吳永樂(lè)，薛敏濤，王宗剛

1. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院骨科，重慶 401331

2. 海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院骨科，上海 200003

3. 鶴壁市人民醫(yī)院骨科，鶴壁 458030

腰痛為骨科臨床常見(jiàn)癥狀，其可能源于腰椎椎間盤(pán)，而椎間盤(pán)源性腰痛（DLBP）最常見(jiàn)節(jié)段為L(zhǎng)4/L5和L5/S1［1-3］。DLBP是椎間盤(pán)內(nèi)各種病變（如退行性變等）刺激椎間盤(pán)內(nèi)疼痛感受器引起的功能喪失的下腰痛，不伴根性癥狀，無(wú)神經(jīng)受壓或節(jié)段過(guò)度活動(dòng)的影像學(xué)證據(jù)［4］。目前DLBP的診斷、治療仍存在諸多疑問(wèn)，特別是椎間隙塌陷且MRI顯示塌陷節(jié)段為“黑間盤(pán)”時(shí)容易將塌陷節(jié)段臆斷為責(zé)任節(jié)段，造成誤診。海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院收治DLBP合并下位椎間隙塌陷患者2例，聯(lián)合應(yīng)用椎間盤(pán)造影和椎間盤(pán)阻滯確診后行椎間融合術(shù)，術(shù)后患者腰痛均緩解?，F(xiàn)將診療過(guò)程報(bào)告如下，并對(duì)診斷存在的爭(zhēng)議進(jìn)行討論。

1 病例資料

病例1，女，52歲，腰痛伴雙下肢酸脹1個(gè)月，于2019年11月收治入院。入院前1個(gè)月，患者彎腰時(shí)突感腰痛，疼痛較劇烈，不能直起，伴雙下肢酸脹及行走乏力，無(wú)神經(jīng)癥狀，臥床休息后稍緩解，坐立時(shí)疼痛加重明顯，坐立時(shí)間＜15 min，針灸治療后無(wú)好轉(zhuǎn)。入院查體：腰椎活動(dòng)輕度受限，L2～5棘突及棘突旁壓痛、叩擊痛，四肢感覺(jué)無(wú)減退、過(guò)敏，雙下肢肌力5級(jí)，肌張力正常，膝反射及跟腱反射陽(yáng)性，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（70°）陰性及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陰性，病理征陰性，腰痛視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［5］6分。影像學(xué)檢查：X線(xiàn)片示腰椎退行性變，L4/L5椎間隙高度丟失，未見(jiàn)腰椎不穩(wěn)、滑脫（圖1a、b）；MRI示L3/L4、L4/L5、L5/S1椎間盤(pán)退行性變，表現(xiàn)為“黑間盤(pán)”，無(wú)椎間盤(pán)突出、椎管狹窄表現(xiàn)，L4/L5椎間隙高度丟失，終板Modic征改變（圖1c、d）；CT示無(wú)峽部裂、骨性狹窄，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)未見(jiàn)融合征象（圖1e ～ h）。

病例2，男，52歲，腰骶部疼痛10年，加重1個(gè)月，于2020年1月收治入院。患者入院前10年無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰骶部疼痛，但疼痛不劇烈，休息后可緩解，雙下肢無(wú)神經(jīng)癥狀；入院前1個(gè)月，患者坐立后腰痛加重明顯，疼痛劇烈，休息后稍緩解。入院查體：棘突旁壓痛、叩擊痛，四肢感覺(jué)無(wú)減退、過(guò)敏，雙下肢肌力5級(jí)，肌張力正常，膝反射及跟腱反射陽(yáng)性，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)（70°）陰性及加強(qiáng)試驗(yàn)陰性，病理征陰性，腰痛VAS評(píng)分5分。影像學(xué)檢查：X線(xiàn)片示腰椎退行性變，L5/S1椎間隙高度丟失，無(wú)腰椎不穩(wěn)、滑脫（圖2a ～ d）；MRI示L5/S1椎間隙高度丟失，L3/L4、L4/L5、L5/S1椎間盤(pán)退行性變、膨出，表現(xiàn)為“黑間盤(pán)”（圖2e、f）。

2例患者均因下腰痛入院且無(wú)神經(jīng)癥狀，結(jié)合體征及MRI的“黑間盤(pán)”征，診斷為DLBP。因存在椎間隙塌陷，最初考慮塌陷椎間隙為責(zé)任節(jié)段的可能性較大。為明確診斷，分別行椎間盤(pán)造影和椎間盤(pán)阻滯，病例1首先處理伴有間隙塌陷的L4/L5節(jié)段（圖3a、b），向椎間盤(pán)內(nèi)推注0.5 mL碘海醇行椎間盤(pán)造影，誘發(fā)陰性，并向椎間盤(pán)內(nèi)推注0.5 mL利多卡因行椎間盤(pán)阻滯，腰痛無(wú)緩解；繼而處理L3/L4節(jié)段（方法同上，圖3c、d），誘發(fā)陰性，行椎間盤(pán)阻滯后腰痛緩解80% ～ 90%，故考慮L3/L4為腰痛的主要責(zé)任椎間隙，殘留的10% ～ 20%的腰痛考慮為L(zhǎng)4/L5關(guān)節(jié)突源性痛。

病例2首先處理伴有間隙塌陷的L5/S1節(jié)段（圖3e、f），穿刺困難，僅穿刺至椎間孔，未進(jìn)入椎間盤(pán)。繼而處理L4/L5節(jié)段（圖3g、h），向椎間盤(pán)內(nèi)推注0.5 mL碘海醇行椎間盤(pán)造影，復(fù)制腰痛，誘發(fā)陽(yáng)性；再向盤(pán)內(nèi)推注0.5 mL利多卡因行椎間盤(pán)阻滯，疼痛完全緩解，故考慮L4/L5為腰痛的責(zé)任椎間隙。

圖1 病例1術(shù)前影像學(xué)資料

圖2 病例2術(shù)前影像學(xué)資料

圖3 2例病例術(shù)前椎間盤(pán)造影和椎間盤(pán)阻滯

結(jié)合患者具體情況，采用斜外側(cè)腰椎椎間融合術(shù)（OLIF）治療。病例1行L3/L4/L5節(jié)段“Stand alone”手術(shù)，病例2行L4/L5節(jié)段融合并后方單邊經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，手術(shù)均在全身麻醉下進(jìn)行，順利完成。術(shù)后2例患者疼痛均得到緩解，VAS評(píng)分均為0分。2例患者術(shù)后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4。

圖4 2例病例術(shù)后影像學(xué)資料

2 討 論

DLBP目前發(fā)生機(jī)制尚不清楚，F(xiàn)ujii等［6］認(rèn)為，椎間盤(pán)退行性變與周?chē)椭袠猩窠?jīng)系統(tǒng)緊密相連，導(dǎo)致神經(jīng)敏感和長(zhǎng)入，最終中樞敏感導(dǎo)致慢性疼痛；也有研究證實(shí)，持續(xù)炎性反應(yīng)是腰痛的主要原因，且炎性細(xì)胞因子在椎間盤(pán)退行性變中的作用更明顯［7-8］。吳建鋒等［9］的研究發(fā)現(xiàn)，DLBP早期椎間盤(pán)信號(hào)減弱而并無(wú)椎間隙高度改變，當(dāng)腰痛進(jìn)一步加重時(shí)信號(hào)明顯減弱并出現(xiàn)椎間隙高度塌陷，而且椎間盤(pán)信號(hào)的減弱及高度的丟失可加速相鄰節(jié)段的退行性變。DLBP的發(fā)生與椎間盤(pán)內(nèi)容物的量和椎間盤(pán)受力有關(guān)［10］，較多的內(nèi)容物、破裂的髓核和纖維環(huán)以及椎間不穩(wěn)可能是DLBP發(fā)生的必要條件。

MRI是評(píng)價(jià)椎間盤(pán)退行性變最敏感的方法［11］，表現(xiàn)出的“黑間盤(pán)”、終板的 Modic征改變、纖維環(huán)后方出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)與DLBP顯著相關(guān)［12］，但僅為提示性的影像學(xué)指標(biāo)，不能替代DLBP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)［13］。腰椎椎間盤(pán)造影是診斷DLBP的有效方法［14］，也被視為其診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。若造影誘發(fā)的疼痛位置、程度與常見(jiàn)疼痛相似，則稱(chēng)為一致性疼痛［15］，即誘發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性，但誘發(fā)試驗(yàn)可出現(xiàn)假陰性（如病例1），若誘發(fā)試驗(yàn)陰性，行椎間盤(pán)阻滯后腰痛緩解，也可確診為DLBP。因此，椎間盤(pán)造影作為DLBP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)不夠全面，椎間盤(pán)造影聯(lián)合椎間盤(pán)阻滯才是DLBP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。而且椎間盤(pán)阻滯比椎間盤(pán)造影更能預(yù)測(cè)腰椎融合術(shù)的成功率［16］。McCormick等［17］的研究發(fā)現(xiàn)，低壓力腰椎激發(fā)椎間盤(pán)造影術(shù)不會(huì)導(dǎo)致患者椎間盤(pán)退行性變加速，是一種安全有效的方法。DLBP可能合并關(guān)節(jié)突源性腰痛，對(duì)椎間盤(pán)阻滯不完全、懷疑合并關(guān)節(jié)突源性腰痛時(shí)，需行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯以協(xié)助診斷（病例1術(shù)前需行L4/L5關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯），以達(dá)到對(duì)腰痛的全面診斷。

DLBP的治療方法主要有非手術(shù)和手術(shù)治療，其中非手術(shù)治療應(yīng)作為首選方法，包括藥物治療、物理治療、腰背肌功能鍛煉等。研究證實(shí)小劑量曲馬多聯(lián)合非甾體類(lèi)抗炎藥可有效改善下腰痛癥狀［18］。非手術(shù)治療無(wú)效時(shí)可考慮行手術(shù)治療，但目前尚未形成統(tǒng)一的治療方案，主要包括椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法、等離子髓核消融成形術(shù)、內(nèi)窺鏡技術(shù)、椎間融合術(shù)等。Stamuli等［19］的研究發(fā)現(xiàn)，椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法的效果優(yōu)于椎間融合術(shù)。本研究2例病例均采用椎間融合術(shù)治療，術(shù)后腰痛完全緩解，療效優(yōu)良。

綜上，DLBP與椎間隙高度無(wú)直接因果關(guān)聯(lián)，不可主觀(guān)認(rèn)定塌陷椎間隙為責(zé)任節(jié)段，MRI高信號(hào)區(qū)可作為DLBP的提示，但不可作為確診的依據(jù)，確診需結(jié)合椎間盤(pán)造影和椎間盤(pán)阻滯。椎間盤(pán)阻滯彌補(bǔ)了椎間盤(pán)造影假陰性的缺陷，故筆者認(rèn)為椎間盤(pán)造影聯(lián)合椎間盤(pán)阻滯才是DLBP診斷的金標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)于合并關(guān)節(jié)突源性腰痛的病例需行關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)阻滯以達(dá)到全面診斷。