吳 力，吳 燕，朱之清，樓 屹，洪善貽

心血管神經(jīng)癥多發(fā)生于中青年，女性多于男性，尤其多見于更年期婦女，以心血管疾病癥狀為主要臨床表現(xiàn)，例如心悸、胸悶、胸痛，而無器質(zhì)性心臟病的客觀證據(jù)[1]，是中醫(yī)心病科常見病種。這類病人反復就診，大多合并有精神心理因素，嚴重影響正常的生活和工作。臨證發(fā)現(xiàn)心血管神經(jīng)癥的病人常并發(fā)心率偏快、血壓偏高，進一步加重心悸、胸悶癥狀。本研究選取臨床中醫(yī)辨證為痰氣交阻心血管神經(jīng)癥病人，以降氣化痰論治，結合病人交感神經(jīng)興奮的特點，聯(lián)合比索洛爾抑制交感興奮，取得了明顯的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月—2018年1月本院門診及住院的心血管神經(jīng)癥病人120例，按照隨機數(shù)字表法分為兩組。觀察組61例，男16例，女45例，年齡42～68(50.0±8.8)歲；病程6個月至2.5年，平均(1.5±0.8)年。對照組59例，男14例，女45例，年齡43～67(49.0±7.9)歲；病程6個月至2.3年，平均(1.5±0.7)年。兩組病人年齡、性別、病程等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 臨床癥狀：心悸、胸悶、心前區(qū)疼痛；伴有失眠、多夢、急躁易怒、心煩、多汗、雙手震顫。體格檢查：無明顯陽性體征，可有心率偏快、心律不齊、各種期前收縮、血壓偏高。心電圖及24 h動態(tài)心電圖顯示：竇性心動過速、房性期前收縮、室性期前收縮、非特異性ST-T波改變。心臟超聲：未見結構性心臟病改變[1]。排除冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌炎、甲狀腺功能亢進等。中醫(yī)診斷標準：參照中華中醫(yī)藥學會制定的《中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南-中醫(yī)病證部分》“心悸”和“郁病”痰氣交阻的相關標準[2]。

1.3 納入標準 符合上述診斷標準，漢密爾頓抑郁量表(HAMD-24)評分>20分，且符合痰氣交阻辨證標準。

1.4 排除標準 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、瓣膜病、心肌炎等結構性心臟病；精神疾病及認知功能障礙；甲狀腺功能異常伴心律失常者；先前服用抗焦慮抑郁等精神類藥物者。

1.5 治療方法 對照組給予氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥有限公司)10.5 mg口服，每日1次。觀察組給予降氣化痰湯加味，藥物組成：柴胡6 g，制香附10 g，蘇梗10 g，蘇葉10 g，炒白術10 g，茯苓10 g，浙貝母10 g，海螵鞘30 g，煅瓦楞子30 g，炒白芍15 g，陳皮6 g，姜半夏10 g，厚樸9 g，炙甘草5 g。隨證加減：胸痛者加延胡索、郁金、全瓜蔞；失眠多夢加酸棗仁、茯神、合歡皮；噯氣加佛手、旋復花；咽喉異物感加木蝴蝶、訶子肉；胃中嘈雜加黃連、吳茱萸；口干舌燥加石斛、麥冬、玄參。水煎服，每日1劑，分早晚兩次服用，每次200 mL，連續(xù)服用3個月。比索洛爾片(德國默克制藥有限公司)2.5 mg口服，每日1次。

1.6 觀察指標 HAMD-24評分評價抑郁嚴重程度，作為主要療效指標，采用4級評定[4]。心電圖療效評定標準。顯效：心電圖恢復正常；有效：治療后心電圖降低的ST段回升0.05 mV以上，但未達到正常，在主要導聯(lián)倒置的T波改變變淺達25%以上，或T波由平坦變?yōu)橹绷ⅲ渴一蚴覂?nèi)傳導阻滯改善；無效：心電圖與治療前相同，甚至惡化[3]。24 h動態(tài)血壓。觀察24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、白天平均收縮壓、白天平均舒張壓水平和夜間的收縮壓、夜間舒張壓。不良反應檢測。采用Asberg氏抗抑郁藥副反應量表檢測不良反應發(fā)生情況。安全性評價指標。生命體征；不良事件(如皮疹、頭痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、惡心嘔吐、過敏性哮喘、過敏性休克)；治療前后分別檢測血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能。

1.7 療效判定標準 中醫(yī)證候療效。顯效：癥狀、體征基本消失，中醫(yī)證候評分降低率≥70%；有效：癥狀、體征明顯改善，30%≤中醫(yī)證候評分降低率<70%；無效：癥狀、體征無明顯變化，中醫(yī)證候評分降低率<30%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[3]。

2 結 果

2.1 兩組中醫(yī)證候療效比較 治療12周后觀察組中醫(yī)證候總有效率(93.44%)優(yōu)于對照組(72.88%)，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組中醫(yī)證候療效比較

2.2 兩組治療前后HAMD-24評分比較 兩組治療前HAMD-24評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療4周末、8周末、12周末兩組HADM-24評分下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；12周末觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后HAMD-24評分比較 (±s) 單位：分

2.3 兩組心電圖療效比較 觀察組總有效率為95.08%，對照組總有效率為69.49%，兩組比較觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組心電圖療效比較

2.4 兩組Asberg氏抗抑郁藥副反應量表評分比較 兩組治療前Asberg量表評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療8周后兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療12周末觀察組不良反應減少，而對照組不良反應增加，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組Asberg氏抗抑郁藥副反應量表評分比較 (±s) 單位：分

2.5 兩組治療前后24 h動態(tài)血壓變化比較 觀察組治療后24 h平均收縮壓、24 h平均舒張壓、白天平均收縮壓、白天平均舒張壓、夜間平均收縮壓水平均較對照組下降明顯，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組治療前后24 h動態(tài)血壓變化比較 (±s) 單位：mmHg

3 討 論

心血管神經(jīng)癥病因尚不清楚，可能與神經(jīng)類型、環(huán)境因素和性格有關，神經(jīng)類型常表現(xiàn)為抑郁、焦慮、憂愁型。當精神上受到外界環(huán)境刺激，或工作緊張、壓力較大，難以適應時可能導致發(fā)病。

中醫(yī)學根據(jù)心血管神經(jīng)癥的表現(xiàn)，將其歸屬于“心悸”“胸痹”范疇，病位在心，與肝、腎、脾關系密切。該病多發(fā)于絕經(jīng)期婦女，與雌激素水平下降有關，《素問·上古天真論》曰：“女子……二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子?！备文I為精血同源之臟，腎為先天之本，藏精而主生殖，女子以肝為先天，藏血而主疏泄。女子七七之后，肝腎漸虧，天癸竭，精血漸衰，脈道虛滯，脈絡失養(yǎng)，脈絡弛張不利，脈中氣血失和，功能紊亂，同時脾胃后天之本，脾虛失運，氣血生化不足，濕痰內(nèi)生，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣滯則痰濁。心血管神經(jīng)癥也屬于中醫(yī)學“郁證”范疇，多有情志不暢、肝氣瘀滯、氣機郁滯生痰，造成痰氣交阻。研究表明逍遙散、疏肝健脾養(yǎng)心法都可以有效治療心臟神經(jīng)官能癥[5-6]。

降氣化痰湯從半夏厚樸湯和柴胡疏肝散化裁而來，半夏厚樸湯源于《金匱要略》，是治療痰氣瘀滯的經(jīng)典方。柴胡疏肝散出自《景岳全書》，為疏肝理氣的傳統(tǒng)方。情志不遂，肝氣郁結，肺胃失于宣降，津液不布，聚而為痰，痰氣相搏，結于胸部，故見胸悶如窒；肺胃失于宣降，致胸中氣機不暢，胸脅滿悶、或喘、心悸、痰多欲吐等；降氣化痰湯主行氣散結、化痰降逆，方中柴胡、香附疏肝理氣；陳皮、半夏辛溫入肺胃，化痰散結，降逆和胃；厚樸苦辛性溫，下氣除滿，助半夏散結降逆；茯苓、白術甘淡滲濕健脾，以助半夏化痰；蘇梗、蘇葉芳香行氣，理肺舒肝，助厚樸行氣寬胸、宣通郁結之氣；浙貝母、海螵鞘、煅瓦楞子降氣化痰、健胃止痛；白芍、甘草酸肝化陰，以上各藥共奏理氣化痰之功。

心血管神經(jīng)癥常合并有神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)功能失調(diào)，交感神經(jīng)功能亢進，高動力循環(huán)狀態(tài)，表現(xiàn)為心率偏快、動脈波動增強、陣發(fā)性血壓升高。比索洛爾系β受體阻滯劑，可以抑制交感活性，減慢心率，降低血壓，同時改善緊張、焦慮癥狀[7]。抗焦慮藥雖然對治療心臟病合并焦慮有效，但是容易產(chǎn)生依賴，副作用較多，停藥后易復發(fā)等不利作用，而且起效時間慢，限制了它的應用[8]。而中藥副反應少，可以長期服用，聯(lián)合比索洛爾可以迅速發(fā)揮作用。

本研究顯示，治療12周后兩種方法均可以減輕心血管神經(jīng)癥的抑郁癥狀，HAMD-24評分接近，療效比較差異無統(tǒng)計學意義。觀察組在改善中醫(yī)證候評分、心電圖異常方面作用明顯，與對照組比較，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療8周、12周末兩組Asberg氏抗抑郁藥副反應量表評分顯示，隨著治療時間延長，觀察組不良反應少于對照組，兩者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。 且觀察組治療后收縮壓、舒張壓及平均動脈壓明顯降低，與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明該方案可以改善更年期因緊張、焦慮引起的血壓升高，對高血壓前期的干預起到了一定作用。

本研究結果表明，對辨證為痰氣交阻的心血管神經(jīng)癥病人，應用降氣化痰湯加味聯(lián)合比索洛爾可以明顯改善病人中醫(yī)證候評分，緩解焦慮情緒，干預血壓的升高，改善心電圖異常，長期服用副反應少于抗抑郁藥，可以減少甚至代替抗抑郁藥，值得臨床進一步研究。