蔣文秀 黃 莉 劉 暢 賀 靜 魯利群

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科，四川成都 610500

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（以下簡(jiǎn)稱“住培”）是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，可以為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好職業(yè)道德、扎實(shí)醫(yī)學(xué)理論、嫻熟臨床技能的臨床醫(yī)師，保證他們能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病的診療工作[1]。隨著醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的發(fā)展及兒科住培學(xué)員規(guī)模的擴(kuò)大，單純的大鍋式教育已不能滿足時(shí)代的需要[2]，因此，如何培養(yǎng)優(yōu)秀的住培學(xué)員值得深入實(shí)踐和探討。我院2016、2017年兒科住培基地共招收住培學(xué)員18人，培訓(xùn)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)學(xué)員的組成復(fù)雜，學(xué)習(xí)背景、臨床能力參差不齊，學(xué)習(xí)態(tài)度和能力也各有差異，對(duì)不同年級(jí)學(xué)員按照統(tǒng)一的培訓(xùn)內(nèi)容進(jìn)行培訓(xùn)不合理，培訓(xùn)缺乏系統(tǒng)性和層次性，學(xué)員質(zhì)量及自我評(píng)價(jià)不理想。為解決這些問(wèn)題，2018年8月兒科基地開始采用分層分組的培訓(xùn)及考核模式，取得了初步效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2016級(jí)學(xué)員9名、2017級(jí)學(xué)員9名，2018級(jí)13名學(xué)員，均為五年制臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)，其中第一志愿為兒科專業(yè)的學(xué)員8名，調(diào)劑學(xué)員為23名（2016級(jí)7名，2017級(jí)6名，2018級(jí)10名）；年齡23～27歲；男8名，女23名；委培學(xué)員4名，專碩研究生5名（2016級(jí)1名，2017級(jí)2名，2018級(jí)2名），社會(huì)學(xué)員22名，除2017級(jí)2名學(xué)員為往屆生，有臨床工作經(jīng)驗(yàn)外，其余均為應(yīng)屆畢業(yè)生。

1.2 制定分層分組培訓(xùn)模式

將學(xué)員分為A、B、C三個(gè)層次，即一年級(jí)學(xué)員為A級(jí)，二年級(jí)學(xué)員為B級(jí)，三年級(jí)學(xué)員為C級(jí)，二年級(jí)中的往屆生劃分至C級(jí)。對(duì)所有學(xué)員進(jìn)行專業(yè)理論和技能考試，結(jié)合臨床工作及溝通交流能力，判斷各位學(xué)員的臨床、科研和教學(xué)水平，在已有分層上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。兒科住培學(xué)員在本科室完成3年的亞專業(yè)輪轉(zhuǎn)，結(jié)合帶教老師的亞專業(yè)方向及業(yè)務(wù)能力，合理分組，形成主治醫(yī)師（帶教老師）—三年級(jí)住院醫(yī)師—二年級(jí)住院醫(yī)師—一年級(jí)住院醫(yī)師—實(shí)習(xí)醫(yī)師的培訓(xùn)模式，優(yōu)先設(shè)定三年級(jí)C級(jí)學(xué)員為組長(zhǎng)。

1.3 制定培訓(xùn)內(nèi)容及目標(biāo)

按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，結(jié)合兒科培訓(xùn)細(xì)則的相關(guān)內(nèi)容，制定具體的分層培訓(xùn)內(nèi)容及目標(biāo)。學(xué)員在入基地1個(gè)月內(nèi)完成兒科三基三嚴(yán)的培訓(xùn)，主要包括熟悉住培導(dǎo)師及帶教老師基本情況、輪轉(zhuǎn)安排、培訓(xùn)要求、主要收治病種，常用藥物、應(yīng)急預(yù)案的演練、病歷書寫系統(tǒng)及要求等，學(xué)員對(duì)基地或科室有初步了解。一年級(jí)學(xué)員培訓(xùn)目標(biāo)是夯實(shí)基礎(chǔ)知識(shí)，加強(qiáng)交流和合作能力的培養(yǎng)，培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重于三基三嚴(yán)、溝通交流及醫(yī)學(xué)人文知識(shí)；二年級(jí)學(xué)員培訓(xùn)目標(biāo)是臨床思維及操作技能的提高，主要培訓(xùn)內(nèi)容放在常見(jiàn)疾病的診治及技能操作訓(xùn)練上；三年級(jí)學(xué)員培訓(xùn)目標(biāo)是管理、科研及綜合應(yīng)變反應(yīng)能力的培養(yǎng)，因此培訓(xùn)內(nèi)容側(cè)重危急重癥的治療、搶救及科室管理。

1.4 修訂輪轉(zhuǎn)計(jì)劃表

按照兒科亞專業(yè)特點(diǎn)及分層原則重新修訂輪轉(zhuǎn)計(jì)劃表，第一年需要完成的輪轉(zhuǎn)專業(yè)為：呼吸系統(tǒng)（3個(gè)月）、消化系統(tǒng)（3個(gè)月）、兒童保?。?個(gè)月）、泌尿系統(tǒng)（2個(gè)月）、門診（2個(gè)月），主要為兒科常見(jiàn)病和多發(fā)?。坏诙晷枰瓿傻妮嗈D(zhuǎn)專業(yè)為：急診（1個(gè)月）、放射（1個(gè)月）、超聲/心電圖（1個(gè)月）、血液及腫瘤疾病（2個(gè)月）、循環(huán)系統(tǒng)（3個(gè)月）、傳染性疾?。?個(gè)月）、內(nèi)分泌、遺傳代謝病及風(fēng)濕免疫性疾?。?個(gè)月），主要是輔助科室及較復(fù)雜兒科亞專業(yè)的輪轉(zhuǎn)；第三年需要完成的輪轉(zhuǎn)專業(yè)為：神經(jīng)系統(tǒng)（3個(gè)月）、新生兒（3個(gè)月）、重癥監(jiān)護(hù)室（3個(gè)月），為對(duì)學(xué)員各方面能力相對(duì)較高的亞專業(yè)?？傒嗈D(zhuǎn)時(shí)間合計(jì)33個(gè)月。

1.5 針對(duì)不同層次的學(xué)員，采用個(gè)性化的教學(xué)方法

教學(xué)活動(dòng)的開展主要為臨床小講課、教學(xué)查房、病例討論及技能培訓(xùn)。基地秘書協(xié)助基地主任，結(jié)合《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》兒科培訓(xùn)細(xì)則，按照分層分組培訓(xùn)原則及目標(biāo)，制定每月的教學(xué)活動(dòng)安排表并上報(bào)住培辦備查。一年級(jí)學(xué)員臨床小講課側(cè)重于疾病的基礎(chǔ)知識(shí)，教學(xué)查房側(cè)重于病史采集的方法和醫(yī)患溝通，病例討論側(cè)重于典型病例的學(xué)習(xí)或教學(xué)病例討論；二年級(jí)學(xué)員臨床小講課注重講解疾病的診治思路和輔助檢查的判讀，教學(xué)查房注重體格檢查及診斷思路的討論，病例討論注重分析病例；三年級(jí)學(xué)員臨床小講課主要學(xué)習(xí)臨床指南、專家共識(shí)及學(xué)科新進(jìn)展，教學(xué)查房和病例討論偏向于疑難、危重病例的學(xué)習(xí)或疑難病例討論。技能培訓(xùn)上一、二年級(jí)學(xué)員主要采用模型培訓(xùn)，三年級(jí)學(xué)員多為臨床實(shí)際操作訓(xùn)練，操作培訓(xùn)項(xiàng)目循序漸進(jìn)，從易到難。高年級(jí)的學(xué)員可以選擇性參加低年級(jí)學(xué)員的教學(xué)活動(dòng)，實(shí)習(xí)生和低年級(jí)學(xué)員必須參加高年級(jí)學(xué)員的培訓(xùn)。

1.6 確定小組各成員職責(zé)，做好日常質(zhì)量監(jiān)控

帶教老師鼓勵(lì)并指導(dǎo)三年級(jí)學(xué)員即小組長(zhǎng)表述查房意見(jiàn)，指導(dǎo)小組長(zhǎng)教學(xué)，以及對(duì)小組長(zhǎng)工作進(jìn)行反饋和指導(dǎo)[3]；小組長(zhǎng)協(xié)助和指導(dǎo)二年級(jí)學(xué)員、一年級(jí)學(xué)員管理患者、協(xié)調(diào)團(tuán)隊(duì)關(guān)系、完成對(duì)組員的個(gè)性化指導(dǎo)和反饋[4]；二年級(jí)學(xué)員協(xié)助小組長(zhǎng)完成對(duì)該小組所有病人的統(tǒng)籌管理，配合完成一年級(jí)學(xué)員和實(shí)習(xí)醫(yī)生的帶教；一年級(jí)學(xué)員管理本組微信群，負(fù)責(zé)本小組成員的溝通交流及考勤。

1.7 分層、分類考核，檢驗(yàn)培訓(xùn)效果

為檢驗(yàn)學(xué)習(xí)效果，定期進(jìn)行分層考核，及時(shí)發(fā)現(xiàn)培訓(xùn)中的問(wèn)題，以評(píng)促學(xué)[5]。住培的考核分為學(xué)員輪轉(zhuǎn)科室出科前考核、中期考核、年度考核及結(jié)業(yè)考核，在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)平臺(tái)建立考試題庫(kù)（理論、案例分析、操作技能及專業(yè)英語(yǔ)）。出科考核為該亞專業(yè)要求的理論和操作技能，并在國(guó)家住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)系統(tǒng)中完成360度評(píng)價(jià)。中期考核、年度考核由基地和醫(yī)院組織，定期分層、集中進(jìn)行，一年級(jí)及未通過(guò)執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的學(xué)員考核內(nèi)容及方式參照?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師考試，二、三年級(jí)學(xué)員考核內(nèi)容為本年度輪轉(zhuǎn)的各亞專業(yè)知識(shí)及技能，考核完成后及時(shí)、集中進(jìn)行反饋評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 分層分組情況

2018年1月兒科基地開始按照分層分組的模式進(jìn)行培訓(xùn)，帶教老師全部按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中的要求進(jìn)行選拔。兒童保健和門診為一組，主要為一年級(jí)學(xué)員，帶教老師為門診教師，輪轉(zhuǎn)時(shí)不按照分組培訓(xùn)模式。其余根據(jù)亞專業(yè)方向分為九組，保證A、B、C級(jí)學(xué)員各1名，完成亞專業(yè)規(guī)定的時(shí)間后輪換，形成帶教老師—三年級(jí)學(xué)員—二年級(jí)學(xué)員—一年級(jí)學(xué)員的模式。

2.2 分層分組培訓(xùn)使學(xué)員職責(zé)明確，目標(biāo)清晰，提高培訓(xùn)效率

培訓(xùn)過(guò)程中每組學(xué)員職責(zé)明確，學(xué)習(xí)態(tài)度端正，參與度較高，帶教老師因?yàn)橛腥昙?jí)學(xué)員協(xié)助管理患者，工作量減輕，有更多的時(shí)間進(jìn)行臨床帶教[6]；醫(yī)院及基地定期組織帶教老師參加省級(jí)及院級(jí)的住培師資培訓(xùn)，掌握最新培訓(xùn)要求，保證培訓(xùn)制度的有效落實(shí)。培訓(xùn)過(guò)程中要求學(xué)員每半年完成一份不少于2000字的讀書筆記，定期做好讀書交流活動(dòng)，年底學(xué)員進(jìn)行年度總結(jié)匯報(bào)，每人做好PPT，對(duì)本年度的工作學(xué)習(xí)情況、培訓(xùn)存在的問(wèn)題及下一學(xué)年的工作學(xué)習(xí)計(jì)劃作簡(jiǎn)要匯報(bào)，考核小組老師對(duì)每位學(xué)員打分并按比例計(jì)入年度考核成績(jī)，便于帶教老師了解學(xué)員本年度的學(xué)習(xí)工作情況，有利于個(gè)性化指導(dǎo)教學(xué)。

2.3 分層分組培訓(xùn)有針對(duì)性地提高學(xué)員各項(xiàng)能力

分層分組教學(xué)模式基于不同年級(jí)學(xué)員的情況，因材施教，以達(dá)到最佳的教學(xué)效果[7-8]。三年級(jí)學(xué)員（小組長(zhǎng)）協(xié)助帶教老師完成對(duì)低年級(jí)學(xué)員的管理及科室質(zhì)控管理，每周二科室大交班，三年級(jí)學(xué)員跟隨帶教老師主動(dòng)匯報(bào)上周科室質(zhì)控情況，提高學(xué)員管理能力。二年級(jí)學(xué)員獨(dú)立完成常見(jiàn)疾病的診療工作，并協(xié)助三年級(jí)學(xué)員診治重癥患兒；一年級(jí)學(xué)員在高年級(jí)學(xué)員及帶教老師的指導(dǎo)下完成常見(jiàn)疾病的診療。每天晨交班由二年級(jí)學(xué)員英語(yǔ)交班，三年級(jí)學(xué)員和帶教老師補(bǔ)充，提高學(xué)員專業(yè)英語(yǔ)水平及臨床思維能力。針對(duì)雙重身份的專碩研究生，在強(qiáng)調(diào)?？评碚摷芭R床技能的同時(shí)，亦注重科研能力的培養(yǎng)，每周二下午研究生導(dǎo)師組織召開學(xué)習(xí)討論會(huì)，學(xué)員重點(diǎn)匯報(bào)上一周的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)、實(shí)驗(yàn)進(jìn)展情況及下一步的計(jì)劃，導(dǎo)師點(diǎn)評(píng)布置下一步的任務(wù)，根據(jù)學(xué)員具體情況做個(gè)性化的輔導(dǎo)及科研培訓(xùn)，提高專碩學(xué)員科研能力。

2.4 個(gè)性化的教學(xué)方法有利于學(xué)員知識(shí)的吸收與鞏固，全面滿足住培培訓(xùn)要求

綜合醫(yī)院兒科基地的特殊性，有些病種在臨床上的例數(shù)較少，帶教老師定期組織學(xué)員進(jìn)行相應(yīng)疾病的文獻(xiàn)學(xué)習(xí)，包括疾病基本知識(shí)及診療護(hù)理進(jìn)展?；厥占吮究剖壹皟和瘜？漆t(yī)院典型病例，建立疾病案例庫(kù)供學(xué)員反復(fù)學(xué)習(xí)。同時(shí)各帶教老師針對(duì)小組成員的薄弱點(diǎn)，因材施教，采用PBL、臨床路徑、情景模擬等教學(xué)方法，不斷提高學(xué)員的專業(yè)技術(shù)能力。每周五病例討論時(shí)由各組帶教老師匯報(bào)本周收治病人數(shù)，會(huì)診人數(shù)等，各層級(jí)學(xué)員匯報(bào)自己所管患者數(shù)、患者診斷、治療方案及目前面臨的問(wèn)題，同時(shí)針對(duì)比較典型的疾病進(jìn)行教學(xué)病例討論或疑難病例討論，不斷創(chuàng)造條件培養(yǎng)學(xué)員的臨床思維能力。基地半年組織一次?？评碚摵图寄艽筚?，采取小組競(jìng)賽形式，設(shè)立個(gè)人及集體獎(jiǎng)項(xiàng)，強(qiáng)化?？评碚摵图寄苡?xùn)練，進(jìn)一步激勵(lì)學(xué)員學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作能力。借助兒科系教學(xué)資源，開展“卓爾不群”系列講座，邀請(qǐng)知名兒科專家，為住培學(xué)員講解醫(yī)學(xué)人文知識(shí)及職業(yè)發(fā)展規(guī)劃，學(xué)員積極參與，反響較好。

2.5 分層分組教學(xué)模式的考核情況

2019年2～8月連續(xù)半年出科前學(xué)員及時(shí)完成360度評(píng)價(jià)表，主要包括日常評(píng)價(jià)、Mini-CEX、DOPS評(píng)價(jià)表。日常評(píng)價(jià)平均分90分以上即優(yōu)秀例數(shù)占78.6%，Mini-CEX評(píng)價(jià)滿意度分度6分以上（總分9分）例數(shù)占82.2%，DOPS評(píng)價(jià)平均分90分以上即優(yōu)秀例數(shù)占81.8%，較前有顯著提升。2019年6月進(jìn)行中期考核，三個(gè)層級(jí)理論考核90分以上80.4%，技能考核90分以上77.6%。2018年及2019年底分別由醫(yī)院統(tǒng)一組織了年度考核，理論考核90分以上83.8%，技能考核90分以上74.2%，全院整體排名第4名。

2019年6月2016級(jí)住培學(xué)員結(jié)業(yè)考核通過(guò)率100%，2名學(xué)員獲得“優(yōu)秀畢業(yè)生”稱號(hào)并分別考取德國(guó)和西班牙的博士研究生和碩士研究生，1名學(xué)員考取在職研究生，二甲以上醫(yī)院就業(yè)率100%，受到用人單位的一致好評(píng)。

為了解學(xué)員對(duì)分層分組教學(xué)模式的適應(yīng)程度，依據(jù)學(xué)員日常評(píng)價(jià)表制定了相應(yīng)的滿意度調(diào)查表，發(fā)放31份，回收31份，回收率100%。滿意度問(wèn)卷調(diào)查表的統(tǒng)計(jì)中發(fā)現(xiàn)在分層分組教學(xué)模式適應(yīng)程度、增強(qiáng)責(zé)任心及敬業(yè)精神方面滿意度90.3%，在改善人際關(guān)系方面滿意度93.5%；在端正學(xué)習(xí)態(tài)度及工作量完成方面滿意度96.8%；而在團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力及專業(yè)技能方面滿意度100%，平均滿意度95.4%。 見(jiàn)表1。

表1 兒科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)分層分組教學(xué)模式滿意度調(diào)查（n=31）

3 討論

《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中總則部分對(duì)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)從職業(yè)道德、專業(yè)能力、人際溝通與團(tuán)隊(duì)合作能力、教學(xué)與科研能力四個(gè)方面作了明確的規(guī)定，強(qiáng)調(diào)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目標(biāo)是為各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)具有良好的職業(yè)道德、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能，能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師。我院兒科基地學(xué)員在兒科按亞專業(yè)形式進(jìn)行輪轉(zhuǎn)，通過(guò)管理患者，參加門急診工作和各種教學(xué)活動(dòng)，完成規(guī)定的病種數(shù)和基本技能操作數(shù)，規(guī)范書寫病歷，參加危重患者的搶救[9-10]。大部分的基地采用平行輪轉(zhuǎn)模式，三年時(shí)間平均分配，美國(guó)住院醫(yī)師培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)是學(xué)員的職責(zé)逐年遞增[11-12]，因此兒科培訓(xùn)細(xì)則中的內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)不能籠統(tǒng)的應(yīng)用于每一個(gè)年級(jí)的學(xué)員，需要設(shè)定分層漸進(jìn)的培訓(xùn)目標(biāo)，逐步對(duì)學(xué)員進(jìn)行針對(duì)性的培訓(xùn)，幫助學(xué)員將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，培養(yǎng)出綜合素質(zhì)較高的醫(yī)療工作者是開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的根本目的，在此過(guò)程中，合理完善的教學(xué)計(jì)劃為住院醫(yī)師的培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)[13-15]。

呼吸系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病是兒科常見(jiàn)病和多發(fā)病，兒童保健是兒童生長(zhǎng)發(fā)育的基礎(chǔ)，可以在第一年完成輪轉(zhuǎn)；急診和輔助科室可以幫助學(xué)員快速熟悉患者的處理流程，學(xué)習(xí)輔助檢查的方法和結(jié)果的判定，對(duì)兒科專業(yè)性疾病的學(xué)習(xí)有很好的鋪墊作用，于第二年完成輪轉(zhuǎn)；新生兒疾病、危重癥和神經(jīng)系統(tǒng)疾病對(duì)學(xué)員分析判斷、應(yīng)急反應(yīng)能力要求較高，利于學(xué)員處理緊急事件能力的提高[16-17]，在第三年完成輪轉(zhuǎn)，學(xué)員能按照分層分組模式完成輪轉(zhuǎn)。

經(jīng)過(guò)近一年半的實(shí)踐，分層分組的培訓(xùn)模式在兒科基地住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和實(shí)習(xí)醫(yī)師的管理中發(fā)揮了其優(yōu)勢(shì)，通過(guò)分組培訓(xùn)，有助于帶教老師明確專業(yè)方向，有針對(duì)性的提高專業(yè)技能，能更細(xì)致的了解每個(gè)學(xué)員的需求，對(duì)思維較活躍的學(xué)員盡可能采取開放式教學(xué)，對(duì)性格內(nèi)向膽小的學(xué)員做好心理建設(shè)及鼓勵(lì)[18]，增強(qiáng)了學(xué)員的歸屬感。日常的英語(yǔ)學(xué)習(xí)、專業(yè)技能的訓(xùn)練及競(jìng)賽、定期的交流和反饋、醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)的培養(yǎng)等盡可能的保障培訓(xùn)的連續(xù)性和質(zhì)量，從專科技能、醫(yī)學(xué)人文、教學(xué)、科研等方面培養(yǎng)住培學(xué)員的核心勝任力。

通過(guò)日常的出科、中期及年度考核和反饋，指導(dǎo)學(xué)員和帶教老師及時(shí)調(diào)整培訓(xùn)方法和內(nèi)容。出科考核中理論考核、技能考核及360度評(píng)價(jià)的各項(xiàng)分值有顯著的提升，分析滿意度調(diào)查結(jié)果，大部分學(xué)員對(duì)分層分組教學(xué)模式較認(rèn)同，但通過(guò)與學(xué)生及帶教老師溝通討論發(fā)現(xiàn)，在適應(yīng)程度上不滿意主要表現(xiàn)為三年級(jí)學(xué)員即小組長(zhǎng)任務(wù)突然增多，責(zé)任及壓力較大，自我感覺(jué)能力不足，有較強(qiáng)的焦慮感，從而在增強(qiáng)責(zé)任心及敬業(yè)精神方面也覺(jué)得不滿意，因此對(duì)于如何制定合理的小組長(zhǎng)選拔及培養(yǎng)機(jī)制尚需進(jìn)一步探索。帶教老師動(dòng)態(tài)關(guān)注每位學(xué)員的需求，如何制定和采用更具個(gè)性化的培訓(xùn)方案和教學(xué)方法，來(lái)促進(jìn)學(xué)員各方面能力的提高等問(wèn)題都需要在實(shí)踐中不斷完善和解決，因此分層分組培訓(xùn)模式還需在臨床上進(jìn)一步改善和摸索。