程 煜 ，袁淑娟，鄭 陽，郭紫琦

腦卒中作為危害人類健康的主要疾病之一，已成為世界范圍內(nèi)第二大致死及第一大致殘疾病，是全球范圍內(nèi)人們關(guān)注的主要公共衛(wèi)生問題[1-3]。而我國腦卒中發(fā)病率及致殘率與全球報(bào)道相近[4]，70%以上的幸存者存在功能障礙，以致病人心理及日常生活能力受到嚴(yán)重影響[5]。而腦卒中病人發(fā)病后需要家屬不同程度的長期照料，家屬角色突然轉(zhuǎn)變，對其體力及心理需求增加[6-7]，導(dǎo)致主要照料者心理和社會壓力增大，使得他們的身心、社交、經(jīng)濟(jì)狀況受到嚴(yán)重影響[8]，諸多壓力使照料者產(chǎn)生巨大的不良情緒[9-10]，這勢必會對病人肢體功能的恢復(fù)造成負(fù)面影響。有研究發(fā)現(xiàn)，對照料者進(jìn)行心理干預(yù)對病人康復(fù)有積極作用，但沒有具體分析對其肢體功能有何影響[11]。本研究通過對照料者進(jìn)行團(tuán)體心理干預(yù)觀察腦卒中偏癱病人肢體運(yùn)動功能的恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病人納入標(biāo)準(zhǔn) 符合2014年中國急性缺血性腦卒中診治指南首次發(fā)病的住院病人，病程2～4周；年齡30～70歲，意識清楚可以配合康復(fù)治療；經(jīng)核磁共振(MRI)或CT證實(shí)為基底節(jié)區(qū)腦梗死；文化程度為初中及以上，無認(rèn)知功能障礙者，能看懂量表和問卷的內(nèi)容；知情同意，能配合完成調(diào)查。

1.1.2 病人排除標(biāo)準(zhǔn) 伴隨有重要臟器功能不全者；惡性腫瘤者；存在失語、耳聾、意識障礙、認(rèn)知功能障礙等不能配合者；有精神心理疾病病史者。

1.1.3 照料者入選標(biāo)準(zhǔn) 年齡在19～65歲能長期照料的直系親屬；文化程度為初中及以上；既往無精神、心理系統(tǒng)疾病以及其他需要長期治療的嚴(yán)重疾病；具有理解、閱讀漢語的能力；知情并愿意配合此課題。

1.1.4 觀察對象 選擇2017年12月—2018年12月山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院康復(fù)科符合入選、排除標(biāo)準(zhǔn)的病人60例(均有1名相對應(yīng)的照料者)，年齡30～70歲，所有入組者均簽署知情同意書。兩組病人及照料者一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1、表2。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組照料者一般資料比較

1.2 干預(yù)方案 給予兩組病人常規(guī)藥物干預(yù)及康復(fù)治療。兩組照料者均接受健康宣教，試驗(yàn)組照料者在健康宣教的基礎(chǔ)上給予團(tuán)體心理干預(yù)。①常規(guī)康復(fù)干預(yù)，運(yùn)動療法：主要包括神經(jīng)促通技術(shù)(如Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF等技術(shù))，軟組織牽伸技術(shù)，運(yùn)動再學(xué)習(xí)，肌力訓(xùn)練，平衡協(xié)調(diào)訓(xùn)練以及日常生活能力(ADL)訓(xùn)練等，每次訓(xùn)練持續(xù)40 min。由同一個(gè)治療師進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，1次/日，5天/周，連續(xù)治療8周。②對兩組的照料者進(jìn)行健康宣教，宣教內(nèi)容包括腦卒中疾病知識及相關(guān)危險(xiǎn)因素介紹，高血壓、糖尿病管理，康復(fù)訓(xùn)練動作答疑解惑以及現(xiàn)場指導(dǎo)等。每次20 min，1次/周，持續(xù)7次。③每周對照料者進(jìn)行1次團(tuán)體心理干預(yù)。干預(yù)方法：5～8人分為一組，團(tuán)體治療為性質(zhì)相同的開放性團(tuán)體，1次/周，每次40 min，連續(xù)干預(yù)7次。具體活動方案見表3。

表3 照料者團(tuán)體心理干預(yù)的心理治療活動方案

1.3 數(shù)據(jù)采集 入院填寫病人及照料者一般資料表，包括姓名、性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等，并由指定的醫(yī)師和治療師在入院時(shí)、治療1個(gè)月、治療2個(gè)月對病人進(jìn)行ADL、Fugel-Meyer量表(FMA)評分評定，同時(shí)給予照料者抑郁自評量表(SDS)評分及焦慮自評量表(SAS)評分測定，數(shù)據(jù)取平均值，以盡量減少誤差。

2 結(jié) 果

2.1 兩組照料者SAS及SDS評分比較 經(jīng)1個(gè)月、2個(gè)月治療后，兩組照料者SAS及SDS評分均較治療前明顯降低(P<0.05)，且試驗(yàn)組照料者降低幅度更顯著(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組照料者不同時(shí)間段SAS和SDS評分結(jié)果比較(±s) 單位：分

2.2 兩組病人ADL及FMA評分比較 兩組病人ADL及FMA評分均較治療前明顯提高(P<0.05)，且試驗(yàn)組的提高幅度更明顯，與對照組比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組病人不同時(shí)間段FMA、ADL評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

目前我國腦卒中呈現(xiàn)高發(fā)病率、高致殘率以及年輕化的趨勢[12]，早期可及時(shí)介入康復(fù)治療，死亡率逐年降低，但致殘率仍然較高。發(fā)病后病人出現(xiàn)運(yùn)動、言語、吞咽等功能障礙，以致生活不能自理，造成病人焦慮、恐懼等心理問題。以往研究主要針對病人心理進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果均取得一定成效。然而照料者由于角色轉(zhuǎn)變、大量的時(shí)間和精力投入、家庭經(jīng)濟(jì)支出等等因素，致在病人患病早期就造成了照料者煩躁、焦慮、恐懼和緊張等負(fù)面情緒，而且腦卒中病人康復(fù)需要長期的家庭支持，長期不良心理狀況以及繁重的護(hù)理任務(wù)造成照料者失眠、頭痛、肌肉勞損、腰椎間盤突出、高血壓等軀體疾病的發(fā)生[13]。管錦群等[14-16]研究發(fā)現(xiàn)，照料者的消極情緒和不良身體狀況會影響偏癱病人肢體功能。對照料者進(jìn)行心理干預(yù)后，可以使照料者改善負(fù)面情緒，調(diào)節(jié)雙方負(fù)面心理，積極樂觀地照料病人使得病人主動配合康復(fù)訓(xùn)練，幫助其肢體功能恢復(fù)。并且采取臨床治療輔以心理干預(yù)、 生活方式指導(dǎo)、 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等綜合干預(yù)措施，可以明顯改善病人預(yù)后，生活自理能力也顯著提高。由于國內(nèi)照料者基本為直系親屬，照料者輪替少、照料時(shí)間延長、國內(nèi)心理醫(yī)生和醫(yī)療資源相對匱乏等等原因，均會導(dǎo)致病人的肢體運(yùn)動功能恢復(fù)差，反過來又會加重照料者的心理壓力及負(fù)面情緒，如此形成一個(gè)惡性循環(huán)。近年來國內(nèi)的研究均關(guān)注到了慢性病病人家屬的心理問題，加以干預(yù)均可以產(chǎn)生一定的成效[17-18]。對于我國目前現(xiàn)狀更適合采用團(tuán)體心理干預(yù)的方式來解決照料者的心理問題，以使更多的病患及家庭受益。

團(tuán)體心理干預(yù)是運(yùn)用心理治療方法和團(tuán)體動力學(xué)理論，以一種安全、友善的家庭氛圍化解照料者的無助及迷茫，采用互相幫助，互相開導(dǎo)，相互分享的方式解決彼此遇到的問題，努力為治療對象提供幫助和指導(dǎo)[19]。團(tuán)體心理干預(yù)特有的優(yōu)勢是可以節(jié)省人力、財(cái)力、物力，減少醫(yī)療成本，極大地減輕了家庭及社會的負(fù)擔(dān)，以一種全新方式調(diào)節(jié)照料者壓抑的情緒，改善自身焦慮、抑郁等不良情緒，給予病人積極支持，促進(jìn)其肢體功能的恢復(fù)。近年來，團(tuán)體心理干預(yù)已作為一種成熟的精神疾病康復(fù)治療方法，并廣泛應(yīng)用于臨床各種疾病的治療[20-22]。國內(nèi)這方面的研究較少，本研究發(fā)現(xiàn)，參與研究的照料者在早期就出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒，通過2個(gè)月的團(tuán)體心理干預(yù)，照料者的不良情緒得到明顯改善，ADL、FMA評分顯示病人肢體運(yùn)動功能也得到提高。因此，本課題初步證實(shí)了團(tuán)體心理干預(yù)可有效改善照料者的不良情緒，促進(jìn)病人的心理及肢體功能康復(fù)，這種方式具有節(jié)省人力、財(cái)力、物力，減少醫(yī)療成本等優(yōu)點(diǎn)。

本研究的不足之處：試驗(yàn)周期短，通過量表評定可反映出照料者、病人的心理明顯改善以及肢體功能顯著提高，但是后期家庭康復(fù)周期較長，任務(wù)多而重，無法得知長期的康復(fù)情況及回歸社會后狀況，需要進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)研究及長期的隨訪研究。