萬(wàn)文軍

湖北省浠水縣人民醫(yī)院(湖北科技學(xué)院附屬浠水醫(yī)院)肝膽外科，湖北浠水 438200

脾臟是人體極易遭到嚴(yán)重?fù)p傷的腹腔臟器組織，外傷因素所導(dǎo)致的脾破裂已成為普外科一種常見急腹癥，據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示其約占腹部臟器損傷的20%～40%[1-2]。目前臨床主要采用常規(guī)開腹脾切除術(shù)治療外傷性脾破裂（traumatic spleen rupture， TSR），但術(shù)后常出現(xiàn)較多并發(fā)癥，影響患者病情恢復(fù)[3-4]。近些年隨著腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)操作技術(shù)的逐漸發(fā)展，腹腔鏡脾切除術(shù)（laparoscopic splenectomy，LS）已逐漸應(yīng)用于脾功能亢進(jìn)癥、脾臟良性腫瘤疾病等，但治療TSR的相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相對(duì)較少[5-6]。因此本研究擬比較LS與常規(guī)開腹脾切除術(shù)治療TSR的臨床效果，從而為TSR臨床治療提供最佳的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取浠水縣人民醫(yī)院肝膽外科2017年7月～2019年7月住院行外科手術(shù)治療的54例TSR患者作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)治療方法不同分為腹腔鏡組和常規(guī)開腹組，每組27例，腹腔鏡組男17例，女10例，平均年齡（42.7±12.2）歲，脾破裂分型為Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)15例、Ⅳ級(jí)5例；常規(guī)開腹組男19例，女8例，平均年齡（43.5±12.1）歲，脾破裂分型為Ⅱ級(jí)8例、Ⅲ級(jí)16例、Ⅳ級(jí)3例。兩組患者臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），本研究已通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核和批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者均有外傷史，經(jīng)體檢及腹部影像學(xué)檢查均符合TSR診斷[7]；（2）兩組患者均符合脾切除術(shù)治療的相關(guān)指征；（3）患者及其家屬均知曉研究?jī)?nèi)容，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合脾切除術(shù)治療的相關(guān)指征；（2）術(shù)前合并有嚴(yán)重其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷需同時(shí)急診手術(shù)治療的患者；（3）既往有腹部手術(shù)治療史或存在腹部臟器粘連現(xiàn)象的患者。

1.3 方法

所有患者入院后均予以胃腸減壓、建立靜脈通道、完善相關(guān)術(shù)前檢查，如有休克癥狀需及時(shí)處理，均實(shí)施全身麻醉。常規(guī)開腹組：患者采用常規(guī)開腹手術(shù)進(jìn)行治療，取左上腹作為手術(shù)部位，消毒鋪巾后行縱行手術(shù)切口，開腹后予以常規(guī)切除脾臟手術(shù)操作；腹腔鏡組：取15°頭低、足高姿勢(shì)作為手術(shù)體位，在患者左腰背部稍微予以墊高，呈30°斜臥位狀態(tài)，在患者臍下1cm距離處行小切口，將10mm trocar置入其中，按相關(guān)步驟建立人工氣腹，腹內(nèi)壓需控制在10mm Hg左右，然后在患者劍突下及劍突中點(diǎn)部位處作輔助操作孔（德國(guó)史托斯公司，型號(hào)：26003AA），分別將5mm trocar置入其中，最后在患者左鎖骨中線及臍平線的交叉點(diǎn)部位處作為主操作孔，將12mm trocar置入其中，詳細(xì)觀察患者腹腔內(nèi)臟器組織的解剖位置及狀態(tài)。7例Ⅱ級(jí)TSR患者中，采用結(jié)扎脾動(dòng)脈上或下極分支手術(shù)操作者2例，采用超聲刀（北京慧潤(rùn)康科貿(mào)有限公司，型號(hào)：MPS404）對(duì)脾臟創(chuàng)傷裂口予以止血處理者2例，采用吸收線縫合脾臟創(chuàng)傷裂口者3例，術(shù)后均對(duì)脾臟創(chuàng)傷裂口噴涂醫(yī)用生物蛋白膠處理；15例Ⅲ級(jí)TSR患者中，采用部分脾臟切除術(shù)治療者10例，采用脾切除術(shù)治療者5例，首先使用超聲刀離斷處理脾結(jié)腸韌帶，隨后將脾上極及相關(guān)韌帶完全游離處理，將脾靜脈分離出后予以離斷，置于取物袋中取出；5例Ⅳ級(jí)TSR患者均采用脾切除術(shù)治療。所有患者手術(shù)結(jié)束后均予以預(yù)防感染、維持水電解質(zhì)酸堿平衡狀態(tài)、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持等常規(guī)措施處理。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄及比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間，出院后隨訪6個(gè)月，比較兩組患者腹腔積液、腹腔感染、切口感染、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)資料予以統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于常規(guī)開腹組，但術(shù)中出血量少于常規(guī)開腹組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均短于常規(guī)開腹組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

腹腔鏡組患者腹腔積液、腹腔感染、切口感染、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.41%）低于常規(guī)開腹組（25.93%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

脾臟組織出現(xiàn)異常破裂是需立即處理的外傷急癥，由于脾臟質(zhì)地較為脆弱、血液供應(yīng)豐富，脾臟受到損傷后極易出現(xiàn)TSR，進(jìn)而大量出血最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)失血性休克，如未采取積極有效的救治可對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[8-10]。我國(guó)脾臟外科研討會(huì)將TSR分為不同級(jí)別，Ⅰ級(jí)TSR患者在確保生命體征平穩(wěn)狀態(tài)下可采取保守措施治療，而Ⅱ～Ⅳ級(jí)TSR患者不論生命體征是否處于穩(wěn)定狀態(tài)均需采取外科手術(shù)治療，同時(shí)應(yīng)盡量保存部分脾臟[11-13]。既往TSR多采取常規(guī)開腹手術(shù)治療，近些年隨著腹腔鏡技術(shù)在外科領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡也逐漸用于治療TSR[14-16]，本研究擬對(duì)上述兩種手術(shù)外科治療的療效進(jìn)行比較，從而指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員選擇最佳的TSR術(shù)式。

本研究顯示，腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于常規(guī)開腹組（P＜0.05），提示LS耗費(fèi)時(shí)間要長(zhǎng)于常規(guī)開腹手術(shù)，分析原因可能為L(zhǎng)S近些年才在本院開展，手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)及熟練程度尚不足，隨著手術(shù)經(jīng)驗(yàn)積累，手術(shù)時(shí)間可明顯縮短。研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組術(shù)中出血量明顯少于常規(guī)開腹組（P＜0.05），術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后下床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間均明顯短于常規(guī)開腹組（P＜0.05），提示LS具有創(chuàng)傷程度輕、術(shù)中出血量少及術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)，而常規(guī)開腹組因?yàn)樾g(shù)中無(wú)法清晰辨別脾門血管，故易導(dǎo)致血管組織撕裂，從而加速脾破裂部位處的出血[17-18]。此外，研究還發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡組患者腹腔積液、腹腔感染、切口感染、腸粘連等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.41%）明顯低于常規(guī)開腹組（25.93%）（P＜0.05），提示LS可明顯降低TSR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，與相關(guān)研究相符[19-20]。綜上所述，LS可明顯減少TSR患者術(shù)中出血量和促進(jìn)病情恢復(fù)，顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

本研究對(duì)LS治療TSR患者的經(jīng)驗(yàn)予以相關(guān)總結(jié)：（1）手術(shù)治療前應(yīng)詳細(xì)了解患者生命體征相關(guān)指標(biāo)、病情嚴(yán)重程度等情況，準(zhǔn)確掌握手術(shù)適應(yīng)證；（2）選擇右側(cè)斜臥位作為手術(shù)最佳體位；（3）手術(shù)治療前需充分完善各項(xiàng)準(zhǔn)備，建立靜脈輸液通道、備同型血，清除腹腔內(nèi)積血等；（4）詳細(xì)探查腹腔內(nèi)臟器組織解剖位置、判斷是否存在積血或合并其他臟器組織損傷情況；（5）準(zhǔn)確離斷動(dòng)靜脈及相關(guān)臟器組織，分離脾門前應(yīng)完全剝離血管周圍脂肪組織后再進(jìn)行，避免血管受到嚴(yán)重?fù)p傷，盡量采用銳性分離操作，避免造成脾包膜的撕裂出血；（6）手術(shù)視野不夠清晰時(shí)，采用電刀處理韌帶組織時(shí)應(yīng)確保后者具有一定張力，盡量靠近脾臟組織，避免導(dǎo)致胃穿孔的發(fā)生；（7）處理脾門時(shí)應(yīng)使用蛇形拉鉤器械，妥善固定脾蒂，避免抬起脾臟組織的過程中出現(xiàn)晃動(dòng)，同時(shí)應(yīng)充分將脾蒂暴露出來(lái)，一次性隔斷并閉合脾蒂；（8）手術(shù)過程中如果出血情況無(wú)法有效控制，手術(shù)視野不夠清晰，或者患者血液循環(huán)狀態(tài)不平穩(wěn)，應(yīng)及時(shí)改為開腹手術(shù)治療，不應(yīng)過分追求腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)而威脅患者的生命安全。