丁正香，章薇，潘江，余兆安，石文英，陳成，鐘峰，李里

基于《傷寒雜病論》腹診探討腹壁張力觸診意義

丁正香1，章薇2，潘江2，余兆安2，石文英2，陳成2，鐘峰2，李里2

1.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410006；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007

《傷寒雜病論》腹診在中醫(yī)診斷學(xué)的地位十分重要。本文從腹壁張力觸診在《傷寒雜病論》腹診中的意義進行探討，認為腹壁張力較客觀反映了六經(jīng)病臟腑病變規(guī)律，從腹壁張力觸診可司外揣內(nèi)，從腹壁張力歸經(jīng)辨病位、從張力高低辨病性，依據(jù)腹壁張力變化來源及原因采用相應(yīng)治法，為中醫(yī)腹診的客觀化研究提供思路。

腹診；腹壁張力；中醫(yī)診斷學(xué)

中醫(yī)腹診是中醫(yī)診斷學(xué)的重要組成部分。腹診指醫(yī)者應(yīng)用各種手法，對腹部癥候進行判斷，進而指導(dǎo)治療?！秱s病論》腹診在判斷病位病性、分析病因病機、指導(dǎo)治療及觀察療效，以及判斷預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面有重要地位。腹壁張力的觸診是對腹壁緊張度的判斷，是中醫(yī)腹診中非常重要的部分。從《傷寒雜病論》的記載看，腹壁張力觸診對腹癥名稱、病癥的六經(jīng)歸屬、病因病機分析均有重要的指導(dǎo)意義。茲基于《傷寒雜病論》腹診，對腹壁張力觸診的意義探討如下。

1 《傷寒雜病論》司腹揣臟的腹診特點

《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》對腹診多有記載，而《傷寒雜病論》開了腹診辨證施治先河，仲景通過察腹部肌膚之腫脹、榮枯、潤澤、弛張、肥瘦，以及腹壁之軟硬、壓痛，得出內(nèi)臟疾病反映于外在腹部客觀的實質(zhì)征象，采用六經(jīng)辨證的方法，指導(dǎo)臨證施治。

腹部是人體重要臟器的居所，《傷寒雜病論》原文涉及腹診內(nèi)容眾多，而很少提及“腸”“肝”“脾”等臟腑。疾病發(fā)生后，臟腑病變可反映于腹部，《傷寒雜病論》所提腹癥大多是臟腑疾病外在反映。有學(xué)者認為，仲景腹診的每一個腹癥，都可歸屬于五臟病位系統(tǒng)[1]。

2 腹診運用

2.1 外司張力，內(nèi)揣臟腑

張力是物體受到拉力作用時，存在于其內(nèi)部而垂直于兩鄰部分接觸面上的相互牽引力。人體組織張力保持一定，是維持身體各種姿勢及正常運動的基礎(chǔ)。腹壁張力是由整個腹壁緊張度、腹壁充實感及皮內(nèi)層、腹直肌阻抗、內(nèi)臟阻抗合在一起而顯示“內(nèi)臟-體壁反射”的[2]。腹壁張力受腹肌、內(nèi)臟、筋膜、腹腔充實感等影響，能反映內(nèi)臟生理、病理?！鹅`樞?外揣》有“遠者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外”，所謂“遠”，就是外在的，“近”就是內(nèi)在的[3]。腹壁張力較容易測得，通過腹壁張力的觸診，可了解腹內(nèi)臟腑的生理、病理狀況?！秱s病論》六經(jīng)病證皆有腹癥，很多腹癥通過胸腹部“硬”“支”“結(jié)”等腹壁張力的觸診而描述。如太陽蓄血證“少腹硬滿”、太陽誤治出現(xiàn)“心下痞硬”、陽明胃家實“腹?jié)M”拒按、少陽陽明合病出現(xiàn)“心中痞硬”、心下支結(jié)而少陽熱入血室之“小腹硬滿”、太陰誤下出現(xiàn)“胸中結(jié)硬”等。通過腹診張力觸診的描述，司外揣內(nèi)，可判斷病位之所在，分清病性病因，從而指導(dǎo)立法方藥。

2.2 張力歸經(jīng)辨病位

經(jīng)脈外絡(luò)肌表、內(nèi)連臟腑。肝經(jīng)循陰器抵少腹，膽經(jīng)沿肋下出氣銜，直行者，沿胸側(cè)過季肋，故肝膽之腹證可表現(xiàn)在兩側(cè)胸脅部及少腹病變。十二經(jīng)除足太陽膀胱外，其余經(jīng)脈均穿過橫膈，經(jīng)過心下部位，故臨證多見胸膈心下病變。從《傷寒雜病論》腹壁張力觸診規(guī)律分析，經(jīng)絡(luò)循行部位張力異?？商崾静∽儗儆谠摻?jīng)。如胸脅部觸診腹壁張力高，是少陽病胸脅苦滿型的重要癥候，亦是柴胡劑的重要指征：大柴胡湯之“按之滿痛”，腹壁張力顯著；柴胡加龍骨牡蠣湯之“胸滿”、小柴胡湯之“胸脅苦滿”、柴胡桂枝湯之“胸脅支滿”，提示腹壁張力中等；柴胡桂枝干姜湯“胸脅滿微結(jié)”，提示腹壁張力較低。“心下”一般指劍突下中上腹部，《傷寒雜病論》有較多心下部腹壁張力異常的描述，依腹壁張力高低，有“心下痞硬”“心下石硬”“心下支結(jié)”“心下痞”“心下滿”“心下濡”等。心下，既是清陽濁陰交界，與五臟六腑相鄰，又與多數(shù)經(jīng)脈過心下，穿膈膜，聯(lián)絡(luò)膈膜上下諸臟腑有密切關(guān)系[4]。心下腹壁張力異常主要與脾虛受邪、氣機不暢、升降失常有關(guān)，病變部位以脾胃為主，關(guān)乎肝膽、心肺。太陽蓄血、太陽蓄水、厥寒冷結(jié)膀胱可見少腹部腹壁張力異常，如太陽蓄水證出現(xiàn)“少腹里急”、厥陰病冷結(jié)膀胱出現(xiàn)“小腹?jié)M，按之痛者”、太陽蓄血證表現(xiàn)“少腹硬滿”“少腹急結(jié)”等。

2.3 張力高低辨病性

實證拒按，虛者喜按。根據(jù)仲景對腹壁張力高低的描述，腹壁張力高者通常提示實證，腹壁張力低提示虛證?！督饏T要略?腹?jié)M寒疝宿食病脈證治》謂實證腹?jié)M是腹壁張力高，有壓痛拒按，“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之”；虛寒腹?jié)M特點與治則為“腹?jié)M時減，復(fù)如故，此為寒，當(dāng)與溫藥”。太陽蓄水證“少腹里急”，用五苓散化氣行水、溫散寒結(jié)法。厥陰病冷結(jié)膀胱之“小腹?jié)M，按之痛者”，用當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。風(fēng)寒表實，腹壁緊實伴無汗出、脈浮緊，可用麻黃類湯類方。風(fēng)寒表虛，腹壁軟潤，可選桂枝類湯類方。

“心下痞”“心下濡”等腹壁張力不高者，提示脾氣虧虛，脾虛邪聚；“心下硬”“心下結(jié)”等腹壁張力高者，提示熱與水結(jié)、寒邪結(jié)聚等實邪偏盛。

2.4 張力源因定治法

六經(jīng)病證可引起腹壁張力變化。三陰三陽皆有腹證，表里、三焦病變可引起腹壁張力變化。陽病自外及內(nèi)，太陽熱結(jié)膀胱、少陽氣郁、陽明腑實均可引起腹壁張力過高?！秱?辨太陽病脈證并治》有“太陽病不解，熱結(jié)膀胱……外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃仁承氣湯”。太陽熱結(jié)腹壁張力高，可用通下瀉熱法?！秱?辨陽明病脈證并治》“陽明病，心下鞭滿者……陽明病而腹?jié)M繞臍痛，可攻”，陽明腑實腹壁張力高用下法。少陽氣郁出現(xiàn)脅下痞、硬、結(jié)等腹壁張力變化，或少陽熱入血室，內(nèi)陷厥陰的血分而下入沖脈，出現(xiàn)小腹硬滿，可用柴胡類方和解少陽、和胃降逆、扶正祛邪為法。太陰病為里虛寒證，腹?jié)M喜按，《傷寒論?辨太陰病脈證并治》“……以其藏有寒故也，當(dāng)溫之，宜服四逆輩”，少陰心腎虛衰，按之腹底不溫、腹壁松軟，治療當(dāng)回陽救逆、溫通心腎。厥陰病偏于里，寒熱錯雜，厥熱勝復(fù)，心中疼熱之上熱，兼有少腹逆冷、腹壁無力之征，治以清上溫下、溫臟回陽。

3 小結(jié)

腹壁張力變化是腹診中非常重要的體征，腹壁張力既可較為客觀反映內(nèi)臟疾病的病位、病因，也可表現(xiàn)疾病的變化規(guī)律。三陽病腹壁張力常表現(xiàn)增高，病機多為寒、熱、瘀、水等邪實聚集，治療可因勢利導(dǎo)，采用汗、下、溫、和等法；三陰病腹壁張力常表現(xiàn)降低，病機多為陽虛失溫之虛，治法多扶正溫陽。

[1] 張玲玲.仲景腹診法與五臟系統(tǒng)相關(guān)性研究[D].南京：南京中醫(yī)藥大學(xué),2016.

[2] 李斌芳,張偉榮,何新慧,等.中醫(yī)虛實辨證客觀化研究之一：ZF-Ib型腹診儀的研制[J].上海生物醫(yī)學(xué)工程,2006,28(1)：60-63.

[3] 趙錚.“司揣內(nèi)外”雙重診斷體系[J].遼寧中醫(yī)雜志,2013,40(1)：45- 46.

[4] 劉敏.傷寒雜病論腹證研究[D].廣州：廣州中醫(yī)藥大學(xué),2010.

Significance of Palpation Diagnosis of Abdominal Wall Tension Based on Abdominal Diagnosis in

DING Zhengxiang1, ZHANG Wei2, PAN Jiang2, YU Zhaoan2, SHI Wenying2, CHEN Cheng2, ZHONG Feng2, LI Li2

The abdominal diagnosis ofis very important in TCM diagnostics. This article attempted to discuss the significance of palpation diagnosis of abdominal wall tension in the abdominal diagnosis of. It was believed that abdominal wall tension could objectively reflect the law of visceral pathological changes of six meridians diseases. The palpation diagnosis of abdominal wall tension could govern exterior to infer interior. Disease locations could be identified through the source meridians of abdominal wall tension; the disease properties could be identified through the tension level. According to the source and cause of abdominal wall tension changes, corresponding treatments are adopted to provide ideas for the objectification study of TCM abdominal diagnosis.

abdominal diagnosis; abdominal wall tension; TCM diagnostics

R241.5

A

1005-5304(2020)11-0134-02

10.19879/j.cnki.1005-5304.201804262

湖南省中醫(yī)藥管理局一般項目（201472）

李里，E-mail：43820650@qq.com

（2018-04-23）

（2020-04-09；編輯：梅智勝）