林小潔 黃玉曉 陶人川 覃迪生 陳桂英

[摘 要] 口腔微生物學是一門研究口腔微生物及其生物學特性的學科，也是連接醫(yī)學基礎和口腔臨床的橋梁課程。開展口腔微生物學臨床見習，以微生態(tài)為主線，將微觀的口腔微生物形態(tài)進行宏觀轉(zhuǎn)化，讓學生更好地理解臨床上的口腔微生物與口腔感染性疾病的相關關系。

[關鍵詞] 口腔微生物學;臨床見習;微生態(tài);無菌技術;牙菌斑

[中圖分類號] G642.0? ? [文獻標識碼] A? ? [文章編號] 1674-9324（2020）41-0140-02? ? [收稿日期] 2020-03-31

一、口腔微生物學的特點

口腔微生物學是醫(yī)學微生物學的重要分支學科，是以預防和治療口腔感染性疾病為目的，研究口腔內(nèi)微生物及其生物學特性的一門學科，也是連接醫(yī)學基礎和口腔臨床的橋梁課程。教研組于2011年開設該課程，主要講授口腔常見微生物與各種口腔感染性疾病之間的相關關系及致病機制等內(nèi)容。同時，以微生態(tài)為主線，進行臨床主題見習，讓學生提前接觸臨床典型病例，更為直觀地理解臨床上的口腔微生物與口腔疾病的關系。

二、臨床見習教學的意義

口腔微生物學主要圍繞各類口腔感染性疾病中的相關微生物的生物學特點及作用機制進行授課。理論課相對枯燥，學生的學習興趣難以提高。其次，由于學生尚未進入專業(yè)課程學習，對臨床疾病的發(fā)病機制理解較為困難。

三、如何進行微生態(tài)宏觀化教學

（一）“無菌技術”的理念

“無菌技術”是指在執(zhí)行醫(yī)療、護理技術過程中，防止一切微生物侵入機體和保持無菌物品及無菌區(qū)域不被污染的操作技術和管理方法?？谇慌R床治療大多數(shù)為侵入性治療，許多口腔疾病在治療過程中難免會出血，而經(jīng)血液傳播的疾病可以通過被唾液、血液污染的牙科器械傳播而交叉感染。此外，口腔治療中由于使用汽水槍、高速渦輪機鉆可能產(chǎn)生大量傳染性氣溶膠，對環(huán)境空氣和物品污染也比較嚴重[1]?？谇会t(yī)學教育是培養(yǎng)口腔臨床醫(yī)生的主要方式;因此，無論實驗操作還是臨床醫(yī)療操作，師生均時刻樹立“強化無菌觀念、培養(yǎng)合格口腔人才”的責任意識，將“無菌”觀念培養(yǎng)貫穿于整個口腔醫(yī)學教學[2]。

首先是診室的布局與分區(qū)、無菌器械與藥品的擺放以及如何正確使用等?？谇婚T診診療操作多為侵入性治療，器械繁雜，醫(yī)、護、患三者幾乎是零距離接觸，所以加強口腔門診醫(yī)護人員的職業(yè)防護尤為重要[3]。在眾多口腔治療操作時，帽子、口罩、護目鏡、面罩、手套、口腔醫(yī)師工作服以及標準的六步洗手法等個人防護措施能提供有效的保護[4]。通過常規(guī)口腔檢查的臨床操作，向?qū)W生演示“無菌操作”的順序與細節(jié)。同時，穿插分析醫(yī)護人員在醫(yī)療操作中發(fā)生職業(yè)暴露的可能的原因、風險、處理方案、上報流程等。據(jù)統(tǒng)計，我院在2018年4月至2019年4月發(fā)生職業(yè)暴露73例，主要集中在年輕醫(yī)生/年輕護士。其中，實習醫(yī)生/實習護士發(fā)生職業(yè)暴露21例，占28.77%。而作為口腔本科實習醫(yī)生集中培訓基地的口腔綜合科在當年發(fā)生職業(yè)暴露18例，其中實習醫(yī)生15例，占全院20.55%。因此，嚴格的“無菌理念”及規(guī)范的醫(yī)療操作在實習醫(yī)護人員培訓中尤為重要。

（二）以微生態(tài)為主線，宏觀理解其在口腔感染性疾病中的作用及意義

口腔細菌密度高、數(shù)量大，唾液中的細菌超過108/ml，但正常菌群是相對的、動態(tài)的、可變的和有條件的，與宿主和平共處，二者成為人體最復雜的口腔微生態(tài)系統(tǒng)。但在某些條件下，菌群失調(diào)，可導致口腔疾病的發(fā)生。因此，我們在教學中除了強調(diào)微生物的作用機制外，還應該從口腔微生態(tài)的平衡和失衡的角度來辯證地分析細菌的致病性和致病條件。微生態(tài)理論是整個醫(yī)學微生物學極其重要的理論基礎[5，6]。細菌更多的牙菌斑生物膜，簡稱牙菌斑，指一種細菌性生物膜，是口腔感染性疾病的始動因子，是齲病、牙周病的主要致病因素[7，8]。那么，牙菌斑到底如何與口腔感染性疾病密切相關呢？接下來，我們將按照口腔感染性疾病的種類進行臨床見習。

首先，簡述常見齲病與牙髓根尖周疾病相關微生物的生物學特點及臨床診治等。例如，去腐，利用高速渦輪機或慢速手機，磨除有細菌感染的細菌壞死層等，防止齲病進一步發(fā)展;牙髓炎或根尖周炎，致病細菌及毒力因子不僅分布于髓腔內(nèi)，部分甚至進入牙本質(zhì)小管或根尖周組織中。對此，臨床上通過根管治療中涉及到的各種物理與化學的方法來殺菌抑菌等[9]。

其次，復習與牙周疾病關系較為密切的口腔微生物基礎知識。其中非附著性齦下菌斑更被認為是牙周病的“進展前哨”，毒力強，和牙槽骨的快速破壞密切相關。因此，控制菌斑以及如何控制，是治療牙周疾病的關鍵。臨床上可以通過菌斑染色方法，指導患者有效刷牙，選擇合適的清潔工具如牙線、沖牙器等輔助工具清除菌斑?？刂凭咭皶r，如菌斑已鈣化成牙石組織，只能通過臨床潔刮治等機械性方式去除牙石，必要時甚至可以選擇全身或局部使用抗生素藥物輔助控制牙周炎癥[10]。

接著介紹口腔黏膜感染性疾病，如皰疹性口炎、念珠菌性口炎等疾病均與口腔微生物感染密切相關。例如，念珠菌性口炎主要的致病菌是白色假絲酵母菌，其在人體內(nèi)是正常菌群，但在某些條件下可致病[11]。見習教學中，引入該病菌生物學特點，進一步解釋其致病性及臨床上如何對該疾病診治。

最后，口腔頜面部感染性疾病臨床見習。細菌是導致頜面部感染的主要病原微生物，其中牙源性感染的病原菌多為內(nèi)源性感染菌，即與口腔長駐菌有關，多為條件致病菌[8]。

四、見習教學的評價體系

學習見習的成績的評價主要包括考勤、提問及見習小結(jié)等形式來進行。針對見習課程，教師備課時精心設問導課，讓學生帶著疑惑進入臨床見習;微生物無處不在，但絕大部分可防可控，組織學生討論，師生雙向互動;課后通過閱讀文獻、查找資料等方式思考及解決臨床問題。開闊學生的視野，教師們學有專長，將科研成果和臨床經(jīng)驗融入教學，與時俱進，更新知識。

參考文獻

[1]蘇俊改.醫(yī)院口腔科醫(yī)院感染管理問題及對策[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2005，15（2）：225.

[2]代文杰，張啟龍.無菌術的正確運用[J].中國實用外科雜志，2008，28（1）：38-40.

[3]朱明惠，吉祖琴.規(guī)范口腔門診消毒管理與職業(yè)防護[J].中國消毒學雜志，2010，27（2）：207-208.

[4]賀維，嚴艷，劉東艷，等.口腔門診醫(yī)院感染的特點與醫(yī)護人員的職業(yè)防護[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（14）：3126-3127.

[5]盛紅華，劉洋.將微生態(tài)學理論貫穿于口腔微生物的教學中[J].中國微生態(tài)學雜志，2000，12（3）：177-179.

[6]李德懿.《口腔生物學》學科建設現(xiàn)狀及教育改革對策[J].臨床口腔醫(yī)學雜志，2005，21（10）：631-632.

[7]周學東.實用口腔微生物學與技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：204-207.

[8]邊專.口腔生物學[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：33-36.

[9]樊明文.牙體牙髓病學[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：267-270.

[10]孟煥新.牙周病學[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：260-265.

[11]陳謙明.口腔黏膜病學[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：34-35.