趙環(huán)宇 王倩倩 甄朋超 戚晴雪 胡勇文 周 喬 王 磊

(北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院骨科,北京 100035)

腰椎間盤(pán)突出癥是骨科臨床的常見(jiàn)病、多發(fā)病，急性發(fā)作時(shí)腰部疼痛劇烈，以下腰部、腰骶部多見(jiàn)，咳嗽、打噴嚏等動(dòng)作可誘發(fā)疼痛或加劇疼痛，患者活動(dòng)受限，臥床時(shí)翻身困難，甚至下地不能行走，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]。臨床上對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥首選保守治療，牽引治療、物理療法、藥物療法等均可取得一定療效，但報(bào)道效果不一[2]。2017-01—2019-01，我們采用宮廷正骨手法治療腰椎間盤(pán)突出癥急性期患者45例，并與常規(guī)腰椎牽引治療45例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部90例均為北京中醫(yī)藥大學(xué)附屬護(hù)國(guó)寺中醫(yī)醫(yī)院骨科門(mén)診腰椎間盤(pán)突出癥患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組45例，男12例，女33例；年齡20～70歲，平均(43.3±6.23)歲；急性期病程3～8 d，平均(4.52±1.51)d；病位：第3～4腰椎(L3～4)椎間盤(pán)突出3例，L4～5椎間盤(pán)突出12例，L5～第1骶椎(S1)椎間盤(pán)突出18 例，L4～5合并L5～S1椎間盤(pán)突出12例。對(duì)照組45例，男11例，女34例；年齡20～70歲，平均(42.9±7.56)歲；急性期病程2～8 d，平均(4.87±1.68)d；L3～4椎間盤(pán)突出4例，L4～5椎間盤(pán)突出11例，L5～S1椎間盤(pán)突出19例，L4～5合并L5～S1椎間盤(pán)突出11例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《實(shí)用骨科學(xué)》中腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》腰椎間盤(pán)突出癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡20～70歲；患者知情同意并自愿參加本研究，簽署知情同意書(shū)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除由于巨大髓核突出導(dǎo)致嚴(yán)重神經(jīng)功能受損急需手術(shù)治療者；馬尾綜合征患者；合并有血管性疾病、腰椎結(jié)核、腫瘤、股骨頭壞死者；患有心、肝、腎嚴(yán)重功能不全者；正在同時(shí)參加其他臨床藥物試驗(yàn)者；妊娠期或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予常規(guī)腰椎牽引治療。首先依據(jù)患者的體質(zhì)量設(shè)置牽引床的牽引力量，以患者體質(zhì)量的1/7為宜，牽引床左右旋轉(zhuǎn)的角度設(shè)置為5°～10°，頭部上仰的角度為5°。然后囑患者取仰臥位平躺于牽引床，上下固定帶分別卡在患者的腋下及腰部后進(jìn)行牽引治療，每次15 min，每日1次。

1.3.2 治療組 予宮廷正骨手法治療。主要分以下3步完成。①放松：先放松腰背部病變椎間盤(pán)周?chē)能浗M織，按摩時(shí)以手掌的根部為主要發(fā)力點(diǎn)，力量要求深透但是不可用蠻力，要輕柔，然后對(duì)胸椎、腰椎兩側(cè)的足太陽(yáng)膀胱經(jīng)施以扌袞法直至骶尾部，再以雙手大拇指交替按壓并彈撥病變脊椎的棘突間隙，以拇指指腹發(fā)力，力度適中，頻率均勻，80次/min為宜，循環(huán)往復(fù)操作6次，對(duì)伴有下肢癥狀者，可配合點(diǎn)按患肢的環(huán)跳、風(fēng)市、委中、承山、昆侖；②牽抖：患者水平位俯臥于治療床，雙手握住治療床床頭兩端，術(shù)者以雙手虎口部環(huán)握患者雙踝，一腳抵住治療床下的橫梁，身體后傾，先水平牽引30 s，待患者適應(yīng)后抬高雙下肢，使患者腹部離開(kāi)治療床面呈約30°角，持續(xù)30 s后囑患者放松，術(shù)者順勢(shì)抖動(dòng)患者踝部2～3次，帶動(dòng)腰部抖動(dòng)后復(fù)原位；③斜扳：患者側(cè)臥面向術(shù)者，術(shù)者立于患者右側(cè)，囑患者右腿伸直，左腿屈髖屈膝，術(shù)者右前臂內(nèi)側(cè)按壓患者左側(cè)骶髂后部，左前臂內(nèi)側(cè)按壓患者左側(cè)肩關(guān)節(jié)前部(注意不可以用肘部按壓患者，以免力度過(guò)大造成損傷)，雙臂同時(shí)發(fā)力緩慢按壓以患者耐受為宜，囑患者深吸氣再深呼氣，待呼氣末時(shí)雙前臂突然發(fā)力按壓，可聞及腰骶部“咔噠”彈響聲，然后術(shù)者立于患者左側(cè)，囑患者左腿伸直，右腿屈髖屈膝，術(shù)者左前臂內(nèi)側(cè)按壓患者右側(cè)骶髂后部，左前臂內(nèi)側(cè)按壓患者左側(cè)肩關(guān)節(jié)前部，雙臂同時(shí)發(fā)力緩慢按壓以患者耐受為宜，囑患者深吸氣再深呼氣，待呼氣末時(shí)雙前臂突然發(fā)力按壓，聞及腰骶部“咔噠”彈響聲后結(jié)束治療。每日1次。

1.3.3 療程 2組均治療2周。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 觀察2組臨床癥狀、體征變化情況并評(píng)價(jià)療效。比較2組治療前、治療1 d后及治療2周后腰部癥狀及生活質(zhì)量變化情況。腰部癥狀采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[6]及日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，疼痛VAS越高說(shuō)明疼痛越明顯，JOA下腰痛評(píng)分越高說(shuō)明腰部功能越好。生活質(zhì)量采用簡(jiǎn)明健康狀況調(diào)查表(SF-36)[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng)分越高說(shuō)明生活質(zhì)量越好。比較2組治療前及治療2周后責(zé)任神經(jīng)根根袖直徑及直腿抬高試驗(yàn)角度的變化情況，責(zé)任神經(jīng)根根袖直徑，采用美國(guó)GE公司Bright Speed系列CT機(jī)檢測(cè)，據(jù)CT影像進(jìn)行測(cè)量，直腿抬高試驗(yàn)由同一專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行操作與測(cè)量。觀察2組治療期間不良事件發(fā)生情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：臨床癥狀、體征消失，腰椎功能恢復(fù)正常，對(duì)生活無(wú)影響；顯效：臨床癥狀、體征明顯減輕，腰椎功能基本恢復(fù)正常，輕度影響生活；有效：臨床癥狀、體征有所減輕，腰椎功能有所改善，中度影響生活；無(wú)效：臨床癥狀、體征無(wú)明顯變化，嚴(yán)重影響生活[3]。

3.3.1 重視需加強(qiáng)防寒。一些花卉在冬季寒冷季節(jié)易凍傷甚至凍死，做好防寒工作，有利于維護(hù)花卉品種?？刹捎脤⒒ɑ苻D(zhuǎn)移至暖室或搭棚基本防寒措施。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療前、治療1 d后及治療2周后疼痛VAS、JOA下腰痛評(píng)分及SF-36評(píng)分比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前、治療1 d后及治療2周后疼痛VAS、JOA下腰痛評(píng)分及SF-36評(píng)分比較 分，

由表1可見(jiàn)，治療組治療1 d后及治療2周后疼痛VAS、JOA下腰痛評(píng)分及SF-36評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，疼痛VAS降低，JOA下腰痛評(píng)分及SF-36評(píng)分升高。對(duì)照組治療2周后疼痛VAS、JOA下腰痛評(píng)分及SF-36評(píng)分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療組治療1 d后及治療2周后疼痛VAS、JOA下腰痛評(píng)分及SF-36評(píng)分與對(duì)照組治療后同期比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前及治療2周后責(zé)任神經(jīng)根根袖直徑及直腿抬高試驗(yàn)角度變化比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療前及治療2周后責(zé)任神經(jīng)根根袖直徑及直腿抬高試驗(yàn)角度變化比較

由表2可見(jiàn)，2組治療2周后責(zé)任神經(jīng)根根袖直徑及直腿抬高試驗(yàn)角度與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，責(zé)任神經(jīng)根根袖直徑變小，直腿抬高試驗(yàn)角度變大。治療組治療2周后責(zé)任神經(jīng)根根袖直徑及直腿抬高試驗(yàn)角度與對(duì)照組治療2周后比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組各指標(biāo)改善均優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組療效比較 見(jiàn)表3。

表3 2組療效比較 例

由表3可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討 論

腰椎間盤(pán)突出癥是指在腰椎退行性病變基礎(chǔ)上，由于外力(如扭轉(zhuǎn)跌仆、抬提重物等)突然作用于腰椎，導(dǎo)致椎間盤(pán)纖維環(huán)破裂，隨后髓核突出壓迫或刺激相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)，而引起以腰腿痛為主要臨床表現(xiàn)的綜合征[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，發(fā)生椎間盤(pán)突出后，由于髓核壓迫神經(jīng)根可引發(fā)局部發(fā)生炎性反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)根水腫，同時(shí)髓核自身還可釋放β-蛋白多糖等物質(zhì)刺激神經(jīng)根，加劇神經(jīng)根水腫，從而導(dǎo)致疼痛和功能障礙，嚴(yán)重時(shí)可使患者無(wú)法步行、二便失禁，失去生活自理能力，給患者的身心健康帶來(lái)嚴(yán)重影響[10]。目前腰椎間盤(pán)突出癥治療主要分為保守治療和手術(shù)治療，但由于手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)大、費(fèi)用偏高，可給患者身心健康及經(jīng)濟(jì)生活造成嚴(yán)重負(fù)擔(dān)，而本病大多經(jīng)保守治療后可有效緩解癥狀，并結(jié)合系列防治措施可有效預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)，故臨床首選保守治療[11]。牽引療法是臨床上保守治療腰椎間盤(pán)突出癥的常用療法之一，借助外力對(duì)關(guān)節(jié)施加牽拉力，可在水平面、矢狀面及冠狀面3個(gè)角度全面緩解突出椎間盤(pán)的壓力，松解周?chē)浗M織，并通過(guò)牽拉力量的傳導(dǎo)調(diào)整病變椎間盤(pán)突出物與受壓神經(jīng)的位置，使得受累神經(jīng)根解除壓迫，從而緩解臨床癥狀。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，影像學(xué)技術(shù)得到快速發(fā)展，神經(jīng)根根袖就是脊髓中樞神經(jīng)發(fā)出神經(jīng)根的位置，通過(guò)CT檢測(cè)可以清楚反映出腰椎間盤(pán)突出癥患者神經(jīng)根水腫情況，并通過(guò)觀察神經(jīng)根根袖直徑的變化，對(duì)患者的病情做出精確判斷[12]。直腿抬高試驗(yàn)也是判斷腰椎間盤(pán)突出癥病情的常用方法，是通過(guò)抬高下肢時(shí)對(duì)坐骨神經(jīng)的牽拉，來(lái)加重突出椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的刺激，間接反映椎間盤(pán)的突出情況[13]。

腰椎間盤(pán)突出癥屬中醫(yī)學(xué)腰痛、痹證、痿證、腰腿痛等范疇，《素問(wèn)·刺腰痛論》記載有“衡絡(luò)之脈令人腰痛,不可以俯仰,仰則恐仆,得之舉重傷腰”，即是對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的描述，其主要為外受傷損,內(nèi)有虧虛或感受風(fēng)寒濕邪所致。推拿正骨手法是臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥的主要中醫(yī)手段之一,其操作相對(duì)簡(jiǎn)單，費(fèi)用低，效果好，優(yōu)勢(shì)明顯[14]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)腰椎內(nèi)源性與外源性穩(wěn)定系統(tǒng)遭到破壞是腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生的根本原因，外源性穩(wěn)定系統(tǒng)包括脊柱周?chē)募∪?、肌腱、腹?nèi)壓，內(nèi)源性穩(wěn)定系統(tǒng)包括椎骨、椎間盤(pán)、脊柱周?chē)g帶[15-16]。

宮廷正骨手法起源于清代上駟院綽班處的宮廷正骨術(shù)，歷史悠久，在骨傷科疾病的治療中具有重要地位，對(duì)多種跌打損傷類(lèi)疾病均有很好療效[17]。本研究所采用的宮廷正骨手法主要由放松類(lèi)、牽抖類(lèi)和斜扳類(lèi)手法組成，放松類(lèi)手法可以放松腰椎椎體周?chē)浗M織，緩解肌肉痙攣，降低局部張力，提高腰椎間盤(pán)突出癥患者腰背伸肌群的收縮力量，增強(qiáng)患者腰背部拮抗肌群和主動(dòng)肌群的協(xié)調(diào)能力，平衡腰部?jī)蓚?cè)腰大肌，從而維持腰椎的外源性穩(wěn)定，再配合按壓并彈撥病變脊椎的棘突間隙，可使受累脊椎椎間隙擴(kuò)大，調(diào)節(jié)小關(guān)節(jié)紊亂，粘連部位得到松解，受累椎間盤(pán)內(nèi)的壓力降低，進(jìn)而減輕突出髓核對(duì)責(zé)任神經(jīng)根的刺激，緩解神經(jīng)受壓癥狀；牽抖類(lèi)手法可使突出的髓核一定程度得以回納，從而改善突出的髓核與受壓神經(jīng)根之間的位置關(guān)系，重塑腰椎生理曲度，增加脊柱內(nèi)源性穩(wěn)定；斜扳類(lèi)手法則可以糾正腰椎三維空間的生物力學(xué)失衡，改變腰椎間盤(pán)應(yīng)力的分布，改變突出的髓核與硬膜囊或神經(jīng)根之間的位置關(guān)系，恢復(fù)腰椎結(jié)構(gòu)平衡，改善局部代謝紊亂和血液循環(huán)[18]。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療組治療1 d后及治療2周后腰部疼痛VAS、JOA下腰痛評(píng)分及SF-36評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，治療2周后責(zé)任神經(jīng)根根袖直徑明顯小于對(duì)照組(P<0.05)，直腿抬高試驗(yàn)角度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)。提示宮廷正骨手法治療腰椎間盤(pán)突出癥急性期療效確切，可明顯緩解患者疼痛，改善腰椎功能，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)病情恢復(fù)，提高臨床療效，且見(jiàn)效快，操作簡(jiǎn)單方便，施治過(guò)程無(wú)痛苦不適，值得臨床借鑒參考。