苑天文　歐陽(yáng)常娟　葉冠

【關(guān)鍵詞】病歷質(zhì)量管理;現(xiàn)狀分析;針對(duì)性改進(jìn);潛在風(fēng)險(xiǎn);責(zé)任制度

【中圖分類號(hào)】R197.323 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）10-0287-02

病歷是指醫(yī)院在患者就醫(yī)期間用于記錄患者的各項(xiàng)檢查診斷報(bào)告的材料，能夠完整、客觀、連續(xù)性的記錄下患者的病情具體變化狀況以及病情的發(fā)展?fàn)顟B(tài)。此類資料在醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的過(guò)程中有著極為重要的作用，病歷的質(zhì)量往往會(huì)能夠有效的從側(cè)面體現(xiàn)醫(yī)院的總體醫(yī)療質(zhì)量水平與醫(yī)院的內(nèi)部管理水平，病歷管理與質(zhì)控也是醫(yī)院日常進(jìn)行診療活動(dòng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一，合理有效的進(jìn)行此類質(zhì)量管控能夠有效的提升醫(yī)院的管理水平和工作質(zhì)量。國(guó)內(nèi)有文獻(xiàn)指出，通過(guò)對(duì)于醫(yī)院現(xiàn)狀進(jìn)行合理的問(wèn)題分析與針對(duì)性解決能夠提升醫(yī)院的病歷管理與質(zhì)控水平，更加合理的使得醫(yī)院進(jìn)行社會(huì)形象的建立與發(fā)展。針對(duì)于此情況，筆者特基于往年我院的病歷質(zhì)量管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，并進(jìn)行提出針對(duì)性的改進(jìn)建議，現(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1.1一般資料

基于往年我院的病歷質(zhì)量管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，樣本選取我院2019年上半年病歷檢查樣本1000份2020年上半年病歷檢查樣份1000份，分為改進(jìn)前組與改進(jìn)后組，對(duì)于其病歷質(zhì)量檢查情況進(jìn)行對(duì)比分析。統(tǒng)計(jì)改進(jìn)前組1000份病歷中出現(xiàn)的質(zhì)量問(wèn)題，并進(jìn)行問(wèn)題整理，以上信息搜集均采用SPSS22.0軟件做統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析，并采用雙人輸入信息庫(kù)防止信息錯(cuò)誤，輸入完成后建立Excel表格進(jìn)行對(duì)比。

1.2問(wèn)題分析

本次研究中發(fā)現(xiàn)，我院實(shí)行病歷質(zhì)量管理方案改進(jìn)前存在以下問(wèn)題：①病歷首頁(yè)部分信息缺失，患者基礎(chǔ)性信息不全，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行治療后隨訪或治療后隨訪困難;②病歷內(nèi)容書寫不規(guī)范，存在診斷結(jié)果和手術(shù)名稱編碼缺失的情況;③病案首頁(yè)中患者藥物過(guò)敏欄缺失、臨床確診資料缺失的情況，存在可能的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)患糾紛風(fēng)險(xiǎn);④患者體征描述缺失、治療既往史缺失，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)錯(cuò)診漏診的情況，不利于總體醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估;⑤過(guò)多復(fù)制粘貼既往病史內(nèi)容，導(dǎo)致主訴與現(xiàn)病史內(nèi)容不符;⑥醫(yī)囑與病史內(nèi)容不符，重要檢查項(xiàng)目原因與結(jié)果未在病史中體現(xiàn);⑦上級(jí)醫(yī)師查房無(wú)疾病相關(guān)分析與指導(dǎo)意見(jiàn);⑧部分病史無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽名。

1.3原因分析

具體分析出現(xiàn)以上問(wèn)題原因如下：①部分醫(yī)生或者相關(guān)人員對(duì)于病歷質(zhì)量的重要性與意義依舊存在忽視或者認(rèn)識(shí)不足的情況，從而導(dǎo)致相關(guān)醫(yī)療糾紛或者潛在風(fēng)險(xiǎn)的出現(xiàn);②相關(guān)培訓(xùn)制度的缺失，低年資的醫(yī)生或者相關(guān)工作人員往往會(huì)出現(xiàn)經(jīng)驗(yàn)不足或者不熟悉相關(guān)規(guī)范的情況，導(dǎo)致其自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，同時(shí)也出現(xiàn)工作流程執(zhí)行不到位的情況;③相關(guān)工作制度的執(zhí)行不到位與反饋缺失，目前醫(yī)院對(duì)于病歷質(zhì)量的管理多是針對(duì)于終末階段的質(zhì)控，而很少對(duì)于其中具體環(huán)節(jié)進(jìn)行質(zhì)控與質(zhì)量檢查。因此，進(jìn)行針對(duì)性的核對(duì)與檢查，將責(zé)任制度落實(shí)到個(gè)人，同時(shí)基于檢查結(jié)果進(jìn)行反饋，才能真正的落實(shí)責(zé)任制度與相關(guān)管理制度，對(duì)于落實(shí)不到位的科室進(jìn)行針對(duì)性的督促，并使其提出針對(duì)性的整改方案，才能真正提升病歷的質(zhì)量，具體見(jiàn)表1。

表1 病歷質(zhì)量缺陷原因分析

1.4整改方案與對(duì)策

針對(duì)于往年我院出現(xiàn)的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行相關(guān)對(duì)策的整理與整改方案的提出，具體如下：①提升相關(guān)工作人員對(duì)于病歷的重視程度，并基于其對(duì)于病歷質(zhì)量的認(rèn)識(shí)進(jìn)行系統(tǒng)化的教育與培訓(xùn)，病歷的質(zhì)量往往關(guān)乎于醫(yī)院內(nèi)部的總體管理水平與質(zhì)量，也是醫(yī)院作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)中的不可或缺的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。尤其是病案首頁(yè)至關(guān)重要。要做到真正強(qiáng)化醫(yī)院病歷質(zhì)量管理水平，首先需要進(jìn)行組織全員對(duì)于相關(guān)病歷書寫、醫(yī)療事故處理、相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，并在學(xué)習(xí)過(guò)程中結(jié)合我院現(xiàn)有的管理規(guī)章制度，對(duì)于書寫不規(guī)范的案例進(jìn)行全院提出，做到警鐘長(zhǎng)鳴。隨后可組織本院或外院經(jīng)驗(yàn)豐富專家宣講相關(guān)知識(shí)，結(jié)合其自身經(jīng)驗(yàn)與真實(shí)事例講述病歷質(zhì)量與醫(yī)療糾紛之間的關(guān)系，從而使得醫(yī)務(wù)人員能夠更加切身的體會(huì)到病歷質(zhì)量與自身、醫(yī)院的息息相關(guān)，提升其責(zé)任感的同時(shí)，也認(rèn)識(shí)到病歷質(zhì)量管理的重要性，積極予以配合與支持。同時(shí)也增加了其對(duì)于相關(guān)法律法規(guī)的認(rèn)識(shí)與自我保護(hù)的意識(shí)，更加重視病歷書寫的嚴(yán)謹(jǐn)性與完整性。在醫(yī)院定期看展相關(guān)講堂與培訓(xùn)，定期開展病歷書寫比賽，并舉辦相應(yīng)的質(zhì)量講評(píng)會(huì)，與會(huì)間需全員到場(chǎng)參加，基于病歷質(zhì)量控制與教育，相關(guān)方法與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行交流，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際案例進(jìn)行探討，定期組織培訓(xùn)考核，全面增強(qiáng)相關(guān)工作人員的基礎(chǔ)知識(shí)理論與實(shí)踐操作水平;②強(qiáng)化電子信息化平臺(tái)建設(shè)，并強(qiáng)化病歷的多方位質(zhì)控，合理運(yùn)用應(yīng)院內(nèi)的HIS系統(tǒng)進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)化管理，對(duì)于病歷資料的規(guī)范化進(jìn)行管理，并進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，從而有效發(fā)揮其監(jiān)控優(yōu)勢(shì)，在病歷管理與運(yùn)行的過(guò)程中要對(duì)于醫(yī)院質(zhì)控環(huán)節(jié)進(jìn)行嚴(yán)格把控，盡量在病歷資料的質(zhì)控工作基于環(huán)節(jié)之內(nèi)的細(xì)節(jié)進(jìn)行解決與監(jiān)督，從而防止返工或者醫(yī)療糾紛的發(fā)生可以說(shuō)通過(guò)電子化信息平臺(tái)的質(zhì)控監(jiān)管，能夠有效的提升電子病歷與紙質(zhì)病歷的完整性，并基于框架結(jié)構(gòu)完整性進(jìn)行把控，保證病歷質(zhì)量的同時(shí)解決質(zhì)量問(wèn)題，防止相關(guān)糾紛的發(fā)生可能;③建立健全質(zhì)控管理體系與責(zé)任制度，強(qiáng)化反饋?zhàn)粉櫿臋C(jī)制。目前我院的病歷質(zhì)控一般集中于病歷終末質(zhì)量質(zhì)控階段，質(zhì)控檢查人員多半為我院高年資醫(yī)師擔(dān)任，在病歷質(zhì)量管理檢查的過(guò)程中部分人員存在應(yīng)付差事，敷衍了事，缺乏認(rèn)真負(fù)責(zé)態(tài)度，病史督察員缺乏與其他科室相關(guān)人員的溝通交流，從而很難針對(duì)性的提升病歷的質(zhì)量。所以需要建立相關(guān)反饋制度，并健全病歷質(zhì)控追蹤與整改，從而將質(zhì)控工作落到實(shí)處，提升總體的醫(yī)院病歷質(zhì)量情況。強(qiáng)調(diào)基于一線經(jīng)驗(yàn)的落實(shí)與實(shí)施，通過(guò)多種方法將臨床的問(wèn)題進(jìn)行反饋，并與質(zhì)控人員進(jìn)行一定的交流，就發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由科室負(fù)責(zé)人進(jìn)行督促性整改，針對(duì)于個(gè)人情況進(jìn)行監(jiān)督。同樣的在質(zhì)控的過(guò)程中也要針對(duì)于病歷的具體情況進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的監(jiān)督，對(duì)于理由進(jìn)行詳細(xì)闡述，要求整改的同時(shí)進(jìn)行定期的檢查，并進(jìn)行個(gè)人績(jī)效的考評(píng)，計(jì)人年度綜合目標(biāo)考核情況之中。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究采用SSPS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2結(jié)果

2比較改進(jìn)前后病歷質(zhì)量檢查結(jié)果

基于往年我院的病歷質(zhì)量管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析并于2019年推行改進(jìn)后的病歷質(zhì)量管理方案，樣本選取我院2019年上半年病歷檢查樣本1000份與2020年上半年病歷檢查樣本1000份，分為改進(jìn)前組與改進(jìn)后組，對(duì)于其病歷質(zhì)量檢查情況進(jìn)行對(duì)比分析。我院病歷質(zhì)量管理存在電子病歷管理缺失、相關(guān)責(zé)任制度落實(shí)不到位、相關(guān)人員缺乏專業(yè)培訓(xùn)等情況，進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)后有效提升了病歷質(zhì)量與相關(guān)人員認(rèn)識(shí)，改進(jìn)前后相關(guān)數(shù)據(jù)差異明顯（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 比較改進(jìn)前后病歷質(zhì)量檢查結(jié)果（n，%）

3討論

由于傳統(tǒng)的病歷管理模式存在大量的弊端，病歷管理沒(méi)有一套規(guī)范性的流程，管理也較為松懈，從而導(dǎo)致病歷管理的效率和質(zhì)量較差;病案管理人員工作量大，導(dǎo)致后期病歷出現(xiàn)的問(wèn)題沒(méi)有相應(yīng)的問(wèn)責(zé)人。采取了相關(guān)質(zhì)控管理制度后我們發(fā)現(xiàn)我院病歷質(zhì)量管理存在電子病歷管理不全、相關(guān)責(zé)任制度落實(shí)不到位、相關(guān)人員缺乏專業(yè)培訓(xùn)等情況，進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)后有效提升了病歷質(zhì)量與相關(guān)人員認(rèn)識(shí)，從多個(gè)方面進(jìn)行病歷管理工作內(nèi)容的明確化和專人專崗的責(zé)任制，使得每個(gè)管理人員的工作內(nèi)容明確，職責(zé)分明;將病歷的管理與個(gè)人年度考核進(jìn)行掛鉤，使管理人員加強(qiáng)對(duì)工作的責(zé)任心，并且提高了工作的效率，從而提高病歷管理的質(zhì)量水平;通過(guò)定期的對(duì)病歷的內(nèi)容和完整性進(jìn)行檢查，認(rèn)真核對(duì)首頁(yè)內(nèi)容的準(zhǔn)確性，并對(duì)出現(xiàn)錯(cuò)誤、缺失或者遺漏部分進(jìn)行補(bǔ)充和修改，減少了病歷的破損率和缺失率，使得病歷更加具有完整性和準(zhǔn)確性。

病歷質(zhì)量的提升往往是一個(gè)循序漸進(jìn)的過(guò)程，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展醫(yī)療工作的過(guò)程中，相關(guān)制度的完善與制定是關(guān)鍵所在，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對(duì)于醫(yī)院的選擇越來(lái)越多，同時(shí)對(duì)于醫(yī)院質(zhì)量與社會(huì)現(xiàn)象的要求也就越來(lái)越高。病歷是對(duì)患者的病情最真實(shí)的記錄文檔，同時(shí)也是幫助醫(yī)院了解患者的具體病情進(jìn)行治療的工具，基于病歷資料能夠?qū)颊卟∏檫M(jìn)行一定的了解，從而更加有效的分配醫(yī)療資源與增加治療質(zhì)量。

綜上所述，我院通過(guò)進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)病歷質(zhì)量管理后，有效改善了病歷質(zhì)量管理現(xiàn)狀，有效的增加了醫(yī)院的社會(huì)信譽(yù)與服務(wù)質(zhì)量，減少了病歷質(zhì)量管理過(guò)程中可能存在的潛在風(fēng)險(xiǎn)。