周 偉 汪純權(quán) 李海霞 傅大干 魏燕燕

1.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院兒科，云南昆明 650032；2.解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二〇醫(yī)院檢驗(yàn)科，云南昆明 650032

濕疹是兒科臨床常見的變態(tài)反應(yīng)性皮膚疾病，表現(xiàn)為高度瘙癢、丘疹、皮膚損害等慢性皮膚病變，好發(fā)于6～12個(gè)月齡的嬰幼兒，且近年來發(fā)病率呈上升趨勢?；純撼Ｒ蝠W難耐而撓破皮膚引起感染，且臨床癥狀反復(fù)發(fā)作，給患兒的生長及生活帶來不良影響[1]。目前對于兒童慢性濕疹的治療缺乏特效藥物，臨床上常采用糖皮質(zhì)激素軟膏局部外用治療。但長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，會導(dǎo)致局部皮膚毛細(xì)血管擴(kuò)張、色素沉著及停藥出現(xiàn)反彈等不良反應(yīng)[2]；尋找療效確切、復(fù)發(fā)率低且不良反應(yīng)較小的藥物一直是該領(lǐng)域研究的重點(diǎn)。本研究對我院兒科門診收治的慢性濕疹患兒采用復(fù)方甘草酸苷聯(lián)合外用糖皮質(zhì)激素治療，療效顯著。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月初～ 2018年7月底，我院兒科門診收治84例慢性濕疹患兒，隨機(jī)分為治療組、對照組，各42例，其中治療組男24例，女18例，年齡2～12歲，平均（4.4±2.5）歲，病程2～12個(gè)月，平均（6.29±3.16）個(gè)月，EASI評分（14.75±3.74）分，瘙癢評分（2.00±0.54）分；對照組男20例，女22例，年齡2～10歲，平均（4.4±2.4）歲，病程3～12個(gè)月，平均（7.05±2.58）個(gè)月，EASI評分（15.69±3.38）分，瘙癢評分（2.02±0.41）分。兩組患兒在年齡、性別、病程和病情等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性?；純杭覍倭私獯舜窝芯績?nèi)容，自愿加入本研究，并簽署知情同意書。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

對象患兒符合《中國臨床皮膚病學(xué)》慢性濕疹診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:自覺劇烈瘙癢，局部皮損主要為浸潤性紅斑、丘疹、抓痕、鱗屑、結(jié)痂，局部皮膚肥厚，苔蘚樣變，表面粗糙，色素沉著或色素減退。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）對本研究中使用的藥物過敏者；（2）急性或亞急性濕疹患兒；（3）合并細(xì)菌、病毒、真菌感染；（4）存在其他免疫系統(tǒng)疾病；（5）近期系統(tǒng)使用過糖皮質(zhì)激素及免疫調(diào)節(jié)劑治療者；（6）肝、腎功能嚴(yán)重障礙者。.

1.4 治療方法

對照組治療上除給予丁酸氫化可的松乳膏（湖南五洲通藥業(yè)有限責(zé)任公司，H20074171）外涂于患處，2次/d，規(guī)格10g/支，同時(shí)給予常規(guī)治療包括：保持患處皮膚清潔、防止患兒抓撓、避免進(jìn)食辛辣等刺激性食物及接觸可疑過敏物質(zhì)；治療組在對照組治療方案基礎(chǔ)上加用復(fù)方甘草酸苷片（日本秋山片劑株式會社，J20130077），25mg/次，飯后口服，3次/d，規(guī)格25mg/片。兩組療程均為1個(gè)月。

1.5 療效觀察

1.5.1 EASI評分法[4]治療前后觀察并記錄患兒臨床癥狀和體征，并進(jìn)行評分：臨床癥狀的評分：臨床表現(xiàn)分為4項(xiàng)，即：紅斑（E），硬腫（水腫）／丘疹（I），表皮剝脫（Ex），苔蘚化（L）。每種臨床表現(xiàn)的嚴(yán)重度評分為，0=無，1=輕，2=中，3=重。臨床表現(xiàn)面積大小評分：將身體分為頭/頸（H）、軀干（T）、上肢（UL）、下肢（LL），皮損的面積占各部位面積的比例分值：0為無皮疹，1為＜10%，2為10%～19%，3為20%～49%，4為50%～69%，5為70%～89%，6為90%～100%。0～7歲患兒與8歲以上患兒計(jì)算面積根據(jù)EASI評分法略有不同。8歲以上患兒頭／頸部（E+I+Ex+L）×面積×0.1，軀干（E+I+Ex+L）×面積×0.3，上肢（E+I+Ex+L）×面積×0.2，下肢（E+I+Ex+L）×面積×0.4；0～7歲患兒頭／頸部（E+I+Ex+L）×面積×0.2，下肢為（E+I+Ex+L）×面積×0.3，其它同8歲以上患兒。各部位分值相加即為EASI皮損癥狀嚴(yán)重程度的總分。

1.5.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[5]治愈：皮損及癥狀全部消失，無新發(fā)皮損，停藥30d內(nèi)無復(fù)發(fā)，療效指數(shù)＞90%；顯效：皮損及癥狀大部分消退，癥狀明顯減退，療效指數(shù)為60%～90%；有效：皮損及癥狀減輕，療效指數(shù)20%～59%；無效：皮損癥狀無明顯善，療效指數(shù)＜20%?？傆行?（有效例數(shù)+痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。療效指數(shù)=（治療前評分－治療后評分）/治療前評分×100%。

1.5.3 瘙癢程度評分[6]記錄瘙癢的情況，依據(jù)瘙癢的程度、持續(xù)的時(shí)長、對生活影響程度進(jìn)行評分，評分標(biāo)準(zhǔn)如下：0分無瘙癢感，患兒睡眠、飲食等日常生活不受影響；1分為偶爾發(fā)生輕微瘙癢，無需抓撓；2分為瘙癢明顯，需搔抓；3分為經(jīng)常發(fā)生明顯瘙癢，影響睡眠。

1.6 復(fù)發(fā)評定標(biāo)準(zhǔn)[7]

治療結(jié)束后對痊愈患兒進(jìn)行隨訪，每月隨訪1次，連續(xù)隨訪6個(gè)月（期間無病例脫落），進(jìn)行EASI評分，計(jì)算復(fù)發(fā)指數(shù)。復(fù)發(fā)指數(shù)=（治療前評分值-回訪評分值）/治療前評分值。復(fù)發(fā)指數(shù)＜0.8為復(fù)發(fā)。

1.7 檢測指標(biāo)

治療前后采集患兒靜脈血，離心后取血漿，分裝于EP管內(nèi)，置于-80℃冰箱凍存待檢。采用ELISPot試劑盒（深圳達(dá)科為）測定檢測血清中白細(xì)胞介素4（IL-4）、干擾素γ（IFN-γ），流式細(xì)胞儀檢測Thl/Th2值。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療前后EASI、瘙癢程度評分比較

治療前，兩組EASI、搔癢程度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)過4周治療，治療組及對照組EASI評分及搔癢程度評分較治療前均降低（P＜0.05），治療組EASI、瘙癢程度評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒治療前后EASI及瘙癢程度評分比較（±s，分）

表1 兩組患兒治療前后EASI及瘙癢程度評分比較（±s，分）

組別 n EASI評分 瘙癢程度評分治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組 42 14.75±3.74 2.60±2.60 19.693 ＜0.05 2.00±0.54 0.76±0.53 11.599 ＜0.05對照組 42 15.69±3.38 4.38±3.57 15.771 ＜0.05 2.02±0.41 1.17±0.70 7.094 ＜0.05 t 1.211 2.603 0.227 2.995 P 0.229 0.011 0.821 0.004

2.2 兩組患兒臨床療效比較

經(jīng)治療后，兩組間顯效率、有效率、無效率及總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組痊愈患兒3個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療，治療組患兒痊愈率高于對照組，且痊愈患兒6個(gè)月復(fù)發(fā)率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2～3。

表2 兩組患兒的療效比較[n（%）]

表3 兩組患兒復(fù)發(fā)率比較[n（%）]

2.3 兩組患兒治療前后免疫功能指標(biāo)變化

治療前，兩組患兒外周血細(xì)胞因子IFN-γ、IL-4水平、Thl/Th2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)治療，治療組IL-4水平較治療前降低，IFN-γ水平及Thl/Th2比例較治療前升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后，治療組患兒的IFN-γ水平及Thl/Th2比值均高于對照組（P＜0.05），IL-4值低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組治療前后IL- 4、IFN-γ水平及Th1/Th2比值比較（±s）

表4 兩組治療前后IL- 4、IFN-γ水平及Th1/Th2比值比較（±s）

組別 n IL-4（ng/L） IFN-γ（ng/L） Th1/Th2治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P 治療前 治療后 t P治療組 42 68.10±4.9136.94±4.78454.902 ＜0.05 30.98±3.72 38.38±3.63 18.402 ＜0.05 4.96±2.207.19±2.48 26.714＜0.05對照組 42 66.42±3.3439.31±3.28472.252 ＜0.05 32.06±3.32 31.80±5.26 0.419 0.677 4.87±2.444.97±2.33 1.101 0.277 t 1.830 2.655 1.402 6.672 0.185 4.240 P 0.071 0.01 0.165 ＜0.05 0.853 ＜0.05

3 討論

濕疹是一種變態(tài)反應(yīng)性皮膚病，臨床表現(xiàn)為皮膚不同程度的瘙癢、紅腫等。由于兒童免疫系統(tǒng)發(fā)育不夠完善，且自身表皮的角質(zhì)層較薄，因此更易罹患濕疹[8]。慢性濕疹在兒童中的發(fā)病率較高[9]，其病程遷延反復(fù)，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致局部或者全身感染，所以必要的針對性治療，能減少該病對患兒生活質(zhì)量造成的影響。兒童慢性濕疹治療的目的在于緩解癥狀、減少復(fù)發(fā)率，兼顧近期及遠(yuǎn)期療效，干預(yù)措施包括糖皮質(zhì)激素為主的治療、抗組胺類藥物治療等，雖然能夠緩解皮膚紅腫、瘙癢等癥狀，但存在一定的不良反應(yīng)，且停藥后復(fù)發(fā)率較高，其臨床應(yīng)用受到一定限制[10]。本研究中，對照組以糖皮質(zhì)激素外用及常規(guī)治療，療程完成后6個(gè)月的復(fù)發(fā)率達(dá)46.15%，說明單純使用糖皮質(zhì)激素治療的患兒易于復(fù)發(fā)，而在此基礎(chǔ)上聯(lián)合使用復(fù)方甘草酸苷口服1個(gè)療程后的復(fù)發(fā)率明顯降低。

復(fù)方甘草酸苷是一種復(fù)方制劑，主要成分包括甘草酸苷、甘氨酸，鹽酸半胱氨酸等，具有與促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）類似的結(jié)構(gòu)和活性[11]，具有糖皮質(zhì)激素抗炎、抗過敏作用，卻不具有其副作用[12]，研究提示，經(jīng)靜脈給予復(fù)方甘草酸苷10天，可有效改善濕疹患兒皮膚的損害[13]。本研究采用口服給藥，療程延長至1個(gè)月，患兒皮膚損害改善效果好，總有效率及痊愈患兒的比例高，但要證明不同給藥途徑及給藥時(shí)間對療效存在的差別，尚需要更進(jìn)一步的研究。慢性濕疹是由多種因素激發(fā)的變態(tài)反應(yīng)性疾病，研究發(fā)現(xiàn)濕疹豚鼠模型中Th1與Th2淋巴細(xì)胞的表達(dá)出現(xiàn)紊亂[14]，且濕疹患兒免疫系統(tǒng)也存在Thl/Th2的失衡[15]。Th1細(xì)胞主要參與及介導(dǎo)細(xì)胞免疫，分泌IFN-γ、IL-2等細(xì)胞因子，Th2細(xì)胞主要分泌IL-10及IL-4，介導(dǎo)體液免疫。IFN-γ可誘導(dǎo)Thl細(xì)胞成熟，抑制Th2細(xì)胞分化增殖及合成IL-4，進(jìn)而降低免疫球蛋白E（lgE）的表達(dá)。與之相反，IL-4能抑制Thl細(xì)胞的功能，增強(qiáng)IgE的表達(dá)[16]，所以IFN-γ與IL-4發(fā)揮不同的作用，以維持機(jī)體Thl及Th2比例及功能的平衡[17]。因此，可以推測免疫功能的改變在濕疹發(fā)病中起重要作用，而外周血Thl/Th2細(xì)胞失衡是濕疹的免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制之一。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)[13]，復(fù)方甘草酸苷注射液能提高外周血Thl/Th2比例，降低Thl7比例，還可使外周血細(xì)胞因子IFN-γ及IL-2水平較前明顯增高。本研究結(jié)果顯示給予復(fù)方甘草酸苷片劑口服1個(gè)月治療后，IFN-γ的水平及Thl/Th2比例升高，IL-4的水平下降明顯，推測該藥物可能通過影響以上幾種細(xì)胞因子及細(xì)胞亞群，調(diào)節(jié)免疫失衡狀態(tài)以達(dá)到治療濕疹的效果。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，復(fù)方甘草酸苷可有效改善慢性濕疹患兒皮膚損害及臨床癥狀，療效滿意。并推測可能與調(diào)節(jié)外周血Thl/Th2比例以及IFN-γ、IL4等細(xì)胞因子的表達(dá)有關(guān)。