分均較對(duì)照組明顯降低，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組治療后1周DHI評(píng)分即較前明顯降低（P＜0.05），而對(duì)照組DHI評(píng)分治療后1周較前無明顯改善（P＞0.05），治療后1個(gè)月較前才有改善（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不同殘余癥狀DHI評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組患者不同殘余癥狀DHI評(píng)分比較（±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與本組治療后1d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，△P＜0.05

組別 治療前 治療后1d 治療后1周 治療后1個(gè)月對(duì)照組（n=42） 86.57±11.97 44.14±10.93* 43.86±9.46 26.19±12.81△治療組（n=42） 87.19±12.35 45.67±14.95* 29.38±12.32△ 10.81±9.71△t 0.233 0.533 -6.041 -6.202 P 0.816 0.595 0.000 0.000

3 討論

耳石復(fù)位已成為治療BPPV的首選方法，絕大多數(shù)患者經(jīng)復(fù)位后眩暈癥狀消失，但仍有一部分患者復(fù)位成功后有殘余癥狀，其發(fā)生率為31%～61%[12]，持續(xù)數(shù)天到數(shù)周[12]，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。計(jì)莉等[9]研究將殘余癥狀歸納為殘余頭暈、走路不穩(wěn)及頸部不適三個(gè)主要癥狀，研究顯示殘余頭暈者占?xì)堄喟Y狀患者的27%，不穩(wěn)者占16.2%，頸部不適者占21.7%，合并兩種殘余癥狀者占32.4%，合并三種殘余癥狀者占2.7%。本研究中頭暈、走路不穩(wěn)者在殘余癥狀中占比最高（分別為57.14%、60.71%），而合并兩種癥狀者占35.71%，以頭暈合并走路不穩(wěn)最多。

殘余癥狀的發(fā)病機(jī)制尚不明確，主要有以下幾個(gè)方面的解釋：（1）半規(guī)管內(nèi)微量的殘留耳石，體位改變雖然不能誘發(fā)眼震，但會(huì)引起頭暈 不 適[13-14]；（2）Seo 等[15]研 究 顯 示BPPV患 者的橢圓囊功能受損比球囊嚴(yán)重，Tian[16]的研究也顯示殘余癥狀的發(fā)生與眼肌前庭誘發(fā)肌源性電位（oVEMP）的異常有關(guān)，橢圓囊功能障礙在殘余癥狀的發(fā)生中起著重要的作用；（3）前庭功能受損，導(dǎo)致平衡系統(tǒng)被破壞，出現(xiàn)頭暈、走路不穩(wěn)，而前庭功能的代償需要一定時(shí)間[17-18]；（4）長(zhǎng)期強(qiáng)迫性體位，部分患者長(zhǎng)期不敢轉(zhuǎn)頭而出現(xiàn)頸部僵硬不適，睡覺不敢翻身而影響睡眠，可能是殘余頭暈或頸部不適的一個(gè)原因[9，19]；（5）精神心理障礙，Monzani等[20]發(fā)現(xiàn)，BPPV患者比正常人有更加嚴(yán)重的軀體化、焦慮和抑郁問題，患者因恐懼與焦慮狀態(tài)影響，常常出現(xiàn)頭暈、不穩(wěn)感，也是殘余癥狀的重要原因。目前國(guó)內(nèi)研究多集中于如何預(yù)防及治療BPPV患者復(fù)位后殘余頭暈，而忽視了其他殘余癥狀，其治療方法有使用改善微循環(huán)藥物（如倍他司?。?、抗焦慮藥物（如依替唑侖、黛力新），前庭康復(fù)訓(xùn)練，Brandt-Daroff習(xí)服訓(xùn)練等，如何根據(jù)不同癥狀針對(duì)性治療值得關(guān)注。

本研究提示前庭康復(fù)訓(xùn)練可顯著降低殘余癥狀患者的DHI評(píng)分，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與國(guó)內(nèi)諸多研究相符[4-7]。但當(dāng)分別比較三種殘余癥狀時(shí)，研究提示治療組殘余頭暈和走路不穩(wěn)持續(xù)時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，其中走路不穩(wěn)改善最顯著，而兩組患者頸部不適持續(xù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析以上結(jié)果：（1）走路不穩(wěn)發(fā)生機(jī)制中，前庭功能受損導(dǎo)致平衡系統(tǒng)被破壞是重要原因，前庭康復(fù)訓(xùn)練作為平衡功能障礙的針對(duì)性治療方法，有助于促進(jìn)前庭中樞代償，有效改善患者平衡功能，提高患者的生活質(zhì)量[21]；（2）頭暈的發(fā)生機(jī)制較復(fù)雜，殘留耳石、橢圓囊功能障礙、精神心理因素等均起重要作用，在治療方案中增加改善微循環(huán)藥物、抗焦慮抑郁藥物等，是否能更顯著改善頭暈癥狀，值得臨床關(guān)注；（3）頸部不適可能與長(zhǎng)期的強(qiáng)迫性體位有關(guān)[9，19]，也有學(xué)者[22]認(rèn)為前庭功能損傷后頸肌反應(yīng)延遲，會(huì)使患者頭部活動(dòng)遲鈍，會(huì)引起頸部緊繃不適，是否頸部按摩、推拿等理療可更為針對(duì)性的改善頸部癥狀，有待進(jìn)一步的研究探索。

綜上所述，BPPV復(fù)位后殘余癥狀主要表現(xiàn)為頭暈、走路不穩(wěn)和頸部不適，前庭康復(fù)訓(xùn)練能顯著提高患者的生活質(zhì)量，但殘余癥狀改善以走路不穩(wěn)最顯著，頭暈次之，頸部不適最差，如何更加針對(duì)性的預(yù)防和治療各殘余癥狀，有待進(jìn)一步的臨床研究。