張 艷 鄔 山 賀貞子 沈昌瓊 張中星

重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，重慶 404000

冠狀動(dòng)脈CT成像（coronary computed tomographic angiography，CCTA）是臨床診斷冠心病的主要檢查方法[1-3]。臨床工作中，診斷醫(yī)師工作量較大，在閱讀CCTA圖像時(shí)往往重視冠狀動(dòng)脈的病變，而忽略了肺部病變。既往研究顯示，肺部病變?cè)谂R床上很常見，特別是在老年人中[4]。CCTA在評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈的同時(shí)，相應(yīng)層面內(nèi)所有肺野也可顯示。既往已有研究提出肺窗觀察腹部CT及頭頸CTA圖像對(duì)肺部疾病的檢出有較大意義，比縱膈窗觀察明顯減少漏診率[4-6]。本研究回顧性分析肺窗對(duì)行CCTA的患者肺部病變的診斷價(jià)值，旨在引起影像診斷醫(yī)生的重視，以免漏診。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年10月～2019年10月我院臨床疑似冠心病并接受CCTA檢查的住院患者100例，其中男38例，女62例，年齡40～87歲，平均（65.2±10.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床疑似冠心病，并有完整的冠脈CTA圖像及臨床資料者；（2）患者年齡在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：CTA圖像質(zhì)量差影響觀察者。

1.2 準(zhǔn)備工作

所有患者檢查前均簽署知情同意書，心率＞70/min的患者口服美托洛爾控制心率，掃描時(shí)患者心率控制在平均60次/min。提前告知患者在檢查時(shí)配合屏氣呼氣方法，并提前練習(xí)。

1.3 檢查方法

所有患者均采用西門子128層螺旋CT掃描儀（SOMATOM Perspective）進(jìn)行掃描?；颊呷⊙雠P位，掃描范圍自隆突下1cm水平至心臟膈面下2cm水平。使用高壓注射器，經(jīng)肘部靜脈以5～5.5mL/s的速率注射非離子型對(duì)比劑碘佛醇（350mg/mL）60mL和生理鹽水50mL。球管旋轉(zhuǎn)速度0.4s/r；層厚0.6mm，管電壓130kV，管電流220mA。

1.4 圖像分析

將獲得的數(shù)據(jù)傳到影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)PACS工作站，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的胸部影像醫(yī)師采用雙盲方法在工作站上分別用肺窗（窗寬1600HU，窗位-600HU）及縱膈窗（窗寬300HU，窗位60HU）觀察肺部病變。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 所有圖像分別調(diào)節(jié)縱膈窗及肺窗觀察肺部病變，觀察肺氣腫或肺大皰、磨玻璃密度結(jié)節(jié)、實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊、纖維條索影及炎癥、支氣管擴(kuò)張、鈣化結(jié)節(jié)，若意見不一致，采用協(xié)商決定。

1.5.2 并對(duì)檢出的肺內(nèi)病變根據(jù)臨床意義不同進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]如下：1分為臨床意義不大，不需要進(jìn)一步檢查或隨訪；2分為有一定臨床意義，需要隨訪或進(jìn)一步檢查；3分為可能危及生命，需要臨床積極處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件,計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示,采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 縱膈窗及肺窗對(duì)肺部病變的檢出結(jié)果比較

肺窗檢出肺氣腫或肺大皰、實(shí)性結(jié)節(jié)及腫塊、纖維條索影及炎癥、支氣管擴(kuò)張情況優(yōu)于縱膈窗，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肺窗檢出磨玻璃密度結(jié)節(jié)情況優(yōu)于縱膈窗，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 肺窗及縱膈窗檢出的肺部病變比較[n（%）]

2.2 不同臨床意義對(duì)應(yīng)評(píng)分的肺窗、縱膈窗檢出的肺內(nèi)病灶數(shù)

肺窗較縱膈窗能檢出更多有臨床意義的肺部病灶，見表2。

表2 不同臨床意義對(duì)應(yīng)評(píng)分的肺窗、縱膈窗檢出的肺內(nèi)病灶數(shù)

3 討論

多層螺旋CT具有掃描速度快、空間分辨率高的特點(diǎn)，用于冠狀動(dòng)脈成像可得到高質(zhì)量的影像，能為冠狀動(dòng)脈病變的診斷提供可靠的依據(jù)，已廣泛應(yīng)用于冠心病的篩查及診斷。

既往Rinaldi等[6]研究發(fā)現(xiàn)放射科醫(yī)師常常忽略腹部CT掃描層面中的肺部情況，易漏診肺部病變，影響診治。高宗輝等[5]研究顯示，多窗寬窗位觀察腹部CT，可提高診斷準(zhǔn)確率。冠狀動(dòng)脈CTA檢查中，掃描范圍內(nèi)不僅包含心臟，CCTA在顯示冠狀動(dòng)脈的同時(shí)，可顯示相應(yīng)層面內(nèi)的心臟外結(jié)構(gòu)信息，如縱膈、肺、骨等結(jié)構(gòu)，如上述結(jié)構(gòu)有病變，也會(huì)在CCTA圖像中顯示[8]。有報(bào)道顯示[9]，在CCTA診斷過程中，可發(fā)現(xiàn)8%～70%冠狀動(dòng)脈以外的病變。既往研究報(bào)道在CCTA圖像上通過肺窗可發(fā)現(xiàn)16%的肺部病變[10]。本研究中肺窗檢出肺部病變約32%，高于既往研究結(jié)果，可能是由于我院患者年齡偏大，肺部病變發(fā)生率較高的原因。

肺部病變包括肺氣腫及肺大皰、鈣化灶、肺部腫塊及結(jié)節(jié)、纖維灶、炎癥、支氣管擴(kuò)張等。CT能夠清楚顯示肺內(nèi)血管、支氣管，相對(duì)于X線及MRI檢查，對(duì)于肺部疾病的診斷具有很大優(yōu)勢(shì)，但縱膈窗主要顯示軟組織密度影，對(duì)于肺內(nèi)病灶多數(shù)不易發(fā)現(xiàn)。本研究中，單用縱膈窗漏診了25%的肺部病變，主要漏診包括肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、磨玻璃密度結(jié)節(jié)。肺氣腫是指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣道彈性減退，使肺過度膨脹、充氣和肺容積增大的病理狀態(tài)，縱膈窗很難顯示肺組織，易漏診。本研究還根據(jù)檢出病變臨床意義不同進(jìn)行了評(píng)分，肺窗檢出的有臨床意義且需要臨床進(jìn)一步隨訪或處理的病灶明顯高于縱膈窗，對(duì)于肺部磨玻璃密度結(jié)節(jié)的漏診更應(yīng)引起重視，磨玻璃密度結(jié)節(jié)是指肺內(nèi)局部云霧狀密度增高影，可為單發(fā)，也可為多發(fā)，根據(jù)實(shí)性成分的有無，又分為純磨玻璃密度結(jié)節(jié)和部分實(shí)性結(jié)節(jié)。既往研究顯示肺部結(jié)節(jié)作為肺癌的早期表現(xiàn)，特別是有＞10mm的結(jié)節(jié)或部分實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，診斷為腫瘤的可能性很大[11-13]，且多數(shù)無癥狀，常在體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)，早期診斷、早期干預(yù)可改善患者預(yù)后。而縱膈窗多不能檢出磨玻璃密度結(jié)節(jié)，因此常規(guī)調(diào)節(jié)肺窗觀察對(duì)于這類患者意義重大。支氣管擴(kuò)張是指支氣管內(nèi)徑的異常增寬，是多種病理過程共同的終末結(jié)果，是呼吸科常見病。既往診斷支氣管擴(kuò)張需要做支氣管造影，隨著CT的廣泛應(yīng)用，能清楚顯示肺內(nèi)支氣管，使HRCT代替支氣管造影，成為診斷支氣管擴(kuò)張的主要手段[14-15]?；颊呖沙霈F(xiàn)咳嗽、咳痰、咯血等癥狀，部分嚴(yán)重患者可出現(xiàn)大咯血危及生命，早期診斷并治療也十分重要，縱膈窗不易顯示支氣管，常漏診。因此，在閱讀CCTA圖像的過程中，除觀察冠狀動(dòng)脈病變外，還應(yīng)常規(guī)調(diào)節(jié)肺窗觀察肺部病變，以免漏診。

綜上，放射科診斷醫(yī)生在閱讀冠狀動(dòng)脈的CTA圖像時(shí)常規(guī)調(diào)節(jié)肺窗對(duì)于發(fā)現(xiàn)肺部病變有較大價(jià)值，且能及時(shí)并準(zhǔn)確診斷，減少漏診，臨床工作中診斷醫(yī)生應(yīng)重視。本研究也存在不足，選取樣本量較少，且為單中心研究，結(jié)果可能存在偏倚，以后的研究中可選擇較大樣本或多中心進(jìn)一步研究。