李彩紅，楊 凱,2，周 碧，吳春根

(1.上海健康醫(yī)學(xué)院附屬第六人民醫(yī)院東院放射科，上海 201306；/2.上海中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)院，上海 201203)

患者女，68歲，突發(fā)上腹絞痛、腹脹伴頻繁嘔吐12 h；罹患高血壓、2型糖尿病，15年前因“肝硬化、脾腫大”于外院接受“脾切除術(shù)”；無胃炎及胃潰瘍病史。查體：腹部見手術(shù)瘢痕；上腹部壓痛、反跳痛陽性，肌緊張明顯，肝濁音界消失，移動性濁音陽性，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，淀粉酶未見異常。腹部CT：胃腔明顯擴(kuò)張，伴大量內(nèi)容物潴留，胃大彎處局部胃壁不連續(xù)(圖1A)；肝內(nèi)見樹枝樣低密度影(圖1B)；腸系膜上靜脈及脾靜脈起始段內(nèi)見氣體影(圖1A、1C)；小腸腸壁廣泛水腫(圖1D)，部分腸壁內(nèi)多發(fā)小氣泡影；腹腔內(nèi)大量滲出物及多發(fā)游離氣體影，腹腔積液?？紤]上消化道穿孔伴門靜脈系統(tǒng)多發(fā)積氣、急性彌漫性腹膜炎。急行剖腹探查術(shù)+胃大彎切除術(shù)，術(shù)中見腹腔內(nèi)大量胃液及未消化食物殘?jiān)?；胃體極度擴(kuò)張，胃大彎處見11.0 cm×6.0 cm×1.5 cm黏膜暗紅色碎裂胃組織及15.0 cm×13.0 cm×2.5 cm網(wǎng)膜組織。術(shù)后病理：(胃大彎)胃壁全層血管擴(kuò)張、充血伴出血、間質(zhì)水腫，符合穿孔后改變；纖維脂肪組織(網(wǎng)膜組織)血管擴(kuò)張、充血及出血。

圖1 自發(fā)性胃破裂并腸壁和門靜脈積氣 A、B.不同層面軸位腹部CT；C、D分別為冠狀位及矢狀位腹部CT

討論成人自發(fā)性胃破裂極為罕見，常見病因包括暴飲暴食后胃內(nèi)壓力驟增，張力過高，胃壁極度膨脹、變薄，胃壁全層撕裂導(dǎo)致胃破裂及老年人胃壁肌層退化、彈性減弱，在多因素作用下破裂。本病以急腹癥為主要癥狀。腹部CT便于及時評估病情，主要CT表現(xiàn)：①胃內(nèi)張力明顯增高，伴大量內(nèi)容物潴留，或明顯積氣、積液；若胃壁全層破裂且面積較大，CT可直接顯示胃壁局部不連續(xù)；②肝內(nèi)門靜脈、腸系膜上靜脈、脾靜脈內(nèi)可見氣體影，肝內(nèi)門靜脈積氣可表現(xiàn)為典型“樹枝樣”低密度影；③可伴腸壁水腫及腸壁內(nèi)積氣，嚴(yán)重者可伴腸梗阻及腸缺血壞死；④腹腔內(nèi)大量滲出物及游離氣體，腹腔積液。本例胃破裂后胃液漏出，導(dǎo)致急性彌漫性腹膜炎，小腸腸壁受刺激出現(xiàn)腸壁水腫、腸黏膜受損及腸麻痹，胃腸道氣體進(jìn)入受損腸黏膜內(nèi)，經(jīng)毛細(xì)血管網(wǎng)進(jìn)入門靜脈系統(tǒng)內(nèi)。腹部CT有助于及時診斷及治療。