劉春磊，王湘江，鄒 華，龍 英

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第六醫(yī)院骨科，清遠(yuǎn) 511500

腰椎退行性疾病是引起腰腿痛的常見原因，在老年人群中發(fā)生率超過50%［1］。腰椎融合術(shù)是治療腰椎退行性疾病的有效方法，可穩(wěn)定椎體、恢復(fù)椎間高度，臨床療效良好［2-3］。目前椎間融合術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)是雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定術(shù)，可為椎體間接提供堅(jiān)固內(nèi)固定，但堅(jiān)固內(nèi)固定會(huì)導(dǎo)致鄰近節(jié)段退行性變及骨量丟失［4］。有研究報(bào)道，單側(cè)和雙側(cè)內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病的臨床療效無顯著差異［5］。本院2016年6月—2018 年1 月采用Quadrant系統(tǒng)下單側(cè)內(nèi)固定治療老年腰椎退行性疾病患者33例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腰背部疼痛伴下肢放射痛或間歇性跛行，非手術(shù)治療3個(gè)月以上無緩解；②腰椎椎間盤突出伴節(jié)段不穩(wěn)；③腰椎椎管狹窄伴節(jié)段不穩(wěn)；④隨訪時(shí)間≥1年且影像學(xué)資料完整。排除脊柱感染、畸形、腫瘤、代謝性疾病及血管性疾病病例。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，納入采用Quadrant系統(tǒng)下單側(cè)內(nèi)固定治療老年腰椎退行性疾病患者33例，其中男18例、女15例；年齡60 ～ 73歲，平均65.40歲；其中單節(jié)段椎間盤突出伴節(jié)段不穩(wěn)10例（L4/L56例、L5/S14例），單節(jié)段椎間盤突出并椎管狹窄20例（L3/L41例、L4/L510例、L5/S19例），雙節(jié)段椎間盤突出并椎管狹窄3例（L4/L5/S1）。所有患者就診時(shí)均有腰背部疼痛、活動(dòng)受限伴下肢放射痛或感覺異常，入院后均常規(guī)行X線、CT或MRI檢查。

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

患者全身麻醉，取俯臥位，胸腹部懸空，手術(shù)節(jié)段腰橋過屈位，C形臂X線機(jī)透視定位，常規(guī)消毒鋪巾。于腰背部正中偏癥狀側(cè)2 cm切開皮膚，電刀切開深筋膜，以示指在多裂肌和最長(zhǎng)肌肌間隙或者多裂肌之間分離至減壓節(jié)段的2個(gè)上關(guān)節(jié)突之間后繼續(xù)分離椎板的回旋肌。Quadrant系統(tǒng)的一級(jí)導(dǎo)桿觸及椎板下緣和黃韌帶之間的臺(tái)階，逐級(jí)擴(kuò)張通道，撐開通道后清理椎板部分回旋肌，沿椎板下緣及外緣向上分離至“人字嵴”。用骨刀去除上位椎板部分下關(guān)節(jié)突，并用槍式咬骨鉗繼續(xù)處理下椎板至黃韌帶止點(diǎn)。以槍式咬骨鉗咬除下位椎體上關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)面，打開側(cè)隱窩的關(guān)節(jié)部及骨性部，減壓下位神經(jīng)根的入口處及走行處。去除黃韌帶外側(cè)部分，顯露硬膜囊及下位神經(jīng)根的入口處。使用2個(gè)腦棉片保護(hù)上位神經(jīng)根的出口處和下位神經(jīng)根的入口處。雙極電凝止血后處理椎間盤、進(jìn)行椎間植骨并置入融合器，椎間隙及融合器內(nèi)加入rhBMP-2（杭州九源基因工程有限公司）1 mg。C形臂X線機(jī)透視定位下置入椎弓根螺釘。腰橋復(fù)位后上置入預(yù)彎的連接棒固定。放置引流管1根，縫合切口。

術(shù)后常規(guī)行預(yù)防感染等對(duì)癥處理，48 h內(nèi)拔除引流管；術(shù)后囑患者在床上做直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連；術(shù)后2 d佩戴腰圍下床活動(dòng)，并行腰椎正側(cè)位X線及CT檢查。術(shù)后5 d傷口愈合良好可出院，術(shù)后10 d拆線，佩戴腰圍8 ～ 12周。術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年時(shí)定期隨訪。

1.3 療效評(píng)價(jià)

采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分［6］評(píng)價(jià)患者腰腿痛改善情況，采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［7］評(píng)估腰背功能恢復(fù)情況。隨訪時(shí)行腰椎正側(cè)位X線和CT檢查，觀察內(nèi)固定位置及植骨融合情況，參照Schulte等［8］和Suk等［9］的融合標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)融合情況（植骨與椎體間可見帶有骨小梁的骨橋形成，內(nèi)置物周圍無透亮影）。末次隨訪時(shí)采用改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)［10］評(píng)價(jià)術(shù)后療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后數(shù)據(jù)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時(shí)間45 ～ 93（60.15±10.43）min ；術(shù)中出血量50 ～ 100（70.36±20.25）mL；住院時(shí)間7 ～ 15（10.30±3.47）d。所有患者隨訪12 ～18個(gè)月，平均15個(gè)月?；颊咝g(shù)后腰背部疼痛及下肢放射痛均有不同程度減輕，術(shù)后1個(gè)月始各隨訪時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分及ODI均顯著低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）；術(shù)后1年復(fù)查腰椎正側(cè)位X線片及CT，椎體間融合率為100%。根據(jù)改良MacNab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)22例，良8例，可3例，療效優(yōu)良率為91%。2例患者術(shù)后出現(xiàn)單側(cè)神經(jīng)根麻痹癥狀，給予臥床休息、激素減輕神經(jīng)根水腫及椎旁神經(jīng)阻滯等治療后癥狀消失。典型病例影像學(xué)資料見圖1。

表1 手術(shù)前后VAS 評(píng)分及ODI N=33，

表1 手術(shù)前后VAS 評(píng)分及ODI N=33，

注 ：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05。

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后1周 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月 術(shù)后1年 末次隨訪VAS評(píng)分 6.8±0.8 5.7±1.8 3.6±1.4* 2.8±0.2* 2.5±0.6* 1.8±0.5* 2.7±0.2*ODI（%） 33.6±3.5 30.5±4.6 25.6±4.2* 10.6±2.4* 10.5±3.1* 11.2±2.8* 10.0±1.5*

圖 1 典型病例影像學(xué)資料

3 討 論

目前，腰椎融合術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)仍是雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定并椎旁或椎間植骨［4］。但雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定具有以下缺點(diǎn)［11-14］。①椎旁肌肉等軟組織被廣泛剝離后會(huì)出現(xiàn)椎旁肌肉脂肪浸潤(rùn)，是術(shù)后遠(yuǎn)期腰背部慢性疼痛、無力的主要原因。②脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支走行在上關(guān)節(jié)突乳突和橫突副突的骨纖維通道中，在暴露進(jìn)釘點(diǎn)時(shí)會(huì)損傷脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支，若進(jìn)針點(diǎn)再靠外會(huì)損傷走行在橫突根部的脊神經(jīng)后外側(cè)支，也是導(dǎo)致術(shù)后腰背部無力的原因。③廣泛的軟組織剝離破壞與脊神經(jīng)相伴行的節(jié)段動(dòng)脈的背側(cè)支，術(shù)后豎脊肌血供差，導(dǎo)致腰背部肌肉萎縮。④雙側(cè)椎弓根堅(jiān)固內(nèi)固定造成應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致骨量丟失，局部骨質(zhì)疏松和鄰近節(jié)段退行性變。因此，可考慮單側(cè)內(nèi)固定治療老年退行性腰椎疾病。

Fernández-Fairen等［15］提出單側(cè)內(nèi)固定強(qiáng)度弱于雙側(cè)內(nèi)固定，但明顯強(qiáng)于無固定者，且發(fā)現(xiàn)單雙側(cè)內(nèi)固定治療腰椎退行性疾病臨床療效與雙側(cè)內(nèi)固定差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組33例老年腰椎退行性疾病均采用單側(cè)內(nèi)固定治療，療效滿意，融合率達(dá)100%，非癥狀側(cè)未行內(nèi)固定，有部分應(yīng)力作用，屬于彈性固定，部分應(yīng)力有助于植骨融合；另單側(cè)內(nèi)固定具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少等優(yōu)點(diǎn)［16］。本組病例單節(jié)段手術(shù)平均手術(shù)時(shí)間為60 min，出血量為70 mL。單側(cè)內(nèi)固定的缺點(diǎn)主要為固定初期強(qiáng)度不夠，但老年患者術(shù)后活動(dòng)強(qiáng)度不大，骨質(zhì)增生較多，且固定初期使用腰背部支具輔助固定，有效彌補(bǔ)了單側(cè)固定強(qiáng)度不夠的缺點(diǎn)。

本研究采用的Quadrant系統(tǒng)具有以下優(yōu)點(diǎn)［17-21］。①無需廣泛剝離肌肉及軟組織即可顯露手術(shù)視野，因工作通道建立后下方撐開呈燒瓶樣，手術(shù)切口較傳統(tǒng)術(shù)式小，3 ～ 4 cm皮膚切口即可完成單節(jié)段融合內(nèi)固定等操作，在肥胖患者中更具優(yōu)勢(shì)。②Quadrant系統(tǒng)在擴(kuò)張過程中肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會(huì)發(fā)生明顯改變，術(shù)后肌纖維之間基本上不會(huì)形成瘢痕組織。③工作通道對(duì)周圍組織有壓迫作用，加上損傷小，所以暴露過程中出血量少。④操作通道是多裂肌和最長(zhǎng)肌間隙或者多裂肌肌肉間隙，避免多裂肌從棘突側(cè)面和椎板上剝離，置釘減壓僅需剝離椎板部分回旋肌，減少術(shù)后椎旁豎脊肌的脂肪浸潤(rùn)。⑤通道下減壓屬于后外側(cè)入路，無須過多向內(nèi)側(cè)暴露椎管，減少術(shù)后椎管及神經(jīng)根的瘢痕壓迫。⑥通道未行肌肉廣泛剝離，避免脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支及節(jié)段動(dòng)脈背側(cè)支的破壞。

Quadrant系統(tǒng)下單側(cè)內(nèi)固定治療老年腰椎退行性疾病術(shù)中創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快、并發(fā)癥少。本組患者均獲得滿意療效，認(rèn)為Quadrant系統(tǒng)下單側(cè)內(nèi)固定治療老年腰椎退行性疾病安全、可靠。本研究的不足為樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，且未設(shè)對(duì)照組，因此，本研究結(jié)果尚需大樣本量長(zhǎng)期隨訪隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步證實(shí)。