余 攀 沈 敏 陳月清

廣東省婦幼保健院，廣東廣州 510000

子宮肌瘤是臨床上女性常見(jiàn)的生殖器良性肌瘤之一，多發(fā)于30～50歲婦女，發(fā)病率為20%～30%，且發(fā)病率有逐步上升趨勢(shì)[1]?；颊叩呐R床癥狀主要為不孕、流產(chǎn)、繼發(fā)性貧血、下腹部包塊、白帶增多、尿頻、便秘，月經(jīng)失調(diào)等[2]。近年臨床上治療方案以外科手術(shù)為主，但保守治療對(duì)于有生育需求的患者顯得尤為適宜。伴隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，近年來(lái)HIFU在子宮肌瘤的治療中逐漸開(kāi)展使用，其原理是利用發(fā)射聚焦的高強(qiáng)度超聲波作用在病灶靶區(qū)，通過(guò)熱效應(yīng)、空化效應(yīng)等使腫瘤細(xì)胞變形，發(fā)生不可逆的壞死，并逐漸吸收和瘢痕化，但不損傷周?chē)＝M織，是一種無(wú)創(chuàng)治療，適用于要求保留子宮的患者。相關(guān)研究[2-3]證實(shí)HIFU在治療過(guò)程中可實(shí)現(xiàn)正常子宮肌層及子宮內(nèi)膜的保護(hù)，并不影響卵巢功能，可以承受妊娠各階段子宮張力變化和分娩時(shí)子宮的強(qiáng)力收縮。同時(shí)中醫(yī)學(xué)針對(duì)治療子宮肌瘤也有獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)[4]，因此，我院婦科根據(jù)子宮肌瘤的病因和病機(jī)辨證，在桂枝茯苓方聯(lián)合HIFU治療子宮肌瘤期間，采用中西醫(yī)聯(lián)合療法，進(jìn)行有效護(hù)理，進(jìn)一步提高患者的治療有效率。

相關(guān)研究[5-6]證實(shí)桂枝茯苓方聯(lián)合HIFU是治療子宮肌瘤的更優(yōu)方案，它能夠更快改善臨床癥狀，并縮小肌瘤體積，短期臨床效果較佳。但是，臨床中發(fā)現(xiàn)患者治療期間的依從性不高，術(shù)后隨訪患者滿意度也不理想，究其原因，筆者認(rèn)為這與患者治療期間被給予健康教育相關(guān)內(nèi)容不足有關(guān)，可見(jiàn)健康教育在桂枝茯苓方聯(lián)合HIFU治療子宮肌瘤的臨床實(shí)踐中尤為重要[7]。依據(jù)上述理論設(shè)計(jì)在我院桂枝茯苓方聯(lián)合HIFU治療子宮肌瘤患者中，加入圍術(shù)期的健康教育，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月～2020年1月我院收治的子宮肌瘤桂枝茯苓方聯(lián)合HIFU治療患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為兩組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)B超或MR等影像學(xué)檢查診斷為子宮肌瘤的患者；（2）單發(fā)肌瘤，肌瘤直徑（＞3cm且＜7cm）；（3）年齡＞18歲，未絕經(jīng)的患者；（4）參照《中醫(yī)婦科學(xué)》《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中醫(yī)診斷為寒凝血淤癥：經(jīng)量或多或少，顏色暗紅、夾血塊、畏寒、小腹冷痛、舌淡紫、苔薄白、脈沉緊或沉澀。兼證：經(jīng)前乳房脹痛、腰痛、手足心熱、口干、情緒抑郁等[8-9]；（5）患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）子宮肉瘤，子宮其他病變及宮頸非良性病變；（2）合并生殖道急性炎癥者；（3）嚴(yán)重心血管疾病者；（4）月經(jīng)期、尿妊娠陽(yáng)性者。對(duì)照組41例，年齡24～50歲，平均（42.4±2.2）歲，平均腫瘤直徑（4.4±1.2）cm。研究組41例，年齡23～50歲，平均（42.5±2.4）歲，平均腫瘤直徑（4.5±0.3）cm。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 主要儀器 聚焦超聲腫瘤治療系統(tǒng)（PRO 2008型）由深圳市普羅惠仁醫(yī)學(xué)科技有限公司生產(chǎn)并提供。由主機(jī)、水處理系統(tǒng)、控制中心、B超儀器組成。多普勒超聲監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由百勝（Mylab60）有限公司生產(chǎn)并提供。

1.2.2 治療方法 采用桂枝茯苓方聯(lián)合HIFU治療。（1）方劑組成：含桂枝30g、茯苓30g、桃仁20g、當(dāng)歸20g、牡丹皮20g、芍藥20g、益母草15g、丹參15g、陳皮15g、木香10g、土鱉蟲(chóng)10g、炮姜10g。加水煎服成200mL的湯劑，一天一劑，早晚用藥，飯前1h或飯后2h口服，連續(xù)用藥3個(gè)月。（2）HIFU治療：治療前0.5h給予鹽酸曲馬多（德國(guó)格蘭泰有限公司，精神藥品進(jìn)口準(zhǔn)許證號(hào)：TPI20150603）2mL∶100mg肌肉注射鎮(zhèn)痛。治療前1h囑患者飲水充盈膀胱。建立靜脈通路，術(shù)間予縮宮素+生理鹽水靜脈滴注有利于超聲能量的吸收和聚集[10-11]。采用非麻醉下，術(shù)時(shí)予選擇仰臥位，術(shù)中需監(jiān)測(cè)患者的生命體征。通過(guò)機(jī)載超聲對(duì)治療區(qū)域進(jìn)行定位選擇，超聲耦合劑均勻涂抹在治療區(qū)域皮膚，水囊需緊貼患者下腹部。按照點(diǎn)-線-面-體方式由深到淺逐層治療。參數(shù)：功率在210～300W，發(fā)射頻率：1.2～1.3MHz，焦距：130mm。使用點(diǎn)掃描，每發(fā)射一次的治療層距2mm，點(diǎn)間距2mm，行間距4mm，每個(gè)點(diǎn)的打擊時(shí)間0.10s，間隔時(shí)間0.20s，治療時(shí)間為1～2s。需根據(jù)患者子宮肌瘤的大小、血供豐富程度、位置深淺以及耐受程度等適當(dāng)調(diào)整參數(shù)。

1.2.3 對(duì)照組 進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，心理護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理等。

1.2.4 研究組 在對(duì)照組的條件上進(jìn)行健康教育，具體為如下。

1.2.4.1 就診護(hù)理 患者就診后評(píng)估其心理狀態(tài)，分析患者的情緒狀態(tài)，護(hù)理人員要一對(duì)一對(duì)患者進(jìn)行知識(shí)講解，將患者的內(nèi)心顧慮進(jìn)行解除。由于高強(qiáng)度聚焦超聲是一種新型的技術(shù)，患者對(duì)其的了解程度較低，對(duì)手術(shù)成功率的信任度較低，因此，患者在術(shù)前會(huì)出現(xiàn)不同程度的焦慮、擔(dān)心。護(hù)理人員需及時(shí)為患者講解HIFU治療的優(yōu)勢(shì)、安全性與重要性，消除患者的不安與恐懼。本研究對(duì)患者進(jìn)行心理和知識(shí)指導(dǎo)，告知患者高強(qiáng)度聚焦超聲治療中不需要打孔、開(kāi)刀，可以讓肌瘤逐漸縮小，且不會(huì)對(duì)卵巢功能造成影響。高強(qiáng)度超聲聚焦非麻醉下治療，不會(huì)產(chǎn)生麻醉風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有痛苦。經(jīng)過(guò)高溫后使肌瘤瞬間凝固壞死，對(duì)子宮肌瘤周?chē)＝M織未產(chǎn)生嚴(yán)重影響，因而患者術(shù)后恢復(fù)速度較快。通過(guò)治療方法講解，提高患者治療認(rèn)識(shí)程度，增加信任度，提高患者治療依從性。講解桂枝茯苓方內(nèi)服的必要性，消除患者因不了解治療方法誘發(fā)的負(fù)面情緒，指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者堅(jiān)持服藥。

1.2.4.2 治療前注意事項(xiàng) 術(shù)前進(jìn)食要清淡易消化，盡量不使用產(chǎn)生氣體，殘?jiān)氖澄铮绱掷w維蔬菜、豆、奶類(lèi)食物等。HIFU治療前3d口服中藥，連續(xù)用藥3個(gè)月為一個(gè)療程。高強(qiáng)度聚焦超聲治療期間以及經(jīng)量多者停服藥。術(shù)前排空大便，治療前1～2h前囑患者飲水800～1000mL，保持膀胱適度充盈，以能清晰定位病灶及可見(jiàn)子宮輪廓邊界為宜[12]。告知患者治療前3d禁止進(jìn)行性生活；保證治療前已經(jīng)將避孕環(huán)取下，經(jīng)期避免治療。高強(qiáng)度聚焦超聲治療中患者在清醒的狀態(tài)下可以完成，不需要麻醉。手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行陰道檢查、常規(guī)查體、術(shù)前病史詢問(wèn)等。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行輔助檢查，如心電圖檢查、凝血功能檢查、尿妊娠試驗(yàn)、肝、腎功能檢查、血、尿常規(guī)檢查、宮頸液基薄層細(xì)胞檢測(cè)（TCT）、磁共振等。術(shù)前與患者溝通，保證睡眠質(zhì)量，緩解緊張等心理因素。

1.2.4.3 治療中護(hù)理 與患者充分交流，對(duì)室內(nèi)的溫濕度維持適宜，為患者營(yíng)造良好的治療環(huán)境。告知患者從手術(shù)開(kāi)始到結(jié)束都有護(hù)理人員一對(duì)一陪伴，患者術(shù)中神志清楚，如果出現(xiàn)雙下肢脹痛酸麻、腹部皮膚發(fā)燙等癥狀，則要及時(shí)告知醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行處理。治療期間患者可能還會(huì)出現(xiàn)腹部治療區(qū)脹痛、骶尾部脹痛等癥狀，研究指出[13]HIFU術(shù)后腹痛發(fā)生率為43%，因治療后子宮肌瘤發(fā)生凝固性壞死、臟器組織缺血、腹壁組織的熱損傷等造成?？砂参炕颊?，囑其放松，播放輕松的背景音樂(lè)或與患者多交談以轉(zhuǎn)移患者注意力，從而減輕因緊張而加重疼痛感。治療期間讓患者的姿勢(shì)保持固定，保持全身放松，仰臥位在治療床上，如需要活動(dòng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員，允許能動(dòng)可以動(dòng)，由于輕微的移動(dòng)或者是抬高臀部會(huì)使焦距發(fā)生變化，且會(huì)對(duì)正常的組織造成損傷。通過(guò)指導(dǎo)能夠讓患者對(duì)治療有進(jìn)一步了解，最終可以提高患者配合度，加快治療進(jìn)程。

1.2.4.4 治療后護(hù)理與隨訪 （1）治療后觀察患者是否有運(yùn)動(dòng)能力、下肢感覺(jué)、排液、陰道出血、骶尾部疼痛、腹痛、皮膚燙傷、排尿困難等情況。（2）飲食護(hù)理：告知患者術(shù)后2h多食用清淡的食物，排氣后進(jìn)半流質(zhì)食物，逐步恢復(fù)正常的飲食，建議少食多餐。（3）皮膚護(hù)理：保持皮膚干燥，輔助患者加強(qiáng)腹部皮膚保護(hù)，避免皮膚擦傷。在患者消融治療結(jié)束后，指導(dǎo)患者穿綿軟、舒適、寬松的衣物，不可壓迫腹部皮膚，禁止用力揉搓腹部皮膚。如果皮膚出現(xiàn)水泡則進(jìn)行傷口處理。如出現(xiàn)皮下硬結(jié)，伴輕微疼痛，予外敷可疼痛緩解，可待自行消退。（4）生殖避孕指導(dǎo)：治療后禁止性生活≥1個(gè)月，建議宮內(nèi)置節(jié)育器、口服避孕藥或工具避孕。（5）隨訪：治療后觀察患者是否存在陰道出血、下肢痛、尿痛、發(fā)熱、腹痛等不良現(xiàn)象；口服桂枝茯苓方治療3個(gè)月，治療結(jié)束后行MRI檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組患者依從性，分為完全依從、部分依從、不依從[14]?？剖易灾谱o(hù)理依從性評(píng)估表，問(wèn)卷觀察項(xiàng)目包括是否按時(shí)服藥、是否定期復(fù)查、每日清潔會(huì)陰，每個(gè)項(xiàng)目后有3個(gè)選項(xiàng)，包括完全依從、部分依從、不依從，依從率=（完全依從+部分依從）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥第一類(lèi)為治療過(guò)程中的高能聚焦超聲對(duì)肌瘤的熱消融所致，以腹部酸痛、月經(jīng)一過(guò)性增多較常見(jiàn)[15]，另一類(lèi)為患者本身或肌瘤位置等因素導(dǎo)致超聲路徑較差所致，如皮膚疼痛、灼熱和針刺樣感覺(jué)[16]，肌瘤靠近骶尾叢引起下肢神經(jīng)癥狀，還可發(fā)生膀胱和直腸損傷[17]，通過(guò)統(tǒng)計(jì)兩組患者的腹痛、腰骶部酸脹、皮下硬結(jié)、皮膚燙傷、陰道分泌物等并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)，比較兩組患者的總并發(fā)癥發(fā)生率。（3）比較兩組患者護(hù)理滿意率，分為滿意（＞90%）、基本滿意（80%～90%）、不滿意（＜80%）[18-19]?？倽M意率=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析，其中計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者依從性比較

研究組患者住院期間的依從性為95.1%，對(duì)照組患者的依從性為82.9%，研究組患者依從性明顯高于對(duì)照組（χ2=5.012，P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者依從性比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

所有患者均未出現(xiàn)消化道穿孔、子宮附件破裂和腹腔內(nèi)出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。對(duì)照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為36.58%，研究組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為17.03%，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥明顯低于對(duì)照組（χ2=3.976，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

2.3 兩組患者滿意度比較

對(duì)照組患者滿意率為87.8%，研究組滿意率為97.6%，研究組患者滿意率明顯高于對(duì)照組（χ2=6.125，P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者滿意率比較

3 討論

子宮肌瘤是臨床女性婦科疾病中較為常見(jiàn)的良性肌瘤，若不及時(shí)進(jìn)行治療，極有可能導(dǎo)致患者發(fā)生尿頻、便秘、陰道不規(guī)則出血、便秘、流產(chǎn)、不孕等癥狀。子宮肌瘤越大，患者的臨床癥狀表現(xiàn)越明顯。

臨床治療手段為手術(shù)治療和內(nèi)分泌藥物治療。子宮肌瘤的發(fā)病和孕激素也有關(guān)系，使用抗孕激素的藥物可以達(dá)到治療效果，米非司酮就是一種孕激素拮抗劑。它還可以避免其擴(kuò)張子宮肌瘤的血管，從而促使體積縮小，達(dá)到治療的目的。但長(zhǎng)期服用藥物存在導(dǎo)致嚴(yán)重不良并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，停藥后復(fù)發(fā)率高，整體效果不佳。對(duì)年輕的、希望生育的患者來(lái)說(shuō)，臨床可以行肌瘤剔除術(shù)，但是術(shù)后存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；對(duì)藥物治療無(wú)效、無(wú)法生育、癥狀嚴(yán)重的患者，可以進(jìn)行子宮切除手術(shù)治療。但是切除子宮對(duì)患者生理、心理均會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，如喪失社交能力、喪失短期記憶、喪失活力、個(gè)性改變、深度疲勞感、喪失性欲等[20-21]。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和科技的發(fā)展，高強(qiáng)度超聲聚焦消融術(shù)應(yīng)運(yùn)而生，它存在損傷小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，更容易被患者接受并采納，因此在子宮肌瘤治療中得到了較好的應(yīng)用[22]。但超聲能量比較強(qiáng)，若不注意，極有可能灼傷患者的皮膚，或?qū)е履蛞簻囟冗^(guò)高，增加患者的術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率。為改善這一情況，臨床應(yīng)結(jié)合HIFU治療的特點(diǎn)，為患者做好健康教育。

桂枝茯苓湯有活血化瘀作用，為臨床上用于治療子宮肌瘤的中成藥。研究證實(shí)桂枝茯苓湯具有改善子宮肌瘤患者肌瘤體積，臨床療效優(yōu)于常規(guī)療法[23-26]。桂枝溫經(jīng)通脈、助陽(yáng)化氣，桃仁、赤芍、牡丹皮活血化瘀，茯苓健脾滲濕、益氣養(yǎng)心，桃仁抗腫瘤，赤芍緩解疼痛、解除肌肉痙攣、改善血液循環(huán)。多種藥物配伍，可起散結(jié)消淤功效。

但因?qū)膊?、治療方法及服藥周期的不了解等因素，?dǎo)致患者在治療過(guò)程中依從性不高。通過(guò)治療前的心理護(hù)理，讓患者了解桂枝茯苓方聯(lián)合HIFU治療的流程，堅(jiān)持服藥。同時(shí)告知患者術(shù)中可能出現(xiàn)的疼痛、酸脹癥狀，促使患者治療期間冷靜看待自己出現(xiàn)的不適感。在治療期間做好體位護(hù)理、膀胱護(hù)理、治療后做好皮膚護(hù)理，可有效保護(hù)患者的腹部皮膚，可避免患者出現(xiàn)皮膚損傷，可提高臨床治療效果的同時(shí)，讓患者治療后選擇合適衣物，可提高患者治療后的生活質(zhì)量。

本研究將健康教育應(yīng)用到桂枝茯苓方聯(lián)合高強(qiáng)度超聲聚焦消融術(shù)治療子宮肌瘤中，探討其在患者依從性及滿意度方面的價(jià)值，評(píng)估健康教育在患者治療中重要作用。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面的健康教育，使患者對(duì)治療方法、注意事項(xiàng)有了更多的認(rèn)識(shí)，患者的依從性明顯提高，治療過(guò)程更加順利，效果更好。本研究結(jié)果顯示，研究組依從性高于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組患者的滿意率高于對(duì)照組（P＜0.05），在術(shù)后并發(fā)癥方面，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低，進(jìn)一步說(shuō)明，在子宮肌瘤患者桂枝茯苓方聯(lián)合高強(qiáng)度超聲聚焦消融術(shù)治療中，使用健康教育，不但能保證患者的治療效果，對(duì)提高患者的依從性和滿意度更有幫助，因此本研究認(rèn)為可以在臨床實(shí)踐中加以推廣應(yīng)用，使得更多的患者從中受益。