盛艷，吳曉亮，閆慧新，孫建華，指導(dǎo)：盛燦若

經(jīng)驗(yàn)交流

盛燦若治療橫紋肌溶解癥經(jīng)驗(yàn)擷英

盛艷1，吳曉亮1，閆慧新2，孫建華1，指導(dǎo)：盛燦若1

1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海 200437

本文介紹全國(guó)名老中醫(yī)盛燦若教授辨治橫紋肌溶解癥經(jīng)驗(yàn)。盛教授認(rèn)為，臨證診療橫紋肌溶解癥應(yīng)衷中參西、察明病因、針?biāo)幗Y(jié)合、分期論治，且重視未病先防、既病防變。盛教授對(duì)橫紋肌溶解癥有著獨(dú)特的見(jiàn)解和治法，值得臨床借鑒。

名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；盛燦若；橫紋肌溶解癥；針刺；中醫(yī)藥療法

橫紋肌溶解癥（rhabdomyolysis，RM）是因骨骼肌損傷后，細(xì)胞內(nèi)肌紅蛋白等物質(zhì)釋放到循環(huán)系統(tǒng)，引起以肌紅蛋白尿、電解質(zhì)異常和急性腎損傷為特征的臨床綜合征，表現(xiàn)為肌痛、肌肉痙攣、惡心、水腫、尿液呈醬油色等，其典型三聯(lián)征為肌痛、肌乏力、深色尿。多數(shù)患者經(jīng)西醫(yī)治療后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)幾乎復(fù)常，但常遺留肌痛、肌無(wú)力，甚至肌肉萎縮。全國(guó)名老中醫(yī)盛燦若教授是江蘇省中醫(yī)院主任中醫(yī)師，從醫(yī)近70年，對(duì)疑難雜癥有獨(dú)到見(jiàn)解，認(rèn)為針?biāo)幗Y(jié)合可有效解決RM癥狀，并較快緩解患者痛苦。筆者有幸侍診左右，現(xiàn)將盛教授辨治RM經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 辨治經(jīng)驗(yàn)

1.1 察因探機(jī)，衷中參西

盡管RM病因復(fù)雜，但其病理機(jī)制作用均為細(xì)胞內(nèi)外電解質(zhì)平穩(wěn)被打破，進(jìn)而使細(xì)胞膜功能及結(jié)構(gòu)異常，最終造成細(xì)胞中肌紅蛋白、肌酸激酶等組分入血而出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。西醫(yī)首先是病因治療，如解除肌肉擠壓、停用相關(guān)藥物、控制感染等；其次是橫紋肌溶解本身的治療，如糾正水電解質(zhì)紊亂、堿化尿液以維持酸堿平衡等；再治療并發(fā)癥，目前臨床主要是針對(duì)并發(fā)肌痛、肌無(wú)力、肌萎縮的相關(guān)治療措施。除基礎(chǔ)治療外，最為直接、有效的手段是止痛，可在短期內(nèi)改善患者癥狀、縮短治療周期、減少或避免后遺癥[1]。

RM患者常出現(xiàn)肌肉酸痛或無(wú)力，盛教授認(rèn)為，根據(jù)患病時(shí)間及臨床表現(xiàn)，可辨為痹證或痿證。痹證是因素體虧虛，或起居失宜，飲食不節(jié)，又遇邪毒、風(fēng)寒、濕熱侵襲，肺脾功能失調(diào)所致。肺失宣肅，脾失健運(yùn)，氣機(jī)升降失常，濕困肌腠，絡(luò)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢。痿證則因外感濕熱、溫毒之邪，或勞倦、內(nèi)傷情志、房事不節(jié)、先天不足、跌打損傷等，臟腑氣血失常，四肢筋脈通而不暢所致。其病位在筋脈肌肉，而根本在五臟虛損，與脾密切相關(guān)。盛教授認(rèn)為，在以中醫(yī)理論為指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，合理運(yùn)用西醫(yī)方法，衷中參西，盡快明確病因，對(duì)病對(duì)癥而針?biāo)幗Y(jié)合治療。

1.2 針?biāo)幗Y(jié)合，分期論治

1.2.1 早期

本期臨床癥狀以肌痛為主，多為實(shí)證，可歸為“痹證”進(jìn)行施治?！端貑?wèn)?痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……以至陰遇此者為肌痹。”因六淫之邪或熱毒邪盛，脾失健運(yùn)，濕邪內(nèi)困，血行不暢，筋脈痹著，表現(xiàn)為肌肉疼痛、重著。盛教授認(rèn)為，本期以濕邪為主要病機(jī)，濕困中焦，而脾主肌肉四肢，濕邪困于肌肉則肌肉酸痛。遵《素問(wèn)?至真要大論篇》“諸濕腫滿，皆屬于脾”、《景岳全書(shū)》“水惟畏土，其制在脾”，治以益氣健脾、利濕宣痹為主，方以薏苡仁湯合宣痹湯加減，藥用薏苡仁、當(dāng)歸、白芍、蒼術(shù)、茯苓、防己、滑石、連翹、半夏等。針刺處方取支溝、血海、陽(yáng)陵泉、陰陵泉、足三里、三陰交、懸鐘為主。其中陰陵泉為足太陰脾經(jīng)之合穴，清利濕熱、健脾理氣；三陰交健脾益血；血海活血養(yǎng)血；足三里補(bǔ)中益氣；懸鐘為八會(huì)穴之髓會(huì)，清髓熱、通經(jīng)絡(luò)。若急性發(fā)作而疼痛劇烈，多為三焦氣機(jī)阻滯，風(fēng)濕之邪入侵，痹阻經(jīng)絡(luò)而發(fā)為關(guān)節(jié)、肌肉疼痛，可取對(duì)穴支溝-陽(yáng)陵泉，行直刺法[2]，使二穴同時(shí)快速產(chǎn)生針感，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，疏通氣機(jī)、通絡(luò)止痛[3]。

針?biāo)幈孀C加減：如后背僵硬者，中藥可加葛根、桂枝以解肌透表，針灸加肩外俞、夾脊穴；陽(yáng)虛者，中藥加細(xì)辛、附子以溫經(jīng)散寒，針灸加腎俞、命門(mén)、氣海；濕熱證者，中藥加知母、虎杖以清氣分濕熱，針灸加水道、陰陵泉；肢體疼痛、拘急者，中藥重用白芍，佐以甘草、木瓜等柔肝緩急止痛，針灸加風(fēng)市、伏兔、委中；小便不利者，中藥加澤瀉、豬苓利水滲濕，針灸加水道、歸來(lái)。

1.2.2 中期

本期癥狀以肌乏力為主，證多虛實(shí)夾雜。此時(shí)濕邪仍困于脾，氣血運(yùn)化無(wú)源，繼而出現(xiàn)肝腎不足，表現(xiàn)為肌肉乏力，當(dāng)屬痹證與痿證交融期，應(yīng)全面施治。既要改善肌乏力，又要防止肌肉萎縮，適當(dāng)配合康復(fù)訓(xùn)練。治療宜補(bǔ)血養(yǎng)筋、通利經(jīng)脈為主，方以蠲痹飲子合參苓白術(shù)散加減：黃芪、當(dāng)歸、片姜黃、羌活、白術(shù)、山藥、砂仁、薏苡仁等。針刺處方取陰陵泉、足三里、三陰交、脾俞、胃俞為主，其中陰陵泉清利濕熱、健脾理氣，足三里補(bǔ)中益氣，三陰交健脾益血，脾俞、胃俞健脾益胃。期間需加強(qiáng)對(duì)肱二頭肌、三角肌、股四頭肌、腘繩肌等四肢肌肉訓(xùn)練，增強(qiáng)肌肉力量，防止肌肉萎縮。

1.2.3 后期

本期癥狀以肌無(wú)力、肌萎縮為主，多為虛證，可歸為痿證?！吨T病源候論》謂：“此由血?dú)馓撊?，若受風(fēng)寒濕毒，氣血并行肌腠，邪氣盛，正氣少，故血?dú)鉂?，澀則痹，虛則弱，故令痹弱也。”脾運(yùn)不健，氣血生化乏源，肝腎不足，筋脈失養(yǎng)，故見(jiàn)肌肉無(wú)力、萎縮。治宜補(bǔ)益脾腎、通利筋脈為主，方以虎潛丸合參苓白術(shù)散加減：龜甲、熟地黃、鎖陽(yáng)、續(xù)斷、牛膝、黨參、茯苓、白術(shù)等。針刺處方取梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、太溪、肝俞、腎俞為主，其中梁丘通絡(luò)舒筋，陰陵泉清利濕熱、健脾理氣，陽(yáng)陵泉為筋之會(huì)穴、疏經(jīng)通絡(luò)，足三里補(bǔ)中益氣，三陰交健脾益血，太溪滋陰補(bǔ)腎，肝俞、腎俞滋補(bǔ)肝腎。辨證加減：若上肢癥狀明顯者，中藥加防風(fēng)、秦艽、羌活，針灸加肩三針、曲池；下肢癥狀明顯者，中藥加獨(dú)活、威靈仙、川牛膝，針灸加伏兔、風(fēng)市、委中、承山；肌膚不仁者，中藥加全蝎、蜈蚣、地龍等蟲(chóng)類(lèi)藥，針灸加血海、膈俞。

每次針刺時(shí)，隨癥選取1～2個(gè)四肢主穴，行調(diào)經(jīng)御氣法[4]，將針感向心性循經(jīng)上傳或離心性循經(jīng)下傳，激發(fā)臟腑經(jīng)絡(luò)之氣，留針30 min。

1.3 未病先防，既病防變

盛教授重視“治未病”思想，堅(jiān)持“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”理念，并囑患者調(diào)暢情志，避免情緒過(guò)度波動(dòng)，適當(dāng)體育鍛煉，飲食宜清淡適量，忌食肥甘厚膩，尤其小龍蝦等發(fā)物。

2 典型病例

患者，男，63歲，2019年2月15日就診。2周前無(wú)明顯誘因突然出現(xiàn)雙下肢無(wú)力，坐立、行走困難，于江蘇省中醫(yī)院急診檢驗(yàn)示“肌紅蛋白558.7 ng/mL，肌酸激酶2514 U/L，鉀3.12 mmol/L”，經(jīng)補(bǔ)血鈣、補(bǔ)鉀等治療后，效不佳。既往有慢性腎臟病、脂肪肝病史，控制尚可?？滔拢弘p下肢輕度浮腫，左側(cè)腳踝時(shí)有疼痛，不能站立，行走困難，余無(wú)異常，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。查體：左側(cè)下肢肌力3級(jí)，右側(cè)下肢肌力2級(jí)，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)膝腱反射+。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌酸激酶209 U/L，乳酸脫氫酶258 U/L，肌紅蛋白101.2 ng/mL。中醫(yī)診斷：痿證（脾腎虧虛證）。治法：補(bǔ)益脾腎、通利筋脈。方藥擬予虎潛丸合參苓白術(shù)散加減：龜甲15 g，鎖陽(yáng)15 g，牛膝10 g，熟地黃10 g，當(dāng)歸10 g，知母6 g，黃柏6 g，白芍8 g，白術(shù)10 g，黨參10 g，茯苓10 g，砂仁6 g，薏苡仁15 g，白扁豆15 g，山藥10 g，甘草5 g。7劑，每日1劑，水煎，早晚分服。針刺取穴：血海、梁丘、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、足三里、三陰交、懸鐘、太溪（均雙側(cè)）。操作：患者取仰臥位，充分露出下肢部，以碘伏棉簽在所取各穴常規(guī)消毒，選用0.30 mm×40 mm針，單手捻轉(zhuǎn)進(jìn)針?lè)ㄐ醒a(bǔ)法，依次針刺除陽(yáng)陵泉外各穴，直刺進(jìn)針15～20 mm。陽(yáng)陵泉?jiǎng)t以0.30 mm×75 mm針以單手捻轉(zhuǎn)進(jìn)針?lè)ㄖ贝掏复毯螅傩姓{(diào)經(jīng)御氣法，使針感向下離心性傳導(dǎo)。三陰交可在針刺得氣后，再行調(diào)經(jīng)御氣法，使針感向上向心性傳導(dǎo)。調(diào)經(jīng)御氣法隔日施行1次，每次留針30 min，5次為1個(gè)療程。另囑禁煙酒、辛辣刺激性食品及小龍蝦等。

2個(gè)療程后，患者下肢無(wú)力感明顯改善，左側(cè)腳踝疼痛消失，可獨(dú)自站立行走，每行走500 m需坐下休息。查體：左側(cè)下肢肌力4+級(jí)，右側(cè)下肢肌力4級(jí)，肌張力正常。實(shí)驗(yàn)室檢查示：肌酸激酶157 U/L，乳酸脫氫酶246 U/L，肌紅蛋白52.7 ng/mL。守法繼續(xù)治療2個(gè)療程。1個(gè)月后隨診，患者左側(cè)下肢肌力4+級(jí)，右側(cè)下肢肌力4級(jí)，雙側(cè)肌張力正常?？瑟?dú)立站立，正常行走。2個(gè)月后隨訪，未復(fù)發(fā)。

按：本案治療上，四肢部腧穴進(jìn)針時(shí)須有一定深度而獲得針感，否則效果不佳；配合中藥則收效更快。臨床上，RM早期針刺療效遠(yuǎn)勝中期及后期，可能與疾病進(jìn)展有關(guān)，故盛教授強(qiáng)調(diào)“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”理念，以縮短治療周期，防止并發(fā)癥，減少后遺癥。

3 結(jié)語(yǔ)

目前，西醫(yī)治療RM糾正理化指標(biāo)后，患者常留有肌痛、肌無(wú)力、肌萎縮等，且難以控制。對(duì)此，盛教授提出“針?biāo)幗Y(jié)合，分期論治”，靈活選穴用藥，臨床起效迅速，效果明顯，尤其對(duì)早期患者可根治?？傊R床對(duì)RM宜“早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療”，積極預(yù)防并發(fā)癥，密切觀察病情變化，盡快明確并糾正發(fā)病的原因，及時(shí)積極治療，縮短病程，避免或減少后遺癥。

[1] 陳燁,張祖隆.血液凈化治療橫紋肌溶解導(dǎo)致急性腎損傷的臨床研究[J].臨床合理用藥雜志,2014,7(6)：126-127.

[2] 盛艷,張旭,孫建華,等.盛燦若教授針刺治療三叉神經(jīng)痛臨證經(jīng)驗(yàn)擷英[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2018,38(2)：246-247.

[3] 孫建華.盛燦若教授針刺治療痛證學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)探析[J].江蘇中醫(yī)藥, 2006,27(12)：8-9.

[4] 顧一煌,孫建華.盛燦若六十年針灸臨證傳薪[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社,2011：7-10.

Clinical Experience of Sheng Canruo in the Treatment of Rhabdomyolysis

SHENG Yan1, WU Xiaoliang1, YAN Huixin2, SUN Jianhua1, Instructor: SHENG Canruo1

This article introduced national TCM master Professor Sheng Canruo's experience in treating rhabdomyolysis. Professor Sheng believes that in clinical diagnosis and treatment of rhabdomyolysis, importance should be attached to the diagnosis and treatment of rhabdomyolysis in accordance with Chinese and western medicine, identify the cause of rhabdomyolysis, combine acupuncture and medicine, and treat rhabdomyolysis by stages. At the same time, the prevention of rhabdomyolysis should be emphasized before it is diagnosed, and changes of existing diseases should be prevented. Professor Sheng has unique views and treatment methodsfor rhabdomyolysis, which is worthy of clinical reference.

experience of famous doctors; Sheng Canruo; rhabdomyolysis; acupuncture; TCM therapy

R277.76

A

1005-5304(2020)11-0116-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.201906047

全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目（2011年）；省級(jí)中醫(yī)康復(fù)示范（江蘇）中心建設(shè)專(zhuān)項(xiàng)課題（Y17kf02-4）

盛燦若，E-mail：shengcanruo@126.com

（2019-06-04）

（2020-03-22；編輯：梅智勝）