朱琳怡 毛雷音 徐顥庭 傅育紅

江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院 （骨科醫(yī)院）運(yùn)動醫(yī)學(xué)病區(qū)，江蘇無錫 214062

肘關(guān)節(jié)疾病或創(chuàng)傷后極易發(fā)生活動受限，有文獻(xiàn)報(bào)道，約10%～15%的患者在肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后會出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬[1]。肘關(guān)節(jié)功能障礙影響患者正常生活和工作，需及時手術(shù)松解。隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，由于關(guān)節(jié)鏡技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)[2]，在關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理及關(guān)節(jié)囊松解技術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。術(shù)后治療效果又依賴于患者早期康復(fù)鍛煉[3]，但患者常因術(shù)后腫脹、疼痛、出血而不愿配合功能鍛煉，影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。研究證明冰敷對關(guān)節(jié)術(shù)后功能康復(fù)有積極意義，能有效止痛、消腫、減輕滲出[4]，現(xiàn)臨床多在康復(fù)鍛煉后行冰敷。我科對肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)后患者采取CPM鍛煉同步局部冰敷，以減輕CPM鍛煉時的活動性疼痛，提高患者鍛煉依從性，有利于早期消腫，改善肘關(guān)節(jié)功能，取得了滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月～2020年1月我院收治15例行肘關(guān)節(jié)鏡輔助治療肘關(guān)節(jié)僵硬、粘連等肘部功能障礙患者作為研究對象，其中男9例，女6例，年齡29～55歲，平均（43.1±8.5）歲，其中肘關(guān)節(jié)粘連2例，肘關(guān)節(jié)僵硬9例，骨化性肌炎1例，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎2例，滑膜炎1例。主力側(cè)9例，非主力側(cè)6例。術(shù)前患肢屈曲角度20°～30°，伸直角度75°～90°；健肢屈伸角度均達(dá)0～135°。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為單側(cè)肘部障礙患者；（2）均開展肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)，此前無肘關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病史；（3）患者知情同意，病歷資料完整；（4）年齡29～55歲，男女不限；（5）麻醉方式均相同，術(shù)中使用相同材料，均為同一組醫(yī)生手術(shù)；（6）患者依從性好，能配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神疾病、語言障礙患者；（2）骨結(jié)核、骨腫瘤等病理性骨折，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者；（3）嚴(yán)重心肺疾病患者，嚴(yán)重貧血、糖尿?。唬?）軟組織、血管、神經(jīng)損傷，感覺障礙者；（5）雷諾綜合征或其他血管痙攣性疾病，對低溫過敏、局部循環(huán)不良者；（6）臨床資料不完整或隨訪資料丟失者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 在臂叢麻醉下患者取仰臥位，肩外展90°，肘屈曲90°（屈曲受限時取最大屈肘角度），使肘部略高于肩關(guān)節(jié)水平。標(biāo)記部位后建立前外側(cè)手術(shù)入路，在關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)下，采用由內(nèi)向外的方法建立前內(nèi)側(cè)入路。清除關(guān)節(jié)內(nèi)骨贅、游離體、纖維瘢痕組織，松解關(guān)節(jié)囊后對肱骨冠突窩、橈骨頭窩作成型。完成前側(cè)操作后，建立后內(nèi)、外側(cè)入路同樣方法清理內(nèi)外側(cè)間溝，鏡下松解完成后進(jìn)行手法松解。必要時置入引流管，石膏固定肘關(guān)節(jié)于伸直位[5]。

1.2.2 術(shù)后功能鍛煉

1.2.2.1 術(shù)畢當(dāng)日 患者術(shù)畢回室即刻抬高患肢，遵醫(yī)囑予以消腫、鎮(zhèn)痛藥治療?；贾喙潭◤椓噹蛐男约訅喊枭熘蔽唬蛐男园茨贾魇种?、手掌，麻醉過后指導(dǎo)患者抬高患肢在頭頂部進(jìn)行主動握拳，促進(jìn)消腫。密切觀察患肢感覺、血運(yùn)、顏色、腫脹、皮溫等，警惕發(fā)生骨筋膜室綜合征、關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及尺神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。根據(jù)患者功能障礙的程度、年齡、耐受度、期望值等不同，醫(yī)、護(hù)、康復(fù)治療師聯(lián)合制定個體化運(yùn)動處方。

1.2.2.2 術(shù)后第1日 更換石膏為肘關(guān)節(jié)鉸鏈支具（可調(diào)節(jié)角度）。上下午輸液完畢后行全范圍持續(xù)被動鍛煉（CPM），使用CPM治療儀[浙江科惠醫(yī)療器械股份有限公司，注冊號：浙食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2260268號，產(chǎn)品編號：201704005]。每次1h，5次/d，時 間 段 分 別 為10:00、12:00、14:00、18:00、20:00。一般起始角度為初次測定角度減去15°左右，原則上每次治療時在前次基礎(chǔ)上增加5°，本研究康復(fù)治療師根據(jù)患者疼痛評分、肘關(guān)節(jié)主動ROM值、患肢腫脹與活動情況設(shè)定每次治療角度，患者疼痛評分分值＜3分，能耐受情況下逐漸遞增至最大活動范圍（-5°～135°），設(shè)定速度為7檔、力矩為5N.M。治療時囑咐患者取坐位，將患側(cè)肘關(guān)節(jié)外側(cè)放置在CPM治療儀上，需保證治療儀的運(yùn)動軸心與肘關(guān)節(jié)活動軸心對準(zhǔn)，固定手臂，擺好體位，開始治療[6]。為提供心理安慰，要求治療期間患者家屬陪同協(xié)助。鍛煉期間每30分鐘巡視一次，詢問患者主訴，行疼痛評分，觀察傷口、血運(yùn)等情況，及時調(diào)整活動角度及固定帶松緊度。每日康復(fù)鍛煉結(jié)束后測量肘關(guān)節(jié)主動活動度及腫脹范圍，更換傷口敷料，自粘繃帶加壓纏繞，夜間調(diào)節(jié)鉸鏈支具0°位固定，減輕患肢腫脹。為減輕CPM鍛煉時形成的活動性疼痛[7]以增加屈伸角度，分別予上午9:00，下午17:00功能鍛煉前1h靜脈滴注凱紛注射液100mg（北京泰德制藥股份有限公司，H20041508），中午12:00口服曲馬多緩釋片100mg（北京萌蒂制藥有限公司，H19980214），達(dá)到鎮(zhèn)痛作用。置入引流管患者CPM鍛煉前，行二次固定，避免牽拉，護(hù)理加強(qiáng)巡視，防止管道滑脫，康復(fù)治療師及護(hù)理做好交接工作，鍛煉前注明置管深度，鍛煉后觀察是否在位。

1.2.2.3 術(shù)后第3日 停止輸液，改服塞來昔布200mg（輝瑞制藥有限公司， J20140072），bid。增加鍛煉頻率，每次1h，7次/d，時間段分別為8:00、10:00、12:00、14:00、16:00、18:00、20:00。由 于CPM機(jī)最大活動范圍固定，為達(dá)最佳屈曲效果，使用棉墊將腕部墊高至貼緊固定帶，從而進(jìn)一步增加屈曲角度。

1.2.3 局部冰敷 術(shù)畢回室麻醉過后使用普通冰袋行局部冰敷，每次30min，冰敷2次。術(shù)后第1日起，CPM活動余30min時使用自制條狀冰袋行局部冰敷，冰袋置于冰箱冷凍室（-10℃以下）2h，取出后呈冰霜狀，松軟、可塑性。冰敷時干毛巾包裹冰袋，包繞貼合肘關(guān)節(jié)處，屈伸活動處懸空，松緊適宜，以深入一指為度，冰袋自帶魔術(shù)貼，方便固定。冰敷前告知患者注意事項(xiàng)，每15min巡視一次，觀察血運(yùn)，測量皮溫，以免凍傷，及時調(diào)整冰袋位置。

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 腫脹評定 責(zé)任護(hù)士分別在術(shù)后24h、48h、72h、4d、7d進(jìn)行評定，使用皮尺每日21:00在患肢肘橫紋處、肘橫紋上5cm、下5cm處測量圍度，作好記錄。

1.3.2 疼痛評分 采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]，責(zé)任護(hù)士分別于術(shù)后24h、48h、72h、4d、7d由患者自行評分，評分時間選在康復(fù)鍛煉、冷療后即刻。

1.3.3 肘關(guān)節(jié)功能 術(shù)后1、2、3周由康復(fù)治療師分別記錄肘關(guān)節(jié)主動活動度及Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）[9]，MEPS主要包括疼痛（45分）、關(guān)節(jié)活動范圍（20分）、穩(wěn)定程度（10分）、日常功能（25分）等，優(yōu)≥90分，良75～89分，可60～74分，差＜60分，優(yōu)良率=（優(yōu)秀例數(shù)+良好例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用EpiData軟件錄入數(shù)據(jù)，建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用（）描述，采用t檢驗(yàn)及方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分比描述，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

15例患者均順利康復(fù)，無術(shù)后并發(fā)癥。所有患者均在術(shù)后第2日開始配合康復(fù)鍛煉、冷療，出院時行系統(tǒng)宣教，制定個性化運(yùn)動處方，出院后繼續(xù)康復(fù)門診鍛煉。

2.1 腫脹度、疼痛評分比較

術(shù)后24h、48h、72h、4d、7d患肢腫脹度比較及疼痛評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。見表1。

表1 本組患者患肢腫脹度及疼痛評分比較（±s，分）

表1 本組患者患肢腫脹度及疼痛評分比較（±s，分）

時間 腫脹度（cm） VAS評分（分）肘橫紋圍度 肘橫紋上5cm 肘橫紋下5cm 術(shù)后24h 27.57±1.73 27.00±1.74 26.37±1.40 3.07±0.59術(shù)后48h 27.03±1.65 26.30±1.68 25.53±1.45 2.13±0.52術(shù)后72h 26.73±1.75 25.67±1.53 24.57±1.55 1.60±0.74術(shù)后4d 26.10±1.82 25.40±1.83 24.40±1.66 1.20±0.68術(shù)后7d 24.40±1.73 23.67±1.70 22.57±1.49 0.67±0.62 F 94.303 145.296 55.963 36.690 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 肘關(guān)節(jié)ROM值、肘關(guān)節(jié)功能評定

術(shù)后1、2、3周肘關(guān)節(jié)主動活動度，見表2。Mayo肘關(guān)節(jié)功能評定：術(shù)后1周優(yōu)0，良5例，可8例，差2例，優(yōu)良率為33.33%；術(shù)后2周優(yōu)1例，良6例，可7例，差1例，優(yōu)良率為46.67%；術(shù)后3周優(yōu)2例，良7例，可6例，差0，優(yōu)良率為60.00%。

表2 本組患者肘關(guān)節(jié)ROM值、肘關(guān)節(jié)功能評定比較（±s，n=15）

表2 本組患者肘關(guān)節(jié)ROM值、肘關(guān)節(jié)功能評定比較（±s，n=15）

時間 肘關(guān)節(jié)ROM值（°） 肘關(guān)節(jié)屈曲 肘關(guān)節(jié)伸直術(shù)后1周 115.36±3.65 0.00±0.00術(shù)后2周 122.14±3.23 0.00±0.00術(shù)后3周 126.43±2.34 0.00±0.00 F 78.752 -P＜0.001 -

3 討論

3.1 影響關(guān)節(jié)鏡下肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的主要因素

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的迅速發(fā)展及日趨成熟，其在臨床中的應(yīng)用日益廣泛，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等特點(diǎn)[10]，為術(shù)后快速康復(fù)打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。Ball及Kim等[11-12]采用關(guān)節(jié)鏡對肘關(guān)節(jié)活動受限行鏡下松解，效果令人滿意，療效可靠。

由于肘關(guān)節(jié)自身解剖原因，肘關(guān)節(jié)較其他關(guān)節(jié)更易發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬，術(shù)后功能鍛煉的重要性并不亞于手術(shù)本身，但術(shù)后疼痛、腫脹及血腫形成等因素嚴(yán)重影響功能鍛煉效果，從而導(dǎo)致術(shù)后再粘連或效果差，造成手術(shù)失敗。疼痛影響患者睡眠質(zhì)量及康復(fù)鍛煉欲望，形成消極情緒，患者依從性差，不利于早期康復(fù)；腫脹同樣會導(dǎo)致疼痛，如不及時處理影響傷口愈合，更影響術(shù)后康復(fù)鍛煉進(jìn)程[13]。故肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)后必須緩解患者疼痛、減輕肢體腫脹，在無痛情況下早期、持續(xù)、長期的開展康復(fù)鍛煉，以期恢復(fù)最佳關(guān)節(jié)功能。

3.2 肘關(guān)節(jié)鏡術(shù)后CPM及局部冰敷的臨床效果

CPM治療是利用簡單器械幫助肢體進(jìn)行早期、持續(xù)性的關(guān)節(jié)被動活動，能有效緩解疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)活動范圍的改善。為肘關(guān)節(jié)功能障礙患者行CPM治療，可保證關(guān)節(jié)處肌肉每天處于一定時間無收縮狀態(tài)的被動活動，同時延長肌腱及組織可塑性；促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動，加速關(guān)節(jié)液吸收，從而有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨處的營養(yǎng)吸收與代謝，促進(jìn)血液循環(huán)，加快組織修復(fù)速度，預(yù)防組織粘連，從而改善關(guān)節(jié)活動度[14]。

冰敷能使血管收縮后血流減低，有助于降低局部炎癥反應(yīng)和水腫的形成[15]，可增加局部痛覺閾值[16]。許多學(xué)者報(bào)道了冰敷對肩、膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)的影響，而對肘關(guān)節(jié)松解術(shù)后的冰敷治療研究甚少。本研究采取在手術(shù)麻醉過后即刻冷敷的方案，早期有效鎮(zhèn)痛極為重要，麻醉過后利用冰敷減輕疼痛，減少滲出，減輕局部充血腫脹，控制出血，抑制炎癥擴(kuò)散，保證第2日康復(fù)鍛煉的有效開展。研究結(jié)果提示，局部冰敷配合用藥、鍛煉、抬高患肢、彈力繃帶加壓包扎、夜間支具0°位固定等措施，使肘橫紋圍度、肘橫紋上5cm圍度、肘橫紋下5cm圍度都所有下降，有效減輕肘關(guān)節(jié)腫脹。

3.3 CPM同步局部冰敷效果分析

CPM鍛煉時要求屈、伸肘到最大角度，部分患者耐痛性較低，往往難以忍受疼痛。部分患者用藥后疼痛感降低，但由于已適應(yīng)了攣縮關(guān)節(jié)，心存恐懼，對康復(fù)產(chǎn)生抵觸情緒，感覺患肢不適，無法配合康復(fù)治療師達(dá)到能耐受的最大角度，康復(fù)鍛煉效果差。近年來國外學(xué)者指出術(shù)后疼痛程度評估應(yīng)包括靜息性疼痛和活動性疼痛[17]。很多研究發(fā)現(xiàn)，控制活動性疼痛比控制靜息性疼痛更重要[18-19]。術(shù)后早期功能鍛煉是促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的有效手段，但疼痛、腫脹等常影響訓(xùn)練效果，尤其是鍛煉30min后產(chǎn)生酸脹感及活動性疼痛，此時在鍛煉時同步進(jìn)行局部冷敷30min可自動緩解癥狀，有助于增加患者康復(fù)鍛煉的信心與動力。本研究VAS疼痛評分時機(jī)為CPM鍛煉同步冷敷后即刻，由于術(shù)后時效性疼痛評分呈下降趨勢，但術(shù)后24h疼痛評分平均為（3.07±0.59）分，患者處于較輕度疼痛狀態(tài)，可見CPM同步局部冷療效果顯著。

有國外學(xué)者提出肘關(guān)節(jié)術(shù)后需早期、持續(xù)康復(fù)鍛煉，鍛煉時間越長效果越佳。術(shù)后輸液占去部分治療時間，如何節(jié)約有限時間投入康復(fù)鍛煉非常關(guān)鍵，本研究開展前經(jīng)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)以CPM 1h、冷敷30min，4次/d的鍛煉頻率為度，CPM治療與冷敷同步進(jìn)行可節(jié)約2h，故本研究利用空余時間增加1次康復(fù)鍛煉，待輸液停止后利用節(jié)約出的時間可達(dá)到7次/d的鍛煉頻率，增加了復(fù)原進(jìn)度，能更快地恢復(fù)肘關(guān)節(jié)活動度。研究結(jié)果提示，肘關(guān)節(jié)伸直活動度均能達(dá)到0°，屈曲活動度3周后能達(dá)（126.43±2.34）°，Mayo肘關(guān)節(jié)功能評定術(shù)后3周優(yōu)良率可達(dá)60%。

3.4 不足之處

本研究由于病例數(shù)相對較少，治療人群較局限，未對CPM同步冷敷與CPM后冷敷的效果采取分組對比研究。同時，研究時間處于早期階段，而肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)通常需要長時間持續(xù)的康復(fù)鍛煉，才能達(dá)到最佳效果，這就需要長時間的隨訪觀察及延續(xù)性護(hù)理、門診康復(fù)措施的保障，因此，研究結(jié)果仍有待進(jìn)一步深入分析。

綜上所述，通過術(shù)后快速CPM治療同步局部冰敷，減輕康復(fù)鍛煉時活動性疼痛，提高患者鍛煉依從性，早期消腫，節(jié)約單獨(dú)冷敷時間以增加CPM康復(fù)鍛煉頻次，改善肘關(guān)節(jié)活動度，促進(jìn)肘關(guān)節(jié)功能早期恢復(fù)，值得臨床推廣。