姜麗利 薛秀梅 于紅梅

【摘要】 目的：觀察人性化護理服務模式在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)中的應用效果。方法：將本院產(chǎn)科收治且符合陰道試產(chǎn)指征的瘢痕子宮經(jīng)產(chǎn)婦90例作為研究對象，隨機分為對照組（n=45）和觀察組（n=45）。在試產(chǎn)過程中，對照組接受常規(guī)助產(chǎn)護理，觀察組在對照組基礎上開展人性化護理服務模式，比較兩組陰道試產(chǎn)結局、SAS、SDS評分、護理滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。結果：觀察組陰道試產(chǎn)成功率88.89%，對照組為77.78%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與對照組相比，觀察組中轉剖宮產(chǎn)率較低，Apgar評分較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;護理后觀察組SAS、SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率4.44%，低于對照組的17.78%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。觀察組對護理服務總滿意度95.56%，明顯高于對照組的73.33%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：人性化護理服務模式在瘢痕子宮陰道試產(chǎn)中的應用，可消除負情緒對分娩的影響，有效提高陰道試產(chǎn)成功率，減少母嬰不良結局的發(fā)生，增進護患關系。

【關鍵詞】 瘢痕子宮 陰道試產(chǎn) 人性化護理模式 母嬰結局

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.25.040 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）25-0-03

[Abstract] Objective： To observe the application effect of humanized nursing service model in scar uterine and vaginal trial production. Method： A total of 90 multipara with scarred uterus who were admitted to the obstetrics department of our hospital and met the vaginal trial production indications were taken as the research object. They were divided into the control group （n=45） and the observation group （n=45） according to the random number table. Routine midwifery nursing was used in the control group， and humanized nursing service model was used in the observation group. The outcomes， SAS and SDS scores， nursing satisfaction and complications of vaginal trial labor of the two groups were compared. Result： The success rate of vaginal trial delivery in the observation group （88.89%） was higher than that in the control group （77.78%）， there was no statistically significant difference between the two group （P>0.05）. The transfer rate of cesarean section was lower than that in the control group， and the Apgar scores in the observation group was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After nursing， the SAS， SDS scores in the observation group were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications （4.44%） in the observation group was lower than that in the control group （17.78%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. And the nursing satisfaction （95.56%） in the observation group was higher than that in the control group （73.33%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The humanized nursing service model in the scar uterus vagina trial delivery can eliminate the negative emotion to the childbirth influence， effectively enhances the vagina trial delivery success rate， reduces the maternal and infant bad outcomes and enhances the patient-nurse relations.

[Key words] Scar uterus Trial production of vagina Humanized nursing service model Maternal and infant outcomes

First-authors address： Suqian Peoples Hospital， Suqian 223800， China.

剖宮產(chǎn)術是導致瘢痕子宮發(fā)生率增加的主要原因。伴隨二胎政策的實行，近幾年我國瘢痕子宮再次妊娠率日益上升，其分娩方式的選擇逐漸成為產(chǎn)科研究的熱點。目前對于無剖宮產(chǎn)指征的瘢痕子宮再妊娠孕婦分娩方式，多主張采用陰道試產(chǎn)（trial of labor after cesarean，TOLAC），可避免因選擇性再次剖宮產(chǎn)（elective repeat cesarean section，ERCS）帶來的二次損傷[1]。由于TOLAC存在較大風險，易造成孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁等負性情緒，影響分娩進程及母嬰健康。因此，對于符合TOLAC指征的孕婦在試產(chǎn)過程中加強監(jiān)測、嚴格評估、密切觀察產(chǎn)程進展的同時給予護理干預是保證試產(chǎn)安全性和提高成功率的關鍵[2]。人性化護理服務模式是以人為本，全方位服務于患者的護理模式，使患者在生理、心理等方面達到最佳狀態(tài)，提高康復水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年7月本院產(chǎn)科收治有意愿行陰道試產(chǎn)的瘢痕子宮再次妊娠孕婦90例。（1）納入標準：符合文獻[3]《剖宮產(chǎn)術后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識（2016）》有關陰道試產(chǎn)的指征;既往存在1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，且切口無延裂;無產(chǎn)后感染、晚期產(chǎn)后出血等嚴重并發(fā)癥;2次分娩間隔≥18個月;B超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù);胎兒為頭位，估計胎兒體重<4 000 g。（2）排除標準：前次剖宮產(chǎn)術為古典式剖宮產(chǎn)術、子宮下段縱切口或T形切口;存在前次剖宮產(chǎn)指征;既往存在穿透宮腔的子宮肌瘤剔除術史、子宮破裂史等;前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥;超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處;伴有不適宜陰道分娩的產(chǎn)科并發(fā)癥、內(nèi)外科合并癥?；颊咦栽赣谥闀虾炞?，研究符合醫(yī)學倫理學要求。將90例符合納入標準的孕婦按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各45例，其中觀察組年齡25～41歲，平均（34.62±3.17）歲;文化程度高中及以上27例，初中及以下18例。對照組年齡26～42歲，平均（34.39±3.36）歲;文化程度高中及以上29例，初中及以下16例。兩組基礎資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有孕婦引產(chǎn)前，完善各項基礎檢查，充分做好術前準備及搶救準備，交叉配血600 ml備用。對照組采用常規(guī)助產(chǎn)護理，如生命體征監(jiān)測、用藥干預、觀察產(chǎn)程等。觀察組在對照組護理的基礎上實施人性化護理服務模式，采取一對一責任制助產(chǎn)護理，實行全程持續(xù)性陪伴。（1）心理護理：試產(chǎn)過程中針對孕婦存在焦慮、過度緊張、恐懼等心理狀態(tài)，進行心理疏導和健康教育，講解陰道試產(chǎn)的可行性和優(yōu)越性，并充分告知存在的風險以及應急與預防措施等[4]。為孕婦提供一個溫馨家庭式產(chǎn)房，產(chǎn)房溫濕度調(diào)至孕婦感覺舒適的范圍內(nèi)。在產(chǎn)房播放舒緩、優(yōu)美的音樂，讓孕婦身心放松。用恰當?shù)难哉Z、表情等與孕婦溝通，告知產(chǎn)程動態(tài)。重視家屬尤其丈夫的作用，鼓勵家屬陪伴，不斷給產(chǎn)婦心理支持。在宮縮間歇期，為產(chǎn)婦擦汗、喂水、進食，在生理、心理、情感上給予支持，不讓孕婦獨處，從而消除不良情緒。（2）產(chǎn)程護理：產(chǎn)程中采用撫觸護理，檢查時把雙手放在孕婦非特定部位的皮膚進行順序性、技巧性的撫觸，通過皮膚使孕婦感到舒適，從而減輕疼痛，縮短產(chǎn)程。無異常情況時可陪護孕婦坐分娩球、分娩凳，強調(diào)自由體位，從而提高孕婦的自我效能，減輕疼痛，增加孕婦自然分娩的積極性。同時向孕婦交代注意事項，提醒按時排尿，注重孕婦的主訴及一般情況，密切監(jiān)測生命體征，連續(xù)胎心監(jiān)護，注意觀察其宮縮、產(chǎn)程進展、胎頭下降情況。宮縮時幫助孕婦輕緩按摩腰部和下腹部，注意孕婦瘢痕部位有無壓痛，特別在宮縮間歇期。指導正確使用“拉瑪澤呼吸法”。臨產(chǎn)后鼓勵孕婦選擇經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、硬膜外分娩鎮(zhèn)痛術等，最大限度減輕分娩痛，維護和尊重孕婦的自主權。產(chǎn)程有進展時應告知孕婦，給予鼓勵。對于有引產(chǎn)指征如胎膜早破>6 h未臨產(chǎn)、催產(chǎn)素引產(chǎn)超過8 h未臨產(chǎn)的情況，應匯報醫(yī)師再次評估是否適合陰道分娩。嚴格掌握上產(chǎn)床的時機，幫助選擇舒適的體位，在產(chǎn)婦身邊正確指導產(chǎn)婦用力。發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等征象應匯報醫(yī)師立即啟動5 min剖宮產(chǎn)預案，盡快娩出胎兒，并做好新生兒復蘇的準備。胎兒娩出后，立即告知產(chǎn)婦嬰兒已安全娩出，并盡早地讓產(chǎn)婦和嬰兒進行皮膚早接觸，從而讓產(chǎn)婦分散對疼痛的注意力，如果新生兒有異常應避開產(chǎn)婦進行處理，以免產(chǎn)婦的情緒激動引起產(chǎn)后出血。如果產(chǎn)婦有性別偏見，應以合適的語言進行疏導。鼓勵產(chǎn)婦在產(chǎn)后盡早進食，促進泌乳。采用多元化形式向產(chǎn)婦說明母乳喂養(yǎng)的優(yōu)勢，堅持早吸吮、早開奶，促進母乳喂養(yǎng)成功。于胎兒娩出后，可預防性的盡早應用促宮縮藥物。（3）產(chǎn)后24 h應重點防范產(chǎn)后出血、尿潴留、產(chǎn)褥感染等并發(fā)癥的發(fā)生。密切觀察產(chǎn)婦生命體征，注意產(chǎn)婦有無不適，尤其是產(chǎn)后2 h是出血高峰期。指導產(chǎn)婦產(chǎn)褥期保持會陰部清潔。鼓勵家屬多陪伴、開導產(chǎn)婦，以降低產(chǎn)后抑郁癥發(fā)生風險。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）觀察兩組孕產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)結局。記錄陰道試產(chǎn)成功率、中轉剖宮產(chǎn)例數(shù)及總產(chǎn)程時間，并對新生兒進行1 min Apgar評分。（2）采用焦慮自評量表（SAS）與抑郁自評量表（SDS）評價不同護理模式對產(chǎn)婦焦慮、抑郁等負性情緒的影響。參照中國標準，SAS評分界值為50分，<50分為正常，50～60分輕度焦慮，61～70分為中度焦慮，>70分者為重度焦慮;SDS評分界值為53分，<53分為正常，53～62分輕度抑郁，63～72分為中度抑郁。>72分者為重度抑郁，分值越高，抑郁、焦慮程度越嚴重。（3）采用自擬滿意度調(diào)查表，對孕產(chǎn)婦與家屬進行護理服務滿意度問卷調(diào)查，10個項目，總分為100分，設為滿意>80分，較滿意為60～80分，不滿意為<60分，總滿意度=（滿意+較滿意）/總例數(shù)×100%。（4）觀察兩組孕產(chǎn)婦（產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染）及新生兒（新生兒窒息）并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩結局比較

觀察組陰道試產(chǎn)成功率88.89%（40/45），對照組為78.00%（35/45），組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;與對照組相比，觀察組中轉剖宮產(chǎn)率均較低，1 min Apgar評分較高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組SAS、SDS評分比較

兩組護理前SAS、SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;護理后觀察組孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁癥狀較對照組有明顯改善，SAS、SDS評分組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組護理服務滿意度比較

觀察組孕產(chǎn)婦對護理服務滿意26例，較滿意17例，不滿意2例，總滿意度為95.56%（43/45），對照組滿意12例，較滿意21例，不滿意12例，總滿意度為73.33%（33/45），兩組滿意度比較差異有統(tǒng)計學意義（字2=4.917，P<0.05）。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

與對照組相比，觀察組總并發(fā)癥發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3 討論

瘢痕子宮是指育齡婦女因剖宮產(chǎn)術、子宮肌瘤剔除術、子宮穿孔或破裂修補術等婦科手術所致留存于子宮內(nèi)膜、肌層和漿膜-子宮壁的瘢痕[5]。2013年國家衛(wèi)生計生委分布調(diào)查報告指出，我國剖宮產(chǎn)率已位居世界第一，平均剖宮產(chǎn)率高達46%以上[6-7]，由此導致瘢痕子宮發(fā)生率大幅提升。近年來，受國家二胎政策全面實施的影響，瘢痕子宮再次妊娠的人數(shù)逐年遞增，從而子宮瘢痕妊娠、子宮破裂、不孕癥等風險相應升高。瘢痕子宮再次妊娠的分娩方式選擇也成為了產(chǎn)科關注的重點。目前，臨床對于無剖宮產(chǎn)指征或符合陰道分娩適應證的瘢痕子宮再妊娠孕產(chǎn)婦，建議采用陰道試產(chǎn)（TOLAC）已達成共識，以避免因選擇性再次剖宮產(chǎn)（ERCS）造成的兇險性前置胎盤、盆腔粘連、感染等并發(fā)癥帶來的二次損傷。有研究表明，剖宮產(chǎn)術后再孕陰道分娩（VBAC）具有產(chǎn)后恢復快、出血量少，縮短住院天數(shù)、減輕經(jīng)濟負擔，減少母嬰并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦及家屬對護理服務滿意度提高等優(yōu)點，但同時也存在子宮破裂、產(chǎn)道撕裂、再次急診剖宮產(chǎn)等風險，使孕產(chǎn)婦易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，影響分娩進程及母嬰健康[8-9]。因此，加強TOLAC孕產(chǎn)婦在試產(chǎn)過程中的監(jiān)護與管理，同時給予有效的護理干預可以保障試產(chǎn)安全性和成功率[10]。人性化護理服務模式是整體護理的深化和延伸，遵循以患者為中心的護理觀念，將尊重人格尊嚴、保護個人隱私、尊重生命價值等作為護理核心，在為患者提供專業(yè)技術服務及基礎護理的同時，將人文關懷貫穿于整個護理工作中，以達到加快患者康復進程、保障其身心舒適，使患者在生理、心理、社會等方面都達到健康與滿意狀態(tài)。本文觀察組實施人性化護理服務模式，將心理護理始終貫穿于整個產(chǎn)程，使孕產(chǎn)婦焦慮、恐懼等心理狀態(tài)得到顯著改善，同時配合各產(chǎn)程相應的護理服務措施，保證了TOLAC順利完成。劉穎[11]研究認為人性化護理可有效改善TOLAC孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁的情緒，提高陰道試產(chǎn)成功率，促進預后。本研究結果顯示，觀察組陰道試產(chǎn)成功率88.89%。與對照組相比，觀察組中轉剖宮產(chǎn)率降低，產(chǎn)后出血、新生兒窒息等并發(fā)癥的發(fā)生率均減少，孕產(chǎn)婦焦慮、抑郁癥狀都有明顯改善，孕產(chǎn)婦和家屬對護理服務的滿意度提高明顯，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與國內(nèi)文獻[12-13]報道基本一致，表明人性化護理服務模式在TOLAC中的應用，可消除負性情緒對分娩的影響，有效提高陰道試產(chǎn)成功率，減少母嬰不良結局的發(fā)生率。

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（收稿日期：2020-07-09） （本文編輯：郎序瑩）