王麗芳

南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷市人民醫(yī)院 徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科，江蘇宿遷 223800

臨床上不明原因胸腔積液（pleural effusion），大約占20%～30%。內(nèi)科胸腔鏡可以對胸腔壁層胸膜、臟層胸膜及膈胸膜等進行全面檢查，可多部位活檢，明顯提高本病的確診率。有國內(nèi)學者研究內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液診斷率約90.0%[1-2]。本研究對我院從2017年2月～2019年6月收治的53例不明原因胸腔積液患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查，探討內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院從2017年2月～2019年6月在我科住院，通過影像學證實，并經(jīng)胸水常規(guī)、生化、腫瘤指標、胸水細胞學、電子支氣管鏡等檢查未能確診的胸腔積液患者，同時排除嚴重臟器功能不全、嚴重凝血功能異常、精神疾病、拒絕行內(nèi)科胸腔鏡并順利完成內(nèi)科胸腔鏡檢查的53例患者。其中男43例，女10例，年齡14～86歲，平均（46.4±19.8）歲，53例患者均為單側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸腔積液者29例（54.7%），左側(cè)胸腔積液者24例（45.3%）。53例患者胸水均為滲出液，其中血性5例，淡黃色42例，深黃色6例。53例患者中合并其他基礎疾病18例（34.0%），其中合并膽結(jié)石2例，糖尿病2例，高血壓病7例，食管癌1例、慢性乙肝1例，心律失常2例，主動脈根部贅生物1例，慢性阻塞性肺疾病2例。

1.2 儀器

可彎曲內(nèi)科胸腔鏡（Olympus LTF240）及其光源和電視系統(tǒng)、靜脈切開包、胸壁穿刺器套管（trocar）、活檢鉗、吸引管、胸腔引流瓶、胸腔閉式引流管、水封瓶及心電監(jiān)護。

1.3 內(nèi)科胸腔鏡手術(shù)方法

術(shù)前完善血常規(guī)、凝血功能、心電圖、胸腔彩超、心肺功能等指標。手術(shù)當天于患側(cè)胸腔注入500mL過濾空氣，建立人工氣胸。術(shù)前予2～4mg咪達唑侖靜脈應用，同時予50mg杜冷丁肌注。術(shù)中給予心電監(jiān)護。一般選患側(cè)胸壁腋中線第6～7肋間為穿刺部位，常規(guī)消毒，予2%利多卡因于穿刺點處行局麻，于穿刺部位切開1～2cm切口，頓性分離組織，沿切口置入Trocar軟套管，將內(nèi)科胸腔鏡沿套管置入胸腔，依次觀察患者的臟層胸膜、壁層胸膜、膈胸膜。于可疑病灶處行活檢，常規(guī)送檢。術(shù)后拔出內(nèi)科胸腔鏡，將胸腔閉式引流管沿Trocar軟管置入胸腔，末端連接引流瓶，并將胸腔閉式引流管固定于皮膚。術(shù)中密切監(jiān)測生命體征，術(shù)后視情況在3～5d內(nèi)拔除閉式引流管[3]。

1.4 診斷標準

惡性胸腔積液確診標準：胸水細胞學檢查見癌細胞或胸膜活檢病理證實為惡性疾病[4]。結(jié)核性胸腔積液確診標準：胸膜活檢病理可見上皮肉芽腫和（或）干酪樣壞死，或者胸水或活檢組織結(jié)核菌培養(yǎng)陽性，或診斷性抗結(jié)核治療有效[5]。

2 結(jié)果

2.1 內(nèi)科胸腔鏡下診斷情況

53例不明原因胸腔積液患者，經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡確診者48例，確診率為90.6%，其中惡性胸腔積液13例，結(jié)核性胸腔積液35例，未確診者5例（5例均予診斷性抗結(jié)核治療，在1年內(nèi)多次隨訪均無惡變）。

2.2 內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)

53例患者內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)：以粟粒樣結(jié)節(jié)為主的有11例，孤立性結(jié)節(jié)4例，纖維素樣粘連者5例，多發(fā)灰白色結(jié)節(jié)27例，以多發(fā)結(jié)節(jié)樣新生物表現(xiàn)者4例，胸膜充血、水腫表現(xiàn)者2例。惡性胸腔積液以血性胸水為主，鏡下以多發(fā)大小不一、分布不均、凹凸不平的結(jié)節(jié)樣新生物為主要表現(xiàn)；而結(jié)核性胸腔積液以黃色胸水為主，鏡下以粟粒樣結(jié)節(jié)、纖維素樣粘連、胸膜充血、水腫為主要表現(xiàn)。見圖1。

圖1 內(nèi)科胸腔鏡下表現(xiàn)

2.3 胸水檢測結(jié)果分析

本組53例患者中結(jié)核性胸腔積液35例，胸水腺苷脫氨酶（ADA）高于正常者26例（74.3%）；惡性胸腔積液13例，胸水癌胚抗原（CEA）高于正常者10例（76.9%），血癌胚抗原高于正常者8例（61.5%）。

2.4 內(nèi)科胸腔鏡操作時間

53例患者均采用局部麻醉，最長操作時間40min，最短操作時間25min，平均（29.5±5.9）min。

2.5 并發(fā)癥情況

常見的并發(fā)癥為程度不等的胸痛（27例），予止痛等對癥處理后好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)胸壁切口及胸腔內(nèi)感染，未發(fā)生其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

胸腔積液病因復雜，可見于腫瘤、炎癥及結(jié)核等多種疾病[6]。經(jīng)常規(guī)檢測方法，惡性胸腔積液的檢出率不到20%，即使輔助閉式胸膜活檢，診斷率也不超過30%[7]。內(nèi)科胸腔鏡主要用于常規(guī)檢測方法不能確診的胸腔積液。內(nèi)科胸腔鏡在局麻下即可進行，與外科胸腔鏡相比，創(chuàng)傷更小，醫(yī)療費用更低，并且診斷率高，并發(fā)癥少，目前在臨床上已得到廣泛應用。本研究中，內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液診斷的陽性率為90.6%（48/53），這與文獻報道的90%左右相符[8]。

不明原因胸腔積液最常見的病因為結(jié)核與惡性腫瘤，本研究中結(jié)核性胸腔積液 35 例、惡性胸腔積液 13例，分別占66.0%、24.5% ，與國內(nèi)文獻報道一致[5]。結(jié)核性胸膜炎多見于中青年，惡性胸腔積液多見于中老年，當然兩種疾病也可發(fā)生于各個年齡群。本研究中，結(jié)核性胸腔積液35例，發(fā)病年齡14～79歲，平均（40.0±6.9）歲；惡性胸腔積液13例，發(fā)病年齡32～82歲，平均（60.0±18.6）歲。這也提醒我們在臨床上針對不同年齡層次的不明原因胸腔積液患者，想到某種疾病的可能性大小。

內(nèi)科胸腔鏡下惡性胸腔積液患者臟層或壁層胸膜多表現(xiàn)為大小不一、分布不均、凹凸不平的多發(fā)結(jié)節(jié)，胸腔積液多為血性液體[9]；而結(jié)核性胸腔積液患者鏡下多表現(xiàn)為黏膜充血、水腫，也可見散在分布的干酪壞死樣病變，胸膜表面纖維素形成且粘連，胸腔積液多為黃色或淡黃色液體[10]。本組惡性胸腔積液以多發(fā)大小不一、分布不均、凹凸不平的結(jié)節(jié)樣新生物為主要表現(xiàn)。而結(jié)核性胸腔積液患者鏡下以粟粒樣結(jié)節(jié)、纖維素樣粘連、胸膜充血、水腫為主要表現(xiàn)，這與文獻報道相符[11]。雖然不同性質(zhì)的胸腔積液鏡下表現(xiàn)各有特點，但仍需進行多點活檢行病理學檢查來對病因進行明確診斷。

本組結(jié)核性胸腔積液患者胸水腺苷脫氨酶高于正常者26例（74.3%）；惡性胸腔積液13例，胸水癌胚抗原高于正常者10例（76.9%），血癌胚抗原高于正常者8例（61.5%），結(jié)果提示對于那些無法行內(nèi)科胸腔鏡的不明原因胸腔積液患者，可根據(jù)胸水腺苷脫氨酶、血癌胚抗原以及胸水癌胚抗原等檢查結(jié)果，為我們臨床初步診斷提供一定的參考依據(jù)。

隨著內(nèi)科胸腔鏡的廣泛應用，其安全性也受到廣泛關注，最近的研究[12-13]顯示，行內(nèi)科胸腔鏡檢查并發(fā)癥的總發(fā)生率為12%～19.3%，且并發(fā)癥以胸痛發(fā)生率最高，無嚴重并發(fā)癥，這與本研究結(jié)果一致。本組53例患者均未發(fā)生因手術(shù)不適而終止操作的，術(shù)后常見的并發(fā)癥為程度不等的胸痛（27例），予止痛等對癥處理后好轉(zhuǎn)。有文獻報道，內(nèi)科胸腔鏡在老年患者中也有較好的耐受性[14-15]，本組53例患者術(shù)后未發(fā)生1例胸壁切口及胸腔內(nèi)感染以及其他嚴重并發(fā)癥，提示內(nèi)科胸腔鏡安全性高，患者依從性好。

內(nèi)科胸腔鏡是一項微創(chuàng)技術(shù)，本組病例均采用局部麻醉，操作時間短暫，操作方法簡單，最長操作時間40min，最短操作時間25min，平均（29.5±5.9）min，對于臨床醫(yī)師來說，是易于掌握，操作簡單的一項技術(shù)。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡對不明原因胸腔積液診斷率高，操作簡單，創(chuàng)傷小，安全性高，患者依從性好，是值得在臨床工作中推廣的一項技術(shù)。但由于本研究樣本量較少，在一定程度上影響了研究結(jié)果的可靠性，尚需開展樣本量較大、隨機雙盲對照試驗來加以驗證。