唐小榮 曲行舟

(1 南通市第一人民醫(yī)院口腔科，江蘇 南通 226500； 2 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤外科)

口腔頜面部腫瘤手術(shù)常導(dǎo)致軟硬組織的缺損，其修復(fù)重建應(yīng)遵循功能和美學(xué)原則。旋轉(zhuǎn)皮瓣、局部區(qū)域性皮瓣、帶蒂皮瓣以及游離皮瓣是目前常見的修復(fù)方式。根據(jù)GILLIES等[1]的“同類替換同類(replacing like with like)”的原則，局部鄰近(帶蒂)皮瓣能提供相同的皮紋及顏色，沒(méi)有或較少發(fā)生供區(qū)并發(fā)癥，尤其是伴有基礎(chǔ)疾病或者不能耐受游離皮瓣修復(fù)的老年患者，鄰近皮瓣往往成為首選的修復(fù)材料[2]。除了具有代表性的頦下島狀瓣、頸闊肌瓣、鼻唇溝瓣等，近來(lái)利用下頜下腺瓣(SMGF)修復(fù)口腔黏膜缺損也取得了較好的臨床效果。SMGF是一種帶蒂瓣，其以下頜下腺為基礎(chǔ)，由面動(dòng)脈供血。本研究對(duì)2010年1月—2020年1月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸腫瘤外科住院的34例以SMGF修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損的病例進(jìn)行回顧性分析，旨在探討SMGF在口腔頜面部軟組織缺損修復(fù)中的應(yīng)用效果。

1 對(duì)象與方法

對(duì)34例以SMGF修復(fù)口腔頜面部軟組織缺損的病例進(jìn)行回顧性分析，并對(duì)患者的治療效果進(jìn)行隨訪，隨訪時(shí)間3個(gè)月～10年。

2 結(jié) 果

34例患者當(dāng)中，男20例，女14例；平均年齡為(65.5±0.3)歲。良性腫瘤13例，其中咽旁多形性腺瘤6例，顳下窩神經(jīng)鞘瘤6例，副神經(jīng)節(jié)瘤1例；惡性腫瘤21例，其中扁桃體癌15例，磨牙后區(qū)黏液表皮樣癌4例，舌根腺樣囊性癌2例。SMGF用于修補(bǔ)局部口腔黏膜缺損者23例，填充組織死腔者11例。32例患者術(shù)后2周出院時(shí)SMGF均愈合良好；2例患者術(shù)后1周出現(xiàn)咽瘺，經(jīng)換藥后延期愈合。術(shù)后隨訪平均58個(gè)月(3個(gè)月～10年)，1例惡性腫瘤患者術(shù)后2年因腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移死亡；2例患者術(shù)后1年局部復(fù)發(fā)再次接受手術(shù)治療，擴(kuò)大切除包括SMGF在內(nèi)的組織后未再隨訪；其余31例患者隨訪期間均無(wú)明顯功能障礙。未見局部壞死或SMGF壞死脫落者，無(wú)局部明顯腫痛者，無(wú)口干癥發(fā)生者。修補(bǔ)口咽黏膜缺損者，術(shù)后6～12個(gè)月均可見SMGF表面黏膜化良好?；颊咴陔S訪期間影像學(xué)檢查顯示，下頜下腺在缺損處可見，愈合良好(圖1A～C)。

A：CT顯示右側(cè)正常位置的下頜下腺(箭頭所指)，左側(cè)未顯示；B：CT顯示右側(cè)磨牙區(qū)下頜下腺軟組織影(箭頭所指)；C：MR顯示左側(cè)磨牙區(qū)下頜下腺影(箭頭所指)

3 討 論

3.1 SMGF的相關(guān)解剖學(xué)基礎(chǔ)及手術(shù)操作

下頜下腺是頜面部三對(duì)大的唾液腺之一，為漿液性腺泡為主的混合性腺體，位于下頜下三角內(nèi)頸深筋膜淺層所形成的下頜下腺鞘內(nèi)，借莖突下頜韌帶與腮腺相隔。

手術(shù)時(shí)患者全麻，仰臥位，墊肩，頭偏對(duì)側(cè)，根據(jù)術(shù)前病理診斷及檢查結(jié)果，常規(guī)完成保留下頜下腺的下頜下區(qū)清掃及其余部位頸淋巴清掃術(shù)。解剖分離周圍組織并保護(hù)供應(yīng)下頜下腺的血管，將下頜下腺?gòu)闹車M織中剝離出來(lái)，置于需要修補(bǔ)或填充的部位。完成對(duì)缺損的修復(fù)。

由于下頜下腺位于頸部淋巴結(jié)分區(qū)的Ⅰb區(qū)，其在傳統(tǒng)的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中經(jīng)常會(huì)被切除。自從1999年MOZOLEWSKI等[3]在喉部分切除后的修復(fù)重建中首次保留了下頜下腺并將SMGF應(yīng)用到局部組織缺損的修復(fù)后，各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始進(jìn)行相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床研究。目前研究發(fā)現(xiàn)下頜下腺在口腔及口咽癌中極少被累及[4]。對(duì)于早期口腔癌患者，除非原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移性區(qū)域淋巴結(jié)病變黏附在腺體上，其他情況在頸淋部巴清掃術(shù)中保留下頜下腺應(yīng)該是安全的[5]。

目前下頜下腺內(nèi)是否存在腺內(nèi)淋巴結(jié)仍有爭(zhēng)議。SPIEGEL等[6]對(duì)196例患者的研究顯示，下頜下腺中并未發(fā)現(xiàn)有腺內(nèi)淋巴結(jié)；BASARAN等[7]曾報(bào)道了2例腺內(nèi)淋巴結(jié)樣本。頭頸部癌，尤其是口腔癌，很少會(huì)直接轉(zhuǎn)移至唾液腺。研究顯示，只有當(dāng)原發(fā)腫瘤離腺體很近，或者當(dāng)頸部Ⅰ區(qū)轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)侵犯到下頜下腺時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)下頜下腺的病變[2]。2009年BYEON等[8]報(bào)道，在201例口腔鱗癌中，只有2例原發(fā)病灶直接浸潤(rùn)至下頜下腺，未見下頜下腺有孤立轉(zhuǎn)移或局部淋巴結(jié)侵犯的病理證據(jù)，因此在早期口腔癌患者的頸部解剖中保留一個(gè)健全的下頜下腺是可行和安全的。ZENG等[9]對(duì)330例口腔鱗狀細(xì)胞癌患者的研究結(jié)果顯示，下頜下腺受侵犯的7例患者均為T4期；下頜下腺受累與原發(fā)病灶的侵犯有關(guān)。在EBRAHIM等[10]的回顧性研究中，107例頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)中只有8%的患者存在Ⅰb水平的累及，其中只有1例是由于下頜下腺直接侵犯所致。NAIDU等[11]報(bào)道，在69例口腔鱗狀細(xì)胞癌患者中，只有2例因原發(fā)腫瘤的直接侵襲而發(fā)生下頜下腺轉(zhuǎn)移。

3.2 臨床應(yīng)用的適應(yīng)證

作為一種供區(qū)組織瓣，下頜下腺有以下優(yōu)點(diǎn)：①血供豐富，移植成活率較高；②SMGF很容易獲得和制備；③不需要血管吻合。同時(shí)，SMGF也具有其自身的缺點(diǎn)：①該瓣血管蒂的長(zhǎng)度有限；②由于血管蒂長(zhǎng)度的限制，SMGF僅僅能修復(fù)距離供區(qū)距離2～7 cm的缺損；③該瓣重建范圍小，最大重建范圍約6 cm×5 cm大小，因此SMGF不能覆蓋范圍過(guò)大的缺損[12]。

目前文獻(xiàn)報(bào)道的SMGF的臨床應(yīng)用主要集中在兩大類，一是口腔頜面部惡性腫瘤術(shù)后黏膜缺損的修復(fù)重建。由于SMGF血管蒂的長(zhǎng)度和腺體范圍的限制，一般用于舌、舌根、口底黏膜以及部分喉切除后的重建[2-3]，或者顳下區(qū)缺損修復(fù)、口咽重建和咽旁死腔的填塞以及乳突閉塞修復(fù)等方面[13-14]。二是用來(lái)填充或者修復(fù)面部良性腫瘤切除后的凹陷。LIANG等[15]在一項(xiàng)研究中認(rèn)為SMGF是腮腺切除術(shù)后容量恢復(fù)的一種比較安全有效的選擇。CANSIZ等[16]和YANG等[17]介紹了采用SMGF修復(fù)口腔頜面部皮膚瘺管切除后的缺損，均取得了較好的臨床效果。

3.3 SMGF移植后的功能保存及展望

關(guān)于移植術(shù)后下頜下腺的相關(guān)的研究主要集中在移植后腺體的功能方面。唾液分泌是下頜下腺的主要功能，受交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)自主神經(jīng)共同支配[18]。LIU等[19]通過(guò)酸刺激實(shí)驗(yàn)認(rèn)為移植的下頜下腺可能發(fā)生副交感神經(jīng)再生，交感神經(jīng)也會(huì)影響移植的下頜下腺的分泌活動(dòng)。長(zhǎng)期觀察顯示，去神經(jīng)支配后的下頜下腺靜息分泌是增加的，機(jī)制可能為移植后再生的神經(jīng)改善了上皮間液的運(yùn)輸[20]，這一發(fā)現(xiàn)也可能為口腔干燥癥的治療提供新的思路。為了盡可能減少SMGF轉(zhuǎn)移后的腺體功能損傷，YANG等[21]研究認(rèn)為手術(shù)時(shí)通過(guò)缺血預(yù)處理技術(shù)(IPC)可以減輕缺血-再灌注損傷，減少炎癥反應(yīng)，減輕氧化應(yīng)激，從而進(jìn)一步保護(hù)移植兔下頜下腺的分泌功能。ZENG等[9]通過(guò)臨床觀察認(rèn)為存活的SMGF具有上皮化的潛能。SU等[22]針對(duì)161例(174眼)行SMGF移植的角膜結(jié)膜炎患者進(jìn)行隨訪，顯示移植的下頜下腺149例具有正常功能，18例發(fā)生慢性阻塞性涎腺炎，5例治療失敗，沒(méi)有分泌功能。俞光巖等[23]報(bào)道了23例血管化自體下頜下腺移植治療重癥角結(jié)膜干燥癥的患者，術(shù)后1例出現(xiàn)腺體積液，考慮腺體破裂, 斷面唾液滲出所致，1例頜下腺導(dǎo)管阻塞，考慮因“休眠期”唾液分泌量過(guò)少,導(dǎo)管口瘢痕攣縮所致，行導(dǎo)管重建術(shù)后癥狀減輕，其余19 例腺體移植成功, 眼干癥狀消失。

總之，SMGF可以作為口腔頜面部軟組織中小型缺損修復(fù)重建的一種選擇，對(duì)供區(qū)造成的損傷小，是較為安全的帶蒂組織瓣。然而，目前的相關(guān)基礎(chǔ)研究還需要加強(qiáng)和完善，尤其是口咽部SMGF的轉(zhuǎn)歸需進(jìn)行進(jìn)一步地研究和探討。