張艷紅 黃寶珠 邵麗香 李婉鳳 陳桂好

廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東肇慶 526000

急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）可快速有效解除閉塞動(dòng)脈已成為急性心肌梗死（AMI）患者的首選治療方案[1]。Ⅰ期心臟康復(fù)即院內(nèi)康復(fù)期，協(xié)助患者恢復(fù)日?；顒?dòng)能力，出院時(shí)達(dá)到生活基本自理。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)最新修訂的2012年版急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）治療ESC指南明確提出未出現(xiàn)缺血性癥狀、心力衰竭或嚴(yán)重心律失常的AMI急診PCI術(shù)后患者，推薦入院后即開始Ⅰ期心臟康復(fù)，臥床不應(yīng)超過12～24h[2]。本研究通過對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者實(shí)施Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)，提高患者運(yùn)動(dòng)耐力及基本生活活動(dòng)能力，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1～6月收治本科的STEMI急診經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)的患者90例作為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組、各45例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均符合《急性ST段抬高型心肌梗死的診斷和治療指南》[3]中關(guān)于STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，首次入院經(jīng)橈動(dòng)脈行急診PCI術(shù)；（2）完全血運(yùn)重建、無(wú)心律失常且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；（3）Killp分級(jí)[4]Ⅰ～Ⅱ級(jí)，且均接受藥物治療；（4）患者自愿參加本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在心力衰竭、心源性休克、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥者；（2）存在嚴(yán)重肝腎功能、免疫功能異常等；（3）存在認(rèn)知功能障礙者，嚴(yán)重聽力、視力障礙影響正常交流者。兩組患者的性別、年齡、Killp分級(jí)、病變部位等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組采用STEMI急診經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后常規(guī)護(hù)理，持續(xù)24h心電血壓監(jiān)護(hù)，觀察患者臨床癥狀及體征，落實(shí)體位護(hù)理、橈動(dòng)脈穿刺部位護(hù)理、用藥飲食宣教、生活心理護(hù)理、排便護(hù)理等。術(shù)后遵醫(yī)囑臥床休息48h，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者床上大小便、踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、四肢伸展運(yùn)動(dòng)、床上翻身、坐起等注意要點(diǎn)，待術(shù)后第三天指導(dǎo)患者逐漸過渡到在病床旁、病室及走廊活動(dòng)，如緩慢行走5～10min，行走控制在50～100m以內(nèi)?；颊呋顒?dòng)時(shí)如發(fā)生下列情況之一立即停止[5]，予臥床休息并監(jiān)測(cè)生命體征及心電圖變化：（1）活動(dòng)后患者心率較休息水平上升20次/min或≥110次/min；（2）活動(dòng)后患者自覺頭暈、心悸、氣促、胸悶、胸痛、面色蒼白、大汗等癥狀；（3）活動(dòng)后患者收縮壓較休息水平上升≥20mm Hg，或收縮壓不升高反而降低；（4）活動(dòng)后患者出現(xiàn)嚴(yán)重心律失常。

1.2.2 觀察組 在STEMI急診經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，在專科醫(yī)生的參與和指導(dǎo)下，由小組培訓(xùn)通過的?？谱o(hù)士對(duì)術(shù)后第二天患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)干預(yù)。首次干預(yù)時(shí)與?？漆t(yī)生共同評(píng)估患者病情，如患者的生命體征平穩(wěn)，無(wú)胸痛，安靜時(shí)心率＜100次/min，無(wú)嚴(yán)重心律失常、心力衰竭或心電圖改變等情況，可進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)。評(píng)估后在?？谱o(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下參照運(yùn)動(dòng)康復(fù)七步法[6]進(jìn)行，漸進(jìn)式實(shí)現(xiàn)被動(dòng)坐位-床邊坐-床旁站立及踏步-室內(nèi)緩慢行走-病房走廊步行100m-病房走廊步行150m-嘗試走樓梯。具體步驟為：（1）術(shù)后當(dāng)天臥床休息，指導(dǎo)患者行主動(dòng)或被動(dòng)四肢運(yùn)動(dòng)，協(xié)助患者緩慢翻身、床上坐起洗刷、進(jìn)食等床上活動(dòng)；（2）第2天早上指導(dǎo)及協(xié)助患者床邊坐位、床旁站立熱身，如床邊活動(dòng)雙下肢，于床旁維持坐位5min/次，再維持站位5min/次；下午指導(dǎo)及協(xié)助患者站立熱身及慢踏步20～30次，家屬攙扶床旁緩慢行走5～10min，指導(dǎo)進(jìn)行自主上下床、自主床旁坐便；（3）第3天早上指導(dǎo)及協(xié)助患者自由室內(nèi)活動(dòng)，行走控制在50m以內(nèi)；下午指導(dǎo)及協(xié)助患者病房走廊步行5～10min，控制在100～150m以內(nèi)，在家屬陪護(hù)下自行進(jìn)入衛(wèi)生間大小便以及坐在椅子上休息，指導(dǎo)坐沐浴；（4）第4天指導(dǎo)患者病房走廊自由步行，控制在200～300m以內(nèi)，嘗試上下1/2層梯級(jí)?？祻?fù)運(yùn)動(dòng)過程中如出現(xiàn)不適，參照對(duì)照組處理方法。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 運(yùn) 動(dòng) 耐 力 評(píng) 定 （1）6min步 行 測(cè) 試（6MWT） 采用6MWT評(píng)估患者步行距離，?？谱o(hù)士為患者接上單導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電記錄儀，步行前、后測(cè)量患者心率、SpO2、血壓。指導(dǎo)患者根據(jù)其自己的行走速度步行，時(shí)長(zhǎng)共6min。每分鐘提示患者時(shí)間及反饋，同時(shí)鼓勵(lì)繼續(xù)緩慢行走，并對(duì)患者測(cè)試中的SpO2、心率、心電圖動(dòng)態(tài)變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，評(píng)估過程中是否出現(xiàn)胸悶胸痛、頭暈氣促等情況。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)美國(guó)胸科學(xué)會(huì)推出的6MWT應(yīng)用指南[7]，即6min步行距離350～400m為活動(dòng)耐量輕度受限，250～349m為活動(dòng)耐量中度受限，150～249m為活動(dòng)耐量重度受限，≤149m為活動(dòng)耐量極重度受限。（2）代謝當(dāng)量（METs）：機(jī)體代謝當(dāng)量計(jì)算公 式 為：METS＝(4.948＋0.023×6min步 行 距離)/3.5[8]。能客觀測(cè)量各種活動(dòng)方式的強(qiáng)度及活動(dòng)量，患者根據(jù)能達(dá)到的代謝當(dāng)量?jī)?nèi)進(jìn)行活動(dòng)，既可克服活動(dòng)量不足，又能避免活動(dòng)量過大，為制定出院后安全運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理方案提供了依據(jù)。

1.3.2 基本生活活動(dòng)能力（BADL）量表 是指維持最基本的生存及生活需要所必須具備的活動(dòng)能力，采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表對(duì)患者BADL進(jìn)行評(píng)估，評(píng)定內(nèi)容包括進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、行走、上下樓梯共10項(xiàng)。根據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級(jí)[9]，總分≤40分為重度依賴，日常生活全部需要他人照護(hù)；總分41～60分為中度依賴，日常生活大部分需要他人照護(hù)；總分61～99分為輕度依賴，日常生活少部分需要他人照護(hù)；總分100分為無(wú)需依賴，日常生活無(wú)需要他人照護(hù)。

1.3.3 住院時(shí)間 比較兩組患者術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)、方差分析；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者6MWT距離、METs比較

兩組PCI術(shù)后患者首次6MWT距離、METS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCI術(shù)后第3天及出院前，兩組患者6MWT距離、METs較PCI術(shù)后首次評(píng)估有升高，且觀察組患者6MWT距離、METs升高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者6MWT及METs指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者6MWT及METs指標(biāo)比較（±s）

組別 n 6MWT（m） METs術(shù)后首次 術(shù)后第3天 出院前 F P 術(shù)后首次 術(shù)后第3天 出院前 F P對(duì)照組 45 43.22±6.57 154.44±30.19 254.44±28.25 4.361 0.042 1.69±0.04 2.46±0.21 3.08±0.18 3.810 0.051觀察組 45 43.78±6.43 176.67±27.80 270.00±32.68 5.910 0.023 1.70±0.04 2.58±0.19 3.20±0.24 4.322 0.040 t-0.406 -3.632 -2.416 -0.481 -2.936 -2.720 P 0.686 0.001 0.018 0.632 0.004 0.008

2.2 兩組患者BADL評(píng)分及住院時(shí)間比較

兩組患者PCI術(shù)后首次BADL評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；PCI術(shù)后第3天及出院前，兩組患者的BADL評(píng)分較PCI術(shù)后首次評(píng)估有升高，且觀察組患者的BADL評(píng)分升高更明顯，觀察組患者的住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者BADL評(píng)分及住院時(shí)間比較（±s）

表3 兩組患者BADL評(píng)分及住院時(shí)間比較（±s）

組別 n BADL（分） 住院時(shí)間（d）術(shù)后首次 術(shù)后第3天 出院前 F P對(duì)照組 45 62.22±2.51 88.33±3.37 95.67±1.72 4.267 0.032 6.33±0.67觀察組 45 61.67±2.38 93.11±2.96 98.78±2.17 5.712 0.021 4.56±0.50 t-1.076 7.149 7.532 14.182 P 0.285 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 急性心肌梗死PCI術(shù)后患者Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)的重要性

研究表明[10-11]，早期實(shí)行康復(fù)運(yùn)動(dòng)可增加冠脈血流量，降低冠狀血管的阻力，對(duì)PCI術(shù)后STEMI患者的血液纖溶酶活動(dòng)增強(qiáng)作用巨大，同時(shí)能夠減少血小板的聚集，降低冠脈血栓的形成率。Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)以“循序漸進(jìn)”為原則，以系統(tǒng)性運(yùn)動(dòng)鍛煉為主的康復(fù)干預(yù)措施，通過指導(dǎo)患者進(jìn)行低強(qiáng)度的體力運(yùn)動(dòng)、四肢主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)鍛煉來(lái)提高患者的運(yùn)動(dòng)能力，可以增強(qiáng)患者的心功能，提高患者心臟儲(chǔ)備能力，有利于患者機(jī)體的康復(fù)[12]。因此，Ⅰ期康復(fù)（院內(nèi)康復(fù)期）是心臟功能恢復(fù)、建立康復(fù)意識(shí)、進(jìn)行康復(fù)宣教等的關(guān)鍵時(shí)期，對(duì)急性心肌梗死PCI術(shù)后患者康復(fù)有重要意義。

3.2 Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)有助于促進(jìn)患者心臟功能快速恢復(fù)，提高運(yùn)動(dòng)耐力

6MWT對(duì)多種心肺疾病的預(yù)后判斷及康復(fù)療效的量化、評(píng)價(jià)有一定的臨床價(jià)值。本研究中出院時(shí)，觀察組患者 6MWT 距離長(zhǎng)于對(duì)照組， METs高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道基本一致[13]，合理的漸進(jìn)式運(yùn)動(dòng)方式有助于提高患者的步行距離，有效改善患者的METs，提高運(yùn)動(dòng)耐力。觀察組通過實(shí)施規(guī)范化漸進(jìn)運(yùn)動(dòng)方案，并根據(jù)METs測(cè)試確定患者的安全運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，從低強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)開始選擇合適的活動(dòng)方式，從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，循序漸進(jìn)，從而使患者的體力與運(yùn)動(dòng)能力得以快速恢復(fù)，這些都是促使觀察組步行距離增加的因素。本研究為制訂STEMI急診PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)化提供依據(jù)，對(duì)開展Ⅱ期門診康復(fù)與Ⅲ期家庭康復(fù)延續(xù)護(hù)理工作有指導(dǎo)作用。

3.3 Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)有助于改善患者基本生活活動(dòng)能力，縮短住院時(shí)間，提高生活質(zhì)量

PCI術(shù)后的急性期康復(fù)最主要的目的是以生命安全和回歸正常生活為目標(biāo)，促進(jìn)患者日常生活能力與運(yùn)動(dòng)能力的快速恢復(fù)，而生活自理能力的高低影響到患者的目前與遠(yuǎn)期的健康、幸福，即綜合表現(xiàn)為生存質(zhì)量的高低。BADL是滿足個(gè)體每日更衣、洗澡、入廁、行走等能力，是反映健康狀況的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)。STEMI急診PCI術(shù)后患者在日常生活中需要部分協(xié)助甚至完全依賴他人協(xié)助，臥床過久可導(dǎo)致體力失調(diào)及存在不良心理情緒。本研究中觀察組通過系統(tǒng)性的Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，鼓勵(lì)患者早期運(yùn)動(dòng)，減少因長(zhǎng)時(shí)間臥床而引起的體力活動(dòng)能力降低、下肢靜脈血栓形成等情況的發(fā)生，減輕患者焦慮、煩躁等不良心理情緒，術(shù)后BADL評(píng)分明顯高于對(duì)照組，住院時(shí)間顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），本研究結(jié)果與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究報(bào)道基本一致[14]。Ⅰ期心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)提高了STEMI急診PCI術(shù)后生活自理能力，迅速恢復(fù)患者身心健康，縮短住院時(shí)間，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高生活質(zhì)量[15-16]。