覃 劍 張健林 劉 歡 盧 瑤 劉 麥

廣西柳州市工人醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣西柳州 545003

我院重癥醫(yī)學(xué)科——心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)治療（臨床路徑代碼514392）的創(chuàng)建與實施匯報如下。

1 資料和方法

1.1 ICU心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)治療 （臨床路徑代碼514392）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程。

1.1.1 心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)治療（臨床路徑代碼514392）：①納入標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病、主動脈夾層A型、感染性心內(nèi)膜炎、心臟搭橋；② 排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重并發(fā)癥或者合并癥。

1.2 診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南－心血管外科學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年）。

1.3 ICU臨床路徑執(zhí)行評估單包含：轉(zhuǎn)歸情況，健康教育知曉情況，并發(fā)癥，手術(shù)標(biāo)志，非計劃重返手術(shù)室次數(shù)，術(shù)前天數(shù)，預(yù)防性抗菌藥物使用天數(shù)，預(yù)防性抗菌藥應(yīng)用類型，患者滿意度。每個ICU 病人臨床路徑由路徑信息，醫(yī)囑方案，非醫(yī)囑方案，病情變異記錄，路徑預(yù)覽，患者告知單，完成小結(jié)評估等七個板塊構(gòu)成。

1.4 病情變異記錄包括：變異類別，變異說明，對住院日影響，變異來源，變異說明類別，記錄的醫(yī)師和護(hù)士。ICU“心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)治療臨床路徑”設(shè)計的臨床路徑變異類別:1 醫(yī)生2 患者3 護(hù)理4 醫(yī)技檢查預(yù)約5 遇周末6 其他7 病情。變異來源（變異原因描述）：1 醫(yī)師（醫(yī)囑已提前執(zhí)行；醫(yī)囑未執(zhí)行；未及時處理病情）；2 患者者（要末自動出院、門診已查、拒絕檢查、拒絕診療、拒絕手術(shù)、患者不配合、患者拒絕出院、患者要求延遲的療、手術(shù)、檢查；患者要求做某項檢查、治療）；3 護(hù)理（醫(yī)囑未執(zhí)行、醫(yī)囑已執(zhí)行）；4 醫(yī)技檢查預(yù)約（預(yù)約時間長、機(jī)器故障,檢查或治療推遲或取消、醫(yī)技檢查報告發(fā)放時間長、外送檢查）；5遇周末（遇周末手術(shù)或檢查治療推遲、遇節(jié)假日手術(shù)或檢查治療推遲）；6 其他（等待外院專家教授、醫(yī)保要求、藥房缺藥、使用自帶藥品、手術(shù)室未能及時安排手術(shù)、其他限因）；7 病情（合并內(nèi)科基礎(chǔ)賓病、合并外科基礎(chǔ)賓病、新出現(xiàn)的合并癥或并發(fā)癥、治療效果好,提前出院、治療效果不理想、延遲出院、病情化所需、新發(fā)院內(nèi)感染、合并手術(shù)麻靜禁忌癥,不能手術(shù)、入院后發(fā)現(xiàn)診斷不符合入徑診斷）。

2 結(jié)果

2.1 53（3.46%）例ICU“心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)治療臨床路徑”終止病例的病情變異分析

重癥醫(yī)學(xué)科2017年至2020年1530例進(jìn)行分析。執(zhí)行完1497例，完成率達(dá)到97.84%。終止53（3.46%）例，其中病情變異13例，退出路徑40例。病情變異13例變異說明：①其它原因12例，②醫(yī)囑已經(jīng)提前執(zhí)行1例。退出路徑的40例變異說明：①病情變化所需24例，②等待外院專家教授1例，③其它原因7例，④入院后診斷不符合入徑診斷1例，⑤新出現(xiàn)的合并癥或者并發(fā)癥5例，⑥醫(yī)囑已經(jīng)提前執(zhí)行2例。其它原因19（35.84%）例，病情變化所需24（45.28%）例。

2.2 心臟病術(shù)后臨床路徑表單（主要護(hù)理工作和病情變異記錄）

其它原因（例）醫(yī)囑已經(jīng)提前執(zhí)行 病情變化所需 等待外院專家教授 入院后診斷不符合入徑診斷 新出現(xiàn)的合并癥或者并發(fā)癥病情變異 12 1 0 0 0 0退出路徑 7 2 24 1 1 5時間 住院第1天 住院第2天 住院第3-7天主要護(hù)理工作□監(jiān)測生命體征、每小時出入量□記錄護(hù)理文書□異常情況及時匯報醫(yī)師□監(jiān)測生命體征、每小時出入量□協(xié)助霧化、排痰，進(jìn)食，心理護(hù)理□記錄護(hù)理文書□監(jiān)測生命體征、每小時出入□協(xié)助霧化、排痰，進(jìn)食，心理護(hù)理□記錄護(hù)理文書病情變異記錄□有，原因：1.其他原因2.其他原因3.其他原因□有，原因：1.其他原因2.其他原因3.其他原因□有，原因：1.其他原因2.其他原因3.其他原因

3 討論

1985年美國馬薩諸塞州波士頓新英格蘭醫(yī)療中心(THE NEW ENGLAND MEDICAL CENTER，NEMC)的護(hù)士Karen Zander第一個運用臨床路徑[1,2]。

ICU“心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)治療臨床路徑”終止病例的護(hù)理工作對病情變異的影響幾乎無關(guān)系。1/53。

參照臨床路徑（2016年版）：一、ICU 心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)治療臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程。我們發(fā)現(xiàn)ICU臨床實踐過程中存在一些困難：（1）沒有詳細(xì)說明患者入住ICU 和轉(zhuǎn)出ICU 的指標(biāo)；（2）沒有明確和規(guī)范化，標(biāo)準(zhǔn)化的臨床路徑表單。（3）沒有統(tǒng)一的實踐指南。[3]

ICU——心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)治療（臨床路徑代碼514392）創(chuàng)新設(shè)計思路：（1）明確了ICU心臟病術(shù)后監(jiān)護(hù)治療收治，轉(zhuǎn)出ICU的指標(biāo)，APHACH Ⅱ評分大于15分轉(zhuǎn)入，APHACH Ⅱ評分小于15分轉(zhuǎn)出ICU；并根據(jù)APHACH Ⅱ評分進(jìn)行分級分層管理。（2）進(jìn)行了預(yù)計死亡率風(fēng)險、預(yù)后的評估。（3）詳細(xì)規(guī)劃了臨床路徑的具體實施步驟方案；（4）達(dá)到提高重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量的同時，降低了重癥醫(yī)學(xué)科平均住院日，平均費用。