鐘靜， 張麗丹， 熊漢真， 談桂其， 翁智勝

(廣州醫(yī)科大學附屬第三醫(yī)院 1.皮膚科;2.病理科，廣東 廣州 510150)

1 臨床資料

患者男，57歲，因“軀干、四肢丘疹伴瘙癢2月余”于2019年12月23日來我院皮膚科就診?；颊?個月前于頸、胸前三角、四肢部位出現(xiàn)散在丘疹，伴明顯瘙癢，自行口服氯雷他定片后癥狀稍好轉，但皮疹仍逐漸增多，反復搔抓后形成糜爛、結痂，伴劇烈瘙癢。既往有2型糖尿病、肺結核、高血壓病史。否認食物、藥物過敏史，個人史無特殊。皮膚?？茩z查：頸、胸前三角、四肢散在數(shù)個暗紅色丘疹、干涸膿皰、抓痕，部分丘疹中央可見臍凹，部分可見潰瘍、結痂，輕度壓痛，周圍繞以紫紅色暈(圖1A～1C)。取右肩處丘疹行組織病理活檢提示：鏡下可見多灶性表皮“臍窩”樣結構形成，周圍表皮棘層增厚，中央栓內(nèi)見角化不全細屑，垂直表皮的變性膠原(偏光鏡下可見變性膠原)、炎細胞，真皮淺層內(nèi)見中等量組織樣細胞、中性粒細胞、淋巴細胞圍繞聚集；考慮反應性穿通性膠原病的病理變化，結合臨床病史，傾向獲得性可能性大(圖2A～2C)。結合患者病史、臨床表現(xiàn)及病理結果，診斷：獲得性穿通性膠原病。治療：口服酮替芬分散片1 mg每晚1次，共2周，依巴斯汀薄膜衣片10 mg 每日2次，共2周；外用鹵米松三氯生乳膏每日1次。半個月后電話回訪，患者訴皮疹部分消退、變平，瘙癢明顯好轉。

2 討論

反應性穿通性膠原病(reactive perforating collagenoisi，RPC)是一種以變性膠原經(jīng)表皮排出為特征的穿通性疾病，于1967年首次報道[1]，病因尚未闡明。本病有遺傳性和獲得性兩型，前者常見于兒童，推測為常染色體顯性或隱性遺傳；后者

圖1 四肢散在數(shù)個暗紅色丘疹、干涸膿皰、抓痕(1A、1B)，部分丘疹中央可見臍凹，部分可見潰瘍、結痂(1C)，周圍繞以紫紅色暈

圖2 皮損組織病理：可見多灶性表皮“臍窩”樣結構形成，周圍表皮棘層增厚，中央栓內(nèi)見角化不全細屑，垂直表皮的變性膠原、炎細胞，真皮淺層內(nèi)見中等量組織樣細胞、中性粒細胞、淋巴細胞圍繞聚集(HE，2A：40×；2B：100×；2C：200×)

多見于成年人，常常合并有嚴重的糖尿病、慢性腎衰、肝病、自身免疫性疾病、帶狀皰疹、疥瘡感染及惡性腫瘤等疾病[2]。系統(tǒng)性藥物的使用，如英夫利昔單抗、依那西普、貝伐珠單抗、那他珠單抗、西妥昔單抗、吉非替尼等，以及昆蟲叮咬、皮膚移植術、脂溢性角化病的刮除術、激光脫毛等導致皮膚創(chuàng)傷或刺激均可導致本病發(fā)生[3-4]，而血液透析是最重要的危險因素[5]。本病根據(jù)臨床表現(xiàn)和典型的病理改變即可診斷，臨床表現(xiàn)為：皮損好發(fā)于軀干、四肢面部，開始為一個或多個針頭大小丘疹，正常皮色，隨后逐漸增大，革樣硬度，中心出現(xiàn)臍凹，內(nèi)填充角化性物質(zhì)。而后，中心臍凹逐漸增寬而角質(zhì)栓相應擴大，并呈棕褐色，角質(zhì)栓黏著甚牢，不易撕去。有時可見同形反應。典型的病理表現(xiàn)為表皮呈杯形下陷，內(nèi)填大的柱狀角質(zhì)栓，角栓的底部表皮變薄，并見藍色的膠原纖維向內(nèi)插入，但不含彈性纖維。本例患者臨床表現(xiàn)及組織病理典型，與反應性穿通性膠原病相符，因此未做Masson三色染色?？紤]患者既往有糖尿病，符合獲得性反應性穿通性膠原病的診斷。本病臨床上需要與結節(jié)性癢疹、惡性萎縮性丘疹病、丘疹壞死性結核疹等疾病相鑒別[6]。組織病理上需與其他穿通性皮膚病相鑒別：①穿通性毛囊炎：以毛囊為中心的孤立性丘疹；組織病理表現(xiàn)為毛囊口擴張，內(nèi)填角化不全性角栓并含有嗜蘇木紫碎片和卷曲的毛發(fā)。②匐行性穿通性彈性纖維?。嘿胄行巍h(huán)形的紅色或正常色角化性丘疹，中心脫屑或萎縮；病理變化為可見狹長的穿通表皮或毛囊角栓。③穿通性環(huán)狀肉芽腫：散在群集的環(huán)狀凹狀丘疹或結節(jié)，中心有痂；病理變化為真皮膠原纖維變性、壞死，壞死區(qū)周圍有上皮樣細胞和慢性炎細胞[7]。

本病皮疹4～6周可以自行消退，反復發(fā)作[8]。治療上目前無特效治療方法，如有明確誘因需積極治療或消除。有研究報道口服異維A酸及局部使用維甲酸軟膏和潤膚劑的療效最佳，環(huán)孢素、甲氨蝶呤、別嘌醇、四環(huán)素、皮質(zhì)類固醇等藥物在治療該病上有一定療效。其機制可能是調(diào)節(jié)表皮角化、抗炎、阻止膠原變性等[9-12]。也有報道NB-UVB、308 nm 準分子激光等光療也可使該病皮損消退，機制可能是免疫調(diào)節(jié)和抗增殖作用[13-14]。瘙癢對該病有加重作用，故聯(lián)合治療尤為重要。本例患者瘙癢明顯，予外用糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療，瘙癢癥狀明顯改善，皮損逐漸愈合。