王 鵬，孫立民，張 凱，張志強(qiáng)，李思源，楊增坤

山東省立第三醫(yī)院骨科，濟(jì)南 250031

頸椎后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)由Hirabayashi等［1］首次報(bào)道，現(xiàn)已在臨床廣泛應(yīng)用，療效得到脊柱外科醫(yī)師及患者的認(rèn)可，尤其在頸椎退行性疾病的治療上療效可靠［2］。長期的臨床應(yīng)用中，逐漸發(fā)現(xiàn)其有多種術(shù)后并發(fā)癥，包括頸部軸性疼痛、門軸處骨折、椎板“再關(guān)門”、頸椎曲度及頸椎活動度（ROM）丟失等，影響其臨床療效，降低患者生活質(zhì)量?！肮依碚摗笔穷i椎后路手術(shù)的基本原理，其基本要求是頸椎生理曲度良好，能為脊髓術(shù)后自行漂移減壓提供條件［3-5］。但許多患者就診時(shí)，常合并頸椎運(yùn)動單元不穩(wěn)定或頸椎曲度變化明顯，且術(shù)中一定程度上會破壞頸部肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，術(shù)后遠(yuǎn)期可能加重頸椎不穩(wěn)，甚至出現(xiàn)頸部畸形。為解決此類問題，許多骨科醫(yī)師在椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)中采用頸椎微型鈦板內(nèi)固定，但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此類固定會導(dǎo)致頸椎ROM明顯丟失及頸椎不穩(wěn)加重等問題，出現(xiàn)頸部肌肉長期疼痛、萎縮等并發(fā)癥，且是一種不可逆性損傷，給患者生活帶來痛苦［6］。為減少上述并發(fā)癥并提高臨床療效，本研究對脊髓型頸椎?。–SM）合并頸椎不穩(wěn)的患者采用后路單開門短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定結(jié)合“錨定法”椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療，并與微型鈦板內(nèi)固定結(jié)合椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的療效、影像學(xué)參數(shù)及術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對比分析，旨在為臨床工作提供更好的數(shù)據(jù)支持及手術(shù)方式選擇參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①進(jìn)行性的頸源性神經(jīng)癥狀及體征，明確診斷為不穩(wěn)定型CSM；②頸椎MRI及CT示多節(jié)段脊髓受壓；③術(shù)前頸椎過伸過屈位X線片示頸椎不穩(wěn)（相鄰椎體間水平位移＞ 3 mm或成角位移＞10°）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肌萎縮性脊髓側(cè)索硬化癥、脊髓腫瘤、頸部外傷、多發(fā)性末梢神經(jīng)炎等疾??；②既往有頸椎手術(shù)史，同時(shí)行前后路聯(lián)合手術(shù)；③合并嚴(yán)重的肝腎功能不全等全身性疾病無法耐受手術(shù)；④合并上頸椎疾患且需手術(shù)治療；⑤合并頸椎畸形。按照上述標(biāo)準(zhǔn)，納入2014年1月—2016年1月收治的不穩(wěn)定型CSM患者62例，采用后路單開門短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定結(jié)合“錨定法”椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療35例（A組），采用微型鈦板內(nèi)固定結(jié)合椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療27例（B組）。2組患者術(shù)前一般情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。所有手術(shù)均由同一手術(shù)團(tuán)隊(duì)實(shí)施。

表1 2組患者一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術(shù)方法及術(shù)后處理

A組：采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，Mayfield頭架固定頭部，維持頸部輕度屈曲位。做頸部后正中切口，于棘突兩側(cè)骨膜下剝離并顯露椎板，顯露范圍為C3上緣至C7下緣（手術(shù)減壓節(jié)段為C3～7）。用咬骨鉗剪除C3～7部分棘突，選擇癥狀較重側(cè)為開門側(cè)，根據(jù)術(shù)前動力位X線片確定不穩(wěn)定節(jié)段，于該節(jié)段雙側(cè)置入側(cè)塊螺釘，在其他側(cè)塊門軸側(cè)置入帶線鉚釘，在椎板和側(cè)塊移行處用高速磨鉆行開門側(cè)開槽，磨透全層椎板。在對側(cè)磨制“V”形骨槽至椎板深層皮質(zhì)，作為門軸側(cè)鉸鏈。把椎板向門軸側(cè)逐個(gè)緩慢掀起，同時(shí)清除椎板邊緣黃韌帶、硬膜囊上的粘連帶，將椎板固定于連接棒或鉚釘上，然后將咬除的棘突制成細(xì)小骨粒，將不穩(wěn)定節(jié)段處的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)制成植骨床，放置植骨粒。術(shù)中注意保持C3～7各椎板間黃韌帶和棘間韌帶的完整以保證開門側(cè)的整體完整性。術(shù)畢沖洗傷口，放置引流管，逐層關(guān)閉切口。術(shù)后24 ～ 48 h根據(jù)引流量拔除引流管。術(shù)后3 d鼓勵(lì)患者在頸托保護(hù)下下床活動，頸托保護(hù)3 ～ 4周后進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

B組：采用氣管插管全身麻醉，患者取俯臥位，顯露方法同A組，保留棘上、棘間部分韌帶，切除過長棘突，在椎板和側(cè)塊移行處用高速磨鉆行開門側(cè)開槽，開門側(cè)磨透全層椎板，在對側(cè)磨制“V”形骨槽至椎板深層皮質(zhì)，作為門軸側(cè)鉸鏈。把椎板向門軸側(cè)逐個(gè)緩慢、輕柔掀起，同時(shí)清除椎板邊緣黃韌帶、硬膜囊上的粘連帶，根據(jù)開門大小選擇合適的微型鈦板置于兩端側(cè)塊與棘突根部椎板處，并采用自攻螺釘進(jìn)行固定，后續(xù)處理同A組。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

記錄2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量。所有患者術(shù)后復(fù)查頸椎X線片、CT及MRI。在手術(shù)前后影像學(xué)資料上測量頸椎曲度（C2～7Cobb角）、頸椎活動度（ROM）、椎管矢狀徑及擴(kuò)大率、椎管橫截面積、脊髓后移距離。C2～7Cobb角為C2下終板與C7下終板平行線的垂線間的夾角。頸椎ROM為頸椎過伸過屈位X線片C2～7Cobb角的角度總和。椎管擴(kuò)大率（%）=（術(shù)后椎管矢狀徑-術(shù)前椎管矢狀徑）/術(shù)前椎管矢狀徑×100%。采用日本骨科學(xué)會（JOA）評分［7］評價(jià)神經(jīng)功能改善情況。采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［8］及頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）［9］評價(jià)疼痛程度及頸椎功能。記錄術(shù)后頸部軸性癥狀、C5神經(jīng)根麻痹、椎板“再關(guān)門”等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用表示，手術(shù)前后組間比較采用配對樣本t檢驗(yàn)，組間同項(xiàng)指標(biāo)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。2組隨訪時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。手術(shù)時(shí)間B組長于A組，末次隨訪時(shí)頸椎ROM A組優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）。末次隨訪時(shí)，2組頸椎曲度（C2～7Cobb角）、頸椎ROM、椎管矢狀徑、椎管橫截面積、JOA評分、VAS評分、NDI較術(shù)前明顯改善，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05，表2）；頸椎曲度（C2～7Cobb角）、椎管擴(kuò)大率、椎管橫截面積、脊髓后移距離、JOA評分、VAS評分、NDI組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，表2）。A組術(shù)后發(fā)生軸性癥狀2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35）；B組術(shù)后發(fā)生軸性癥狀5例、C5神經(jīng)根麻痹2例，并發(fā)癥發(fā)生率為25.93%（7/27）；2組均未發(fā)生椎板“再關(guān)門”；并發(fā)癥發(fā)生率組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。2組典型病例影像學(xué)資料見圖1、2。

表2 2組影像學(xué)參數(shù)及臨床療效比較Tab. 2 Comparison of imaging parameters and clinical efficacy between 2 groups

續(xù)表2

圖1 A組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imagine data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imagine data of a typical case in group B

3 討 論

CSM是一種中老年常見病，大部分可采用非手術(shù)治療，但部分患者癥狀明顯，出現(xiàn)行走困難、踩棉花感、四肢麻木乏力或活動障礙［10］，影像學(xué)檢查表現(xiàn)為頸椎椎間盤突出，韌帶增厚、硬化導(dǎo)致椎管嚴(yán)重狹窄，部分患者還伴有明顯頸椎不穩(wěn)，甚至輕微外傷即可導(dǎo)致嚴(yán)重的頸脊髓損傷［11］，此類患者多數(shù)需要手術(shù)治療，臨床上多采用后路手術(shù)來解除壓迫，緩解臨床癥狀［12］。

后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)是治療頸椎病的常用術(shù)式，其原理是直接解除后方致壓物的同時(shí)，通過椎管擴(kuò)大、脊髓向后方漂移獲得前方間接減壓的效果［13］，但絲線縫合固定椎板強(qiáng)度有限，牢固性及可靠性較差，且絲線固定需要暴露椎間關(guān)節(jié)外側(cè)，破壞了關(guān)節(jié)囊、肌肉及局部韌帶組織，對局部軟組織破壞較大，因固定不牢固可能導(dǎo)致門軸側(cè)不愈合，甚至出現(xiàn)椎板“再關(guān)門”現(xiàn)象［14-15］，另外，絲線縫合固定還可導(dǎo)致頸神經(jīng)后支損傷、術(shù)后頸椎生理曲度丟失及ROM下降等，嚴(yán)重影響患者術(shù)后康復(fù)［16］?！板^定法”是將鉚釘固定在側(cè)塊上，再利用尾線固定開門的椎板，具有以下優(yōu)點(diǎn)［17-20］。①鉚釘固定在頸椎側(cè)塊上，不需要過多地剝離肌肉、韌帶等軟組織，創(chuàng)傷相對較小，操作簡單。②鉚釘體型細(xì)小，只需透過一層皮質(zhì)骨就可達(dá)到穩(wěn)定固定，不會切割小關(guān)節(jié)囊、椎旁肌導(dǎo)致松動；不需要穿透對側(cè)皮質(zhì)，降低損傷神經(jīng)根及椎動脈等的風(fēng)險(xiǎn)，降低術(shù)后頸部軸性疼痛發(fā)生率，提高手術(shù)的安全性。

后路手術(shù)后局部軟組織及骨性結(jié)構(gòu)的破壞勢必導(dǎo)致局部運(yùn)動單元的力學(xué)分布受到影響，從而引起頸椎運(yùn)動單元穩(wěn)定性差及頸部軸性疼痛等并發(fā)癥［21］，遠(yuǎn)期可能引起頸椎后凸畸形［22］。有研究發(fā)現(xiàn)，后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)后頸椎后凸畸形的發(fā)生率為2% ～ 4%、頸椎運(yùn)動單元不穩(wěn)的發(fā)生率為14% ～ 47%，上述并發(fā)癥的發(fā)生不利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致患者臨床癥狀緩解不明顯，甚至加重病情，降低手術(shù)療效［6，23］。特別對于頸椎椎管狹窄同時(shí)伴有運(yùn)動單元不穩(wěn)定的患者，對此類患者術(shù)前要謹(jǐn)慎制訂手術(shù)方案，仔細(xì)評估患者頸椎的影像學(xué)改變，選擇正確有效的內(nèi)固定方式。良好的頸椎曲度是采用后路單開門椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)的前提條件，如患者頸椎運(yùn)動單元不穩(wěn)定，術(shù)中則需行有效的內(nèi)固定，重建頸椎曲度及運(yùn)動單元的穩(wěn)定性，目前常用的方式是微型鋼板內(nèi)固定。

但微型鈦板內(nèi)固定術(shù)過度重視椎板的穩(wěn)定性及減壓效果，且只提供橫向穩(wěn)定性，在頸椎的矢狀位及冠狀位無法提供穩(wěn)定性，術(shù)后遠(yuǎn)期易出現(xiàn)頸部肌肉萎縮、ROM減小，頸椎退行性變加速，加重癥狀及頸椎失穩(wěn)，形成惡性循環(huán)，給患者造成較大痛苦［16］。有研究報(bào)道，微型鈦板留置體內(nèi)可形成異物反應(yīng)，導(dǎo)致局部炎性反應(yīng)或骨質(zhì)疏松；頸椎椎板的厚度在C4，5處最窄，螺釘把持力降低，固定不夠牢固；金屬與骨密度及彈性模量不同，存在應(yīng)力差異，從而加速機(jī)械性疲勞，隱匿地增加螺釘松動等風(fēng)險(xiǎn)［24］。此外，微型鈦板內(nèi)固定還存在手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血量多等缺點(diǎn)，嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者椎體骨密度降低，微型鈦板及螺釘?shù)捏w積較小，導(dǎo)致螺釘?shù)膽?yīng)力部位相對集中，單靠螺釘、鈦板將開門側(cè)椎板和側(cè)塊連為一體，容易引起螺釘松動，造成鈦板固定失效，嚴(yán)重者易發(fā)生椎板“再關(guān)門”或椎體骨折。本研究結(jié)果也顯示，微型鈦板組手術(shù)時(shí)間較長，因術(shù)中暴露組織較多，術(shù)后頸部軟組織粘連明顯，頸椎ROM減小，鄰近節(jié)段退行性變加速等，后期軸性癥狀等并發(fā)癥明顯，與既往研究［25］結(jié)果一致。

本研究中，短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定組術(shù)前應(yīng)用頸椎動力位X線片確定不穩(wěn)定節(jié)段，然后采用短節(jié)段內(nèi)固定，術(shù)后效果良好。側(cè)塊螺釘短節(jié)段內(nèi)固定，在保持有效的復(fù)位及穩(wěn)定的同時(shí)，維持頸椎的生理曲度，對于穩(wěn)定節(jié)段可以保留其活動功能，減少術(shù)后頸椎后凸畸形及失穩(wěn)的發(fā)生率，具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。同時(shí)減少了內(nèi)固定物的使用，減少體內(nèi)異物反應(yīng)，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。有研究表明，頸椎側(cè)塊螺釘內(nèi)固定可提供良好的固定效果，頸椎的屈曲穩(wěn)定性增加92%，伸直穩(wěn)定性增加60%［26］。Houten等［27］的研究表明，頸椎后路減壓手術(shù)結(jié)合側(cè)塊螺釘內(nèi)固定較頸椎前路手術(shù)具有明顯的優(yōu)勢，能避免前路手術(shù)的并發(fā)癥，同時(shí)后路內(nèi)固定避免了單純后路椎板切除術(shù)后頸椎后凸畸形進(jìn)一步發(fā)展的可能性。因此，結(jié)合患者癥狀及影像學(xué)評估，在頸椎后路手術(shù)中必要的側(cè)塊螺釘內(nèi)固定是一種穩(wěn)妥的方法。

對于頸椎后路手術(shù)，手術(shù)療效與術(shù)前評估及手術(shù)方式選擇有重要的聯(lián)系，術(shù)前對于臨床癥狀及影像學(xué)改變的分析是必要的。對于不穩(wěn)定型CSM，頸椎后路減壓內(nèi)固定是首選手術(shù)方式。本研究結(jié)合術(shù)前影像學(xué)評估，確定頸椎不穩(wěn)定節(jié)段，針對不穩(wěn)定節(jié)段采用短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定，保留了必要的頸椎運(yùn)動單元，術(shù)后療效良好。綜上，后路單開門短節(jié)段側(cè)塊螺釘內(nèi)固定結(jié)合“錨定法”椎管擴(kuò)大椎板成形術(shù)治療不穩(wěn)定型CSM，可明顯改善患者脊髓功能，維持頸椎曲度及穩(wěn)定性，減少并發(fā)癥發(fā)生率，臨床療效滿意。