路 多，代文杰，李海濤，鳳 豪，李 成，余海寧，劉紀(jì)濤

漢中市人民醫(yī)院骨科，漢中 723000

胸腰椎骨折可導(dǎo)致胸腰背部疼痛、局部血腫、活動受限等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1］?？鐐抵冕敹坦?jié)段內(nèi)固定術(shù)是治療胸腰椎骨折常用方法，可有效修復(fù)固定骨折椎體，改善患者臨床癥狀，但近期研究顯示其固定作用一般，易影響患者腰椎功能的恢復(fù)，并易發(fā)生腰椎不穩(wěn)相關(guān)并發(fā)癥［2］。經(jīng)傷椎置釘有良好抗壓、抗張力作用，可有效提高骨折修復(fù)固定效果，近年來已逐漸應(yīng)用于脊柱骨折治療中［3］。本研究采用經(jīng)傷椎和跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎骨折患者，通過對比觀察經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)的臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病史、臨床癥狀及實驗室、CT或MRI等檢查確診為胸腰椎骨折；②T12～ L2單節(jié)段骨折，病程不超過14 d、Frankel 分級［4］為C ～ E級；③年齡超過18歲，無精神病病史；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠期、哺乳期女性；②惡性腫瘤；③有短節(jié)段置釘內(nèi)固定術(shù)治療禁忌證；④有嚴(yán)重心、肝或腎等重要臟器相關(guān)疾?。虎蓐惻f、不穩(wěn)定、畸形性骨折。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，2016年9月—2018年9月共100例單節(jié)段胸腰椎骨折患者納入研究，依據(jù)隨機數(shù)字表分為經(jīng)傷椎短節(jié)段內(nèi)固定組（A組，50例）和跨傷椎短節(jié)段內(nèi)固定組（B組，50例）。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批備案，2組術(shù)前一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05，表1），具有可比性。

表1 2組一般資料Tab. 1 General data of 2 groups

1.2 手術(shù)方法

A組患者術(shù)前進(jìn)行生理、生化、影像學(xué)等檢查，取俯臥位消毒、鋪巾，全身麻醉后在X線機透視下評估傷椎周圍結(jié)構(gòu)并制訂修復(fù)計劃。取傷椎上下相鄰2個椎體棘突做正中切口，切開皮膚及皮下組織，暴露傷椎及周圍組織；于傷椎及上下椎體椎弓根分別置入螺釘并安裝連接棒，行椎板部分切除減壓，解除椎管壓迫；以相鄰椎體為支撐點進(jìn)行撐開復(fù)位，盡可能恢復(fù)傷椎高度；X線機透視下調(diào)整釘棒至復(fù)位滿意后緊固螺釘，安裝橫連接并行植骨融合；術(shù)畢常規(guī)沖洗術(shù)區(qū)、止血、放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測生命體征（呼吸、脈搏、心率、血壓等）、預(yù)防感染（頭孢尼西鈉2 ～ 3 d，每日1次，每次1.0 g）、拔除引流管（術(shù)后2 ～ 3 d，引流量＜ 50 mL/d）、活動鍛煉（指導(dǎo)床上腰背肌鍛煉、術(shù)后1個月佩戴硬質(zhì)腰圍下床活動、依據(jù)康復(fù)情況指導(dǎo)腰部功能鍛煉等）。

B組術(shù)前準(zhǔn)備同A組，取傷椎上下相鄰2個椎體棘突做正中切口，切開皮膚及皮下組織、暴露傷椎及周圍組織，腰椎采取人字嵴頂點法于傷椎上下相鄰椎體椎弓根置入螺釘，胸椎采取Roy-Camille法于傷椎上下相鄰椎體椎弓根置入螺釘，于損傷生理曲度折彎側(cè)安裝連接釘棒，行椎板部分切除減壓，解除椎管壓迫。其余操作及術(shù)后處理同A組。

1.3 指標(biāo)觀察

記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)和住院時間。評估患者脊柱穩(wěn)定性指標(biāo)包括傷椎Cobb角（傷椎上位與下位椎體下終板延長線間的夾角）、椎體前緣高度壓縮比［（相鄰椎體前緣高度-傷椎前緣高度）/相鄰椎體前緣高度×100%］，其中相鄰椎體前緣高度（mm）=（傷椎上位椎體前緣高度+傷椎下位椎體前緣高度）/2。采用Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［5］評估腰椎功能；采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［6］評估腰椎疼痛程度。術(shù)后并發(fā)癥包括切口感染、神經(jīng)根損傷、慢性腰痛、螺釘松動、斷釘、斷棒、脊柱后凸畸形等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組手術(shù)前后比較采用配對t檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有手術(shù)順利完成。所有患者隨訪12 ～ 22（18.23±3.68）個月。2組術(shù)中出血量、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），A組手術(shù)時間長于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。2組術(shù)后6、12個月傷椎Cobb角、椎體前緣高度壓縮比、ODI、VAS評分均較術(shù)前改善，且A組改善優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表2）。2組均無斷釘、斷棒、脊柱后凸畸形等嚴(yán)重并發(fā)癥。A組術(shù)后發(fā)生慢性腰痛2例、切口感染1例、神經(jīng)根損傷1例，無螺釘松動；B組術(shù)后發(fā)生慢性腰痛8例、切口感染2例、神經(jīng)根損傷1例，螺釘松動6例；A組慢性腰痛、螺釘松動發(fā)生率低于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組典型病例影像學(xué)資料見圖1、2。

表2 2組術(shù)后統(tǒng)計數(shù)據(jù)Tab. 2 Postoperative statistical data of 2 groups

圖1 A組典型病例影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in group A

圖2 B組典型病例影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in group B

3 討 論

胸腰椎骨折主要由高能量間接或直接作用于胸腰椎所致，胸腰椎骨折后脊柱的穩(wěn)定性受到嚴(yán)重影響，脊柱為人體中軸骨骼，在負(fù)重、減震、運動中具有重要作用，胸腰椎骨折后若不及時治療將嚴(yán)重影響患者健康及正常生活［7］。目前，手術(shù)是治療胸腰椎骨折的主要方法，治療的基本原則是及時恢復(fù)傷椎曲度和高度，減壓和維持脊柱穩(wěn)定。其中，跨傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)是常用術(shù)式，通過置入椎弓根螺釘并配合植骨，可復(fù)位骨折及重建脊柱穩(wěn)定性，其臨床療效已逐漸被認(rèn)可［8-9］。有研究顯示，跨傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)通過在傷椎上下椎體置入螺釘并縱向撐開而起到修復(fù)、復(fù)位及穩(wěn)定椎體的作用，其固定原理為平行四邊形效應(yīng)，可有效改善患者腰椎功能［8，10］。也有研究顯示，跨傷椎置釘?shù)亩唐诏熜Ъ?，但難以長期維持傷椎穩(wěn)定性，影響腰椎功能恢復(fù)，嚴(yán)重者可引起傷椎椎間盤損傷疼痛及螺釘松動、斷釘、斷棒、脊柱后凸畸形等并發(fā)癥［11-12］。

經(jīng)傷椎置釘技術(shù)是一種在跨傷椎置釘基礎(chǔ)上發(fā)展而成的新型短節(jié)段內(nèi)固定技術(shù)，在傷椎及其上下椎體置入螺釘并縱向撐開從而起到修復(fù)、復(fù)位及穩(wěn)定椎體的作用，其固定原理類似力學(xué)杠桿效應(yīng)，較跨傷椎置釘具有更好的固定作用，并可對傷椎施加向腹側(cè)的壓力，有助于抵制懸浮效應(yīng)、提高橫向穩(wěn)定性及螺釘?shù)目骨谐隽?，從而獲得良好療效［13-14］。本研究結(jié)果也顯示，2組術(shù)后6、12個月傷椎Cobb角、椎體前緣高度壓縮比、ODI、VAS評分均較術(shù)前改善，且A組改善情況均優(yōu)于B組。以上結(jié)果提示，跨傷椎固定平行四邊形效應(yīng)的穩(wěn)定作用一般，患者長期活動下會影響脊柱穩(wěn)定性而易出現(xiàn)移位、高度及角度偏離等情況，影響患者腰椎功能及疼痛情況的改善；經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定，6枚椎弓根螺釘縱向撐開起到類似杠桿效應(yīng)的修復(fù)固定作用，能更好地維持脊柱穩(wěn)定性，為患者提供長期活動所需的強力支撐作用，更好地改善患者腰椎功能及疼痛情況。本研究結(jié)果亦顯示，A組慢性腰痛、螺釘松動發(fā)生率明顯低于B組，亦可證明經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)可更有效地維持脊柱穩(wěn)定性，減少了因固定效果欠佳所致的慢性腰痛、螺釘松動等并發(fā)癥發(fā)生。

此外，本研究2組間術(shù)中出血量、住院時間、切口感染、神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)不會顯著增加手術(shù)創(chuàng)傷及創(chuàng)傷性并發(fā)癥，對患者術(shù)后康復(fù)無明顯不良影響。本研究A組手術(shù)時間長于B組，原因為經(jīng)傷椎置釘較跨傷椎置釘增加了于傷椎置入2枚椎弓根螺釘?shù)牟僮鳎瑐抵冕旊y度較正常椎體高（經(jīng)傷椎置釘前需嚴(yán)格評估傷椎周圍結(jié)構(gòu)，以使螺釘能夠安全、有效地置入）。本研究組認(rèn)為，通過加強對術(shù)者經(jīng)傷椎置釘相關(guān)知識和技能的培訓(xùn)，并隨著術(shù)者臨床經(jīng)驗的增加，手術(shù)質(zhì)量可進(jìn)一步提高、手術(shù)時間會有所縮短。

綜上所述，經(jīng)傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)治療單節(jié)段胸腰椎骨折可有效增加脊柱穩(wěn)定性，有利于改善患者腰椎功能及疼痛狀況，且可減少術(shù)后慢性腰痛、螺釘松動等并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床推廣。