劉 君，衡衛(wèi)衛(wèi)，劉 煥，張冠群，王江波，崔 曉

急性腦梗死(acute cerebral infarction，ACI)是神經(jīng)科常見的一種急危重癥，目前，受不良生活方式的影響，其發(fā)病率已逐年升高，給人們的生活帶來了極大的危害性。關(guān)于ACI的治療方案臨床研究報(bào)道較多，但總體效果有一定的局限性。目前，在急性腦缺血治療方案中阿替普酶是應(yīng)用較為普遍的一種方案，其作用機(jī)制是通過激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶，發(fā)揮其抗血栓作用，但阿替普酶在發(fā)揮藥效的同時(shí)，因受病人病理生理狀態(tài)及治療時(shí)間窗影響，早期發(fā)病應(yīng)用阿替普酶治療療效顯著[1-2]，但仍有少部分(約14%)病人在應(yīng)用溶栓治療后，可能會(huì)再次發(fā)生血管堵塞，對(duì)預(yù)后造成了極其不利的影響[3]。阿加曲班是一種新型抗凝藥物，具有很強(qiáng)的選擇性作用，對(duì)其他系統(tǒng)幾乎沒有損害[4]。本研究探討阿替普酶溶栓后阿加曲班序貫治療對(duì)腦梗死病人臨床神經(jīng)功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年7月—2017年12月徐州市中心醫(yī)院收治的急性腦梗死病人46例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)CT或核磁共振(MRI)檢查等證實(shí)為急性腦梗死；無本次治療藥物過敏史；意識(shí)清楚、發(fā)病至就診時(shí)間≤6 h；病人或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有血液系統(tǒng)原發(fā)性嚴(yán)重性疾病；治療前1個(gè)月有抗感染、免疫抑制劑、抗凝等藥物治療史；拒絕或中途退出本次研究者；有出血傾向疾病、血纖維蛋白原<1.0g/L、近6個(gè)月內(nèi)有腦出血、臟器出血等出血病史者。入選病例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組24例，男12例，女12例；年齡54～86(71.37±7.97)歲，應(yīng)用阿替普酶(勃林格殷格翰制藥公司，50 mg)溶栓治療，之后采用阿加曲班(天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司)治療。對(duì)照組22例，男12例，女10例；年齡53～86(71.13±7.82)歲，僅采用阿替普酶治療。兩組性別、年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 僅用阿替普酶，給藥劑量按照病人體重的藥物計(jì)算(0.9 mg/kg)，單次劑量最大量不超過90 mg。10%的藥物于2 min內(nèi)靜脈推注，余下的藥物采用靜脈泵入的給藥方式，泵入時(shí)間控制在1 h之內(nèi)。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上，溶栓成功后次日給予阿加曲班治療，20 mg靜脈泵入8 h 1次，連續(xù)應(yīng)用2 d，改為20 mg，每日2次，連用5 d。兩組病人均給予輔助用藥控制血糖、血壓，他汀類藥物活血化瘀，營養(yǎng)神經(jīng)等治療。

1.3 觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)兩組治療前及治療后14 d、3個(gè)月神經(jīng)功能，依據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分；治療前和治療后14 d和3個(gè)月進(jìn)行日常生活活動(dòng)能力量表(BI)評(píng)分；使用改良Rankin量表(mRS)評(píng)定治療后14 d、3個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)狀況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 治療前兩組 NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后14 d、3個(gè)月NIHSS評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，兩組在治療后14 d、3個(gè)月時(shí)NIHSS評(píng)分均低于治療前(P<0.05)；兩組在治療后3個(gè)月時(shí)NIHSS評(píng)分均低于治療后14 d(P<0.01)，試驗(yàn)組在治療后3個(gè)月NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。治療后兩組病人神經(jīng)功能得到改善，且隨著時(shí)間延長效果越顯著，試驗(yàn)組改善更為優(yōu)。詳見表1。

表1 兩組治療前后NIHSS評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.2 兩組治療前后mRS評(píng)分比較 治療前兩組 mRS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后3個(gè)月mRS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組在治療后14 d、3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分低于治療前(P<0.05)；兩組在治療后3個(gè)月時(shí)mRS評(píng)分均低于治療后14 d(P<0.05)。治療后兩組生活能力得到改善，且隨著時(shí)間延長效果越顯著，試驗(yàn)組改善更優(yōu)。詳見表2。

表2 兩組治療前后mRS評(píng)分比較 (±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較 治療前兩組 BI指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組治療后3個(gè)月BI指數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組在治療后14 d、3個(gè)月時(shí)BI指數(shù)高于治療前(P<0.05)；兩組在治療后3個(gè)月時(shí)BI指數(shù)均高于治療后14 d(P<0.01)。治療后兩組病人生活能力得到改善，且隨著時(shí)間延長效果越顯著，試驗(yàn)組改善更優(yōu)。詳見表3。

表3 兩組治療前后Barthel指數(shù)比較 (±s) 單位：分

3 討 論

急性腦梗死是一種危害性極大的疾病，其具有高死亡率、致殘率，給人們生活造成了極大負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響到個(gè)人家庭及社會(huì)生活的穩(wěn)定性、幸福感[5]。急性腦梗死治療原則是應(yīng)用靜脈溶栓藥物，使梗死的血管迅速再通，拯救缺血半暗帶腦組織細(xì)胞，減少梗死面積。但由于靜脈血管內(nèi)溶栓藥物治療后局部形成高凝狀態(tài)，易發(fā)生血管再閉塞，且動(dòng)脈微栓子可堵塞遠(yuǎn)端血管，形成再梗死，加重了病人癥狀，因此，增加缺血區(qū)灌注是治療腦梗死的有效途徑之一[6]。 阿替普酶作為第二代溶栓藥物，是急性腦梗死最有效的治療措施之一[7]。但受疾病本身性質(zhì)的影響，即是否在發(fā)生急性腦梗死早期的時(shí)間窗內(nèi)用藥，會(huì)嚴(yán)重影響腦梗死病人的臨床治療效果。急性缺血性卒中病人的治療標(biāo)準(zhǔn)是靜脈注射重組組織的原發(fā)質(zhì)原激活劑——阿替普酶和血管內(nèi)血栓的聯(lián)合治療，這種療法在減少功能缺陷和長期殘疾方面是非常有效的。阿加曲班是一種新型凝血酶原抑制劑，通過可逆地與凝血酶活性位點(diǎn)結(jié)合來抑制凝血酶催化或誘導(dǎo)反應(yīng)，抑制血小板聚集，從而抑制血栓再形成，保護(hù)缺血半暗帶，增加側(cè)支循環(huán)，改善供血[8]。本研究結(jié)果顯示，在急性腦梗死早期的治療中，應(yīng)用阿替普酶與阿加曲班兩種藥物進(jìn)行聯(lián)合治療，可以取得良好的臨床治療效果，使靶血管再通，挽救缺血半暗帶組織，改善神經(jīng)功能，提高病人生活能力。

阿替普酶是一種重組人組織型纖維蛋白溶酶原激活劑，其通過直接激活纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶來發(fā)揮其溶栓作用[9]。 在大血管閉塞病人中，阿替普酶通常用于治療急性缺血性腦卒中，阿替普酶是機(jī)械性血栓切除術(shù)的一種安全輔助藥物，在不使用阿替普酶病人中，出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率、神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)果和死亡率是相等的，這也是一種改善血管造影的血管重建趨勢[10]。

前循環(huán)和大血管阻塞急性腦卒中病人治療標(biāo)準(zhǔn)是靜脈注射阿替普酶(重組組織的原發(fā)質(zhì)原激活劑)和血管內(nèi)血栓的聯(lián)合治療，這種療法在減少功能缺陷和長期殘疾方面是非常有效的。作為對(duì)阿替普酶的輔助治療，阿加曲班在急性心肌梗死病人中耐受良好。聯(lián)合阿替普酶和阿加曲班(使用這種劑量療法)的安全性和有效性再次閉塞率都很低[11]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)小劑量阿加曲班不僅可以提高溶栓治療的血管再通性，而且其安全性也較好[12]。根據(jù)日本治療急性缺血性腦卒中病人指南，推薦使用選擇性凝血?jiǎng)?，用于治療?dòng)脈粥樣血栓性腦卒中病人。日本開展了一項(xiàng)全國性的研究，調(diào)查結(jié)果顯示阿加曲班還能改善急性動(dòng)脈血栓性腦卒中病人的癥狀，減少出血并發(fā)癥[13]。阿加曲班是一種安全有效的凝血酶抑制劑[14]。對(duì)腦卒中的緊急再灌注是腦卒中治療的目標(biāo)，其半衰期短，可增大再灌注率和改善血液循環(huán)功能。阿加曲班是一種直接凝血?jiǎng)?，用于靜脈注射阿替普酶后，并且在ARTTS的研究中顯示出更高的完全再通率，使用經(jīng)腦超聲檢查輔助溶栓技術(shù)也正在研究中，并顯示出更高的完全再通率[15]。在使用阿替普酶治療的病人中，阿加曲班并沒有增加出現(xiàn)癥狀性腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，治療缺血性腦梗死病人療效明顯，并提供了明確的有效性試驗(yàn)證據(jù)[16]。

本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組治療后3個(gè)月NIHSS評(píng)分和mRS評(píng)分低于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，阿加曲班聯(lián)合阿替普酶對(duì)急性腦梗死病人溶栓治療能改善神經(jīng)功能及預(yù)后。本研究結(jié)果還顯示，試驗(yàn)組3個(gè)月Barthel指數(shù)高于對(duì)照組，因此，阿加曲班聯(lián)合阿替普酶對(duì)急性腦梗死病人的溶栓治療，可降低病人致殘率，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。

在急性腦梗死溶栓治療中，阿加曲班聯(lián)合阿替普酶序貫治療，可改善病人預(yù)后，提高生存質(zhì)量，具有較好的臨床治療效果。