張海博，冷 輝，沈永帥

內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)赤峰市醫(yī)院脊柱外科，赤峰 024000

前路頸椎椎間盤切除融合術(shù)（ACDF）治療頸椎病效果顯著，尤其對于老年患者，在減輕脊髓壓迫的同時還能有效改善頸部活動功能［1］。但融合術(shù)對椎體穩(wěn)定性的維持受術(shù)后骨性結(jié)構(gòu)重建的影響較大，老年患者多伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，對手術(shù)部位骨性結(jié)構(gòu)的重建會產(chǎn)生不利影響，降低術(shù)后療效［2］。唑來膦酸能有效抑制骨質(zhì)疏松所致骨吸收及轉(zhuǎn)換、增加骨密度及強度，具有較好的改善骨量丟失的作用［3］。Nakamura等［4］的研究顯示，相較于口服二膦酸鹽類藥物，每年定期靜脈輸注唑來膦酸能有效改善骨質(zhì)疏松癥狀，治療方便，患者依從性較好。本研究旨在研究骨質(zhì)疏松癥患者行ACDF治療術(shù)后早期靜脈注射唑來膦酸對手術(shù)療效及遠期預(yù)后的影響，為合并骨質(zhì)疏松癥患者ACDF術(shù)后治療方案選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南（2017）》中原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診斷標準［5］；②符合《頸椎病的分型、診斷及非手術(shù)治療專家共識（2018）》中神經(jīng)根型或脊髓型頸椎病的診斷標準，且符合ACDF手術(shù)適應(yīng)證［6-7］；③累及不超過2個頸椎節(jié)段；④患者意識清楚，治療依從性較好，能定期接受隨訪。排除標準：①6個月內(nèi)影響骨密度的藥物服用史；②治療藥物不耐受；③1年內(nèi)手術(shù)部位有外傷或骨折；④嚴重的全身性慢性疾病。根據(jù)上述標準，納入2016年6月—2018年6月接受ACDF治療的骨質(zhì)疏松患者116例，按照隨機數(shù)字表法分為2組，治療組59例，對照組57例，2組患者術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。所有患者知情同意并簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方式及術(shù)后處理

2組患者均采用ACDF治療，全身麻醉后取仰臥位，保持頸部后伸狀態(tài)，選擇頸右斜側(cè)或橫切口進入，充分暴露術(shù)野。將螺釘置入預(yù)計減壓部位并撐開椎間隙，取出椎間盤，并使用骨鉗咬除椎體前后側(cè)突出骨贅。隨后探查椎體后緣，檢查是否還存在突出結(jié)構(gòu)，并將肥厚的后縱韌帶切除，術(shù)中應(yīng)注意探查硬膜囊受壓情況，切除操作時以硬膜囊無明顯壓迫為度。使用刮匙清除病灶上下椎體的軟骨終板，過程中需注意保持骨性終板完整性，將之前準備好的自體碎骨植入椎間隙。檢查置入物穩(wěn)定性并確定硬膜囊無受壓，選擇合適長度的鈦板使用皮質(zhì)螺釘固定于椎體前側(cè)，并使用鎖定螺釘鎖緊。檢查手術(shù)部位正常后關(guān)閉切口，術(shù)后常規(guī)抗感染處理，并使用頸托制動8周。

表1 2組患者一般資料

采用雙盲對照研究方式，術(shù)后第5天治療組予以唑來膦酸鈉注射液（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，批號H20113138，規(guī)格100 mL∶5 mg）5 mg靜脈輸注，對照組予以等量生理鹽水靜脈輸注。2組患者術(shù)后5 d起均予以抗骨質(zhì)疏松治療：碳酸鈣D3片（600 mg，每日2次）+ 骨化三醇膠囊（1粒，每日1次），用藥至隨訪結(jié)束。

1.3 觀察指標

所有患者分別于術(shù)后3、6、12個月定期隨訪。隨訪時使用邁瑞CL-1200i全自動化學(xué)發(fā)光免疫分析儀采用ELISA法檢測所有患者空腹靜脈血中骨質(zhì)疏松標志物，包括Ⅰ型膠原交聯(lián)羧基末端肽（CTX）及骨形成Ⅰ型膠原蛋白（PINP）。采用雙能X線吸收法測定患者雙側(cè)股骨頸及腰椎骨密度。采用頸部功能障礙指數(shù)（NDI）［8］評估臨床療效。統(tǒng)計2組患者隨訪期間二次手術(shù)率及相鄰椎體壓縮性骨折［5］發(fā)生率。記錄2組患者內(nèi)固定松動、人工骨脫出及融合器沉降等并發(fā)癥發(fā)生情況。

通過頸椎X線檢查評估椎間融合情況［9］。1級：完全融合（椎體間連續(xù)骨小梁生長，并具有顯著的骨痂等骨重塑的證據(jù)。人工骨邊緣無透明帶，人工骨或周圍椎體無骨折、塌陷或脫位，相鄰終板內(nèi)無囊性改變及線狀缺損）。2級：顯著融合（骨小梁連接椎體程度＞ 75%，排除任何明顯的骨不連跡象）。3級：不完全融合（人工骨及終板連接處部分骨橋形成或椎間隙骨痂形成）。4級：骨不連（人工骨及終板連接處有完整/連續(xù)的裂隙，且裂隙處邊緣出現(xiàn)硬化或真空等現(xiàn)象；椎間骨橋不足；人工骨周圍或內(nèi)部沒有連續(xù)的骨橋，邊緣透明；人工骨或椎體可見骨折；相鄰終板內(nèi)囊性變化；椎骨的線性缺損或人工骨骨折線內(nèi)部及周圍有新骨形成）。1、2級為融合良好，3、4級為融合不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，不服從正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用U檢驗，重復(fù)資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用H檢驗，理論頻數(shù)＜1時采用Fisher確切概率檢驗；二次手術(shù)及相鄰椎體壓縮性骨折發(fā)生情況比較采用Kaplan-Meier分析；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。術(shù)后3、6、12個月時，治療組骨質(zhì)疏松標志物CTX、PNIP低于術(shù)前；對照組CTX高于術(shù)前，PNIP低于術(shù)前；術(shù)后各時間點組間比較差異顯著；以上數(shù)據(jù)間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。治療組術(shù)后6、12個月及對照組術(shù)后12個月骨密度均較術(shù)前改善，且治療組術(shù)后6、12個月較對照組相比改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。2組術(shù)后3、6、12個月NDI較術(shù)前明顯改善，治療組術(shù)后6、12個月時NDI較對照組改善更為明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。治療組術(shù)后6、12個月椎間1級融合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。

治療組術(shù)后發(fā)生融合器沉降1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.69%（1/59）；對照組術(shù)后發(fā)生融合器沉降5例，內(nèi)固定松動2例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.28%（7/57）；組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。

治療組隨訪期間二次手術(shù)率及相鄰椎體壓縮性骨折發(fā)生率分別為1.69%（1/59）、0，對照組分別為8.77%（5/57）、12.28%（7/57），組間二次手術(shù)率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05），相鄰椎體壓縮性骨折發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表2 2組患者術(shù)后統(tǒng)計數(shù)據(jù)

圖1 對照組術(shù)后相鄰椎體發(fā)生壓縮性骨折病例影像學(xué)資料

3 討 論

骨質(zhì)疏松癥是以骨量減少引起微結(jié)構(gòu)損傷導(dǎo)致的全身性疾病，通?；颊吖趋莱惺芰︼@著下降，誘發(fā)骨折的危險系數(shù)顯著增加［10］。ACDF對頸椎減壓的同時，可防止結(jié)構(gòu)不穩(wěn)誘發(fā)的骨質(zhì)增生等問題導(dǎo)致的硬膜囊受壓，降低術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險［11］。雖然術(shù)中采用鈦板固定，但臨床研究顯示，椎體融合主要依賴融合椎體間的骨性結(jié)構(gòu)聯(lián)合；既往研究雖提示對于腰椎手術(shù)的骨質(zhì)疏松患者進行早期抗骨質(zhì)疏松治療能有效改善預(yù)后，但目前對于抗骨質(zhì)疏松治療與椎體融合之間的關(guān)系尚無定論［12-13］。本研究組采用目前臨床上最常用的藥物唑來膦酸對骨質(zhì)疏松患者ACDF術(shù)后進行早期抗骨質(zhì)疏松治療，取得了較好的療效。

本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后6、12個月時椎間融合效果顯著優(yōu)于對照組，提示抗骨質(zhì)疏松治療能有效提高融合率。雖然以往的動物實驗顯示，二膦酸鹽類藥物可以提升融合結(jié)構(gòu)內(nèi)的骨密度，但其對血管增殖的抑制作用也相對明顯，可能導(dǎo)致骨融合生長速度減慢，故對其在骨質(zhì)疏松患者術(shù)后的骨融合作用尚存爭議［14-15］。筆者認為，抗骨質(zhì)疏松治療對骨融合的影響不僅局限于骨密度的改善及對血管增殖的抑制，Jie等［16］的研究結(jié)果提示，抗骨質(zhì)疏松治療可有效緩解腰椎融合術(shù)后因骨質(zhì)疏松引起的疼痛等不良反應(yīng)，促進患者早期康復(fù)訓(xùn)練，對骨融合有顯著的促進作用。周紹波等［17］的研究提示，骨密度的提升還能有效防止內(nèi)固定松動等不良反應(yīng)，對腰椎融合患者遠期療效改善明顯。

筆者對比國內(nèi)外ACDF術(shù)后療效相關(guān)研究時還發(fā)現(xiàn)，既往術(shù)中置入人工骨與椎體終板之間的接觸面積較小、接觸結(jié)構(gòu)異常，對骨融合的成功率有顯著影響；Ding等［18］的研究顯示，術(shù)后融合率僅為56%，可能與此有關(guān)。術(shù)中通過刮匙將表面可能影響骨融合的軟骨清除，同時選擇模型時注意接觸面積，可能是本研究骨融合率有所提升的原因之一。

NDI是評價頸椎活動功能的重要指標，本研究中治療組術(shù)后NDI優(yōu)于對照組，與以往研究顯示的抗骨質(zhì)疏松治療能有效提升患者頸椎活動度的結(jié)果一致［19］。同時，本研究結(jié)果顯示，治療組術(shù)后CTX顯著低于對照組，而PINP顯著高于對照組。CTX是體內(nèi)骨代謝的標志物，其含量與骨吸收呈正相關(guān)，治療組術(shù)后CTX顯著低于對照組，證實通過抗骨質(zhì)疏松治療能有效改善患者骨吸收情況，這與Kwak等［20］的研究結(jié)果一致。而PINP是骨、關(guān)節(jié)及周圍組織形成的重要影響因素，其與骨形成有顯著相關(guān)性［21］。2組術(shù)后均出現(xiàn)PNIP下降與手術(shù)導(dǎo)致的骨量丟失相關(guān)，而治療組PINP顯著高于對照組，證實采用抗骨質(zhì)疏松治療可減少由于骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨量丟失，改善患者癥狀?；颊咝g(shù)后骨密度檢查結(jié)果也提示，治療組3個部位骨密度較對照組高。

治療組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低，與椎間融合好可有效防止融合器下沉有關(guān)，同時骨量增加能有效維持螺釘穩(wěn)定性，故未出現(xiàn)內(nèi)固定松動的情況。而上述并發(fā)癥是導(dǎo)致患者二次手術(shù)的主要原因。本研究結(jié)果顯示，2組患者二次手術(shù)率無顯著差異，可能與樣本量較小有關(guān)，將來需大樣本量研究加以證實。骨質(zhì)疏松患者ACDF術(shù)后上下相鄰椎體骨量丟失加重，常規(guī)活動即會誘發(fā)相鄰椎體壓縮性骨折，本研究結(jié)果顯示，對照組術(shù)后相鄰椎體壓縮性骨折發(fā)生率顯著高于治療組，治療組中并無相鄰椎體壓縮性骨折發(fā)生，證實術(shù)后早期抗骨質(zhì)疏松治療能有效改善骨量丟失情況，防止術(shù)后相鄰椎體壓縮性骨折的發(fā)生，進一步改善患者預(yù)后。

綜上所述，骨質(zhì)疏松患者ACDF術(shù)后早期應(yīng)用唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療能有效改善椎體融合情況，降低手術(shù)導(dǎo)致的骨量丟失對病情的影響，改善患者預(yù)后。