徐瑩，劉士嘉，田野

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 1.麻醉科；2.骨科，沈陽 110004）

膝骨關(guān)節(jié)炎 （knee osteoarthritis，KOA） 是常見疾病，我國(guó)KOA患者數(shù)目逐年增加，老年人尤為顯著［1］。人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù) （total knee arthroplasty，TKA） 是KOA常見的治療方法，既可以有效減少疼痛，大幅度提高患者生活質(zhì)量，又可以矯正畸形的膝關(guān)節(jié)下肢力線，有效根除晚期病痛，故成為了治療中、重度KOA的理想方法。正確下肢力線是TKA的關(guān)鍵，目前普遍認(rèn)為冠狀面內(nèi)180°的下肢機(jī)械軸線是術(shù)后的目標(biāo)力線［2］。TKA手術(shù)效果與下肢力線恢復(fù)情況關(guān)系密切。術(shù)前影像學(xué)檢查對(duì)于了解患者術(shù)前情況非常重要，不但可以判斷膝關(guān)節(jié)骨性畸形情況，還可以測(cè)量股骨外翻角度以及下肢力線情況［3］。雖然有研究［4］表明輕度內(nèi)翻不會(huì)對(duì)TKA術(shù)后中長(zhǎng)期假體生存造成明顯影響，但是超過5°內(nèi)翻可對(duì)人工膝關(guān)節(jié)假體的壽命產(chǎn)生危害。

有研究［4］表明，TKA術(shù)后力線角度在3°內(nèi)人工關(guān)節(jié)在未來不會(huì)有過度損耗，使用年限不會(huì)受到太大影響。但是因術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、膝關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)出現(xiàn)紕漏、術(shù)中視野不佳導(dǎo)致的解剖標(biāo)志模糊和患者自身等因素導(dǎo)致患者術(shù)后下肢力線角度超出3°時(shí)手術(shù)效果欠佳［5-6］。因此，本研究對(duì)KOA內(nèi)翻畸形患者術(shù)前行雙下肢全長(zhǎng)負(fù)重位X線檢查并測(cè)量，預(yù)估術(shù)中截骨角度和厚度，并以此為依據(jù)指導(dǎo)術(shù)中截骨，同時(shí)評(píng)估術(shù)后下肢力線恢復(fù)情況及臨床療效，旨在探討術(shù)前X線片測(cè)量對(duì)術(shù)中截骨的指導(dǎo)意義和對(duì)手術(shù)效果的影響。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組

選取我院2013年1月至2014年12月診斷為KOA伴膝內(nèi)翻畸形并擬行TKA患者100例，女66例，男34例，年齡52～91歲，平均年齡 （68±9） 歲，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻4°～21°。納入標(biāo)準(zhǔn)： （1） 單純KOA；（2） 膝關(guān)節(jié)單一內(nèi)翻畸形；（3） 內(nèi)翻＜30°。排除標(biāo)準(zhǔn)： （1） 合并嚴(yán)重心腦血管疾病，全身狀態(tài)差；（2） 由類風(fēng)濕、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)畸形；（3） 膝關(guān)節(jié)合并＞30°屈曲畸形。

本研究獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得受試者知情同意。根據(jù)術(shù)前是否行X線片測(cè)量為依據(jù)分為研究組 （手術(shù)時(shí)以術(shù)前X線片測(cè)量結(jié)果和術(shù)中視野下解剖骨性標(biāo)志為參考） 和對(duì)照組 （手術(shù)時(shí)僅以視野下的解剖骨性標(biāo)志為參考），每組50例。研究組平均年齡 （66±8） 歲，男13例，女37例，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻 （12±3） °；對(duì)照組平均年齡（68±7） 歲，男11例，女39例，膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻 （13±2） °。2組年齡、性別、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＞ 0.05） 。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前：2組均行患側(cè)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線、雙下肢負(fù)重全長(zhǎng)X線檢查，特種外科醫(yī)院 （hospital for special surgery，HSS） 功能評(píng)分［6］測(cè)定。研究組測(cè)量下肢力線情況，同時(shí)測(cè)量膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻角度、股骨解剖軸和機(jī)械軸夾角。術(shù)中脛骨、股骨截骨方向分別與各自的機(jī)械軸線垂直。外側(cè)脛骨平臺(tái)損傷較輕，以此為參照，脛骨和股骨初始截骨厚度均設(shè)為9 mm，同時(shí)計(jì)算股骨內(nèi)、外側(cè)髁的截骨厚度和脛骨內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)的截骨厚度。

1.2.2 術(shù)中：由同一組醫(yī)生完成所有手術(shù)。麻醉成功后患者均采取仰臥位，消毒并行膝前正中切口。（1） 對(duì)照組，以術(shù)中視野下的解剖骨性標(biāo)志為指導(dǎo)進(jìn)行定位，初始截骨厚度設(shè)為9 mm，股骨側(cè)截骨角度設(shè)為6°，截骨厚度通過鐮刀進(jìn)行預(yù)評(píng)估，截骨完成后通過力線桿校準(zhǔn)并調(diào)整。使用“雞尾酒”法鎮(zhèn)痛［7］。（2） 研究組，截骨時(shí)先以術(shù)中視野下的解剖骨性標(biāo)志為指導(dǎo)進(jìn)行定位，脛骨外側(cè)平臺(tái)初始截骨厚度設(shè)為9 mm，以術(shù)前測(cè)量的股骨解剖軸和機(jī)械軸夾角為參考，設(shè)置股骨側(cè)外翻截骨角度，初始截骨厚度設(shè)為9 mm；截骨厚度通過鐮刀進(jìn)行預(yù)評(píng)估，截骨完成后對(duì)已截取的骨片厚度進(jìn)行測(cè)量，如果實(shí)際測(cè)量結(jié)果與術(shù)前測(cè)量結(jié)果有差異，使用力線桿校準(zhǔn)并調(diào)整。截骨前再次檢查力線情況，如果力線不佳，則重新進(jìn)行定位。使用“雞尾酒”法鎮(zhèn)痛［7］。

1.2.3 術(shù)后：2組術(shù)后采用相同的消炎、止痛、抗凝等治療方法，同時(shí)開展下肢功能鍛煉 （股四頭肌功能鍛煉、膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉、直腿抬高鍛煉）。術(shù)后第2天開始下床活動(dòng)。術(shù)后第7天復(fù)查下肢X線片，對(duì)2組脛骨截骨平面、股骨截骨平面與下肢力線情況測(cè)量并記錄。（1） 脛骨截骨角度：應(yīng)用術(shù)后雙下肢負(fù)重全長(zhǎng)X線片，做連接膝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)和踝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)的直線 （knee-ankle，KA線），在脛骨做處KA線的垂線 （tibia-vertical，TV線），脛骨假體平面和TV線所夾的銳角稱為α角，測(cè)量患者α角。（2） 股骨截骨角度：應(yīng)用術(shù)后雙下肢負(fù)重全長(zhǎng)X線片，做連接股骨頭中心點(diǎn)和膝關(guān)節(jié)中心點(diǎn)的直線 （femur-knee，F(xiàn)K線），在股骨處做FK線的垂線 （femur-vertical，F(xiàn)V線），股骨假體平面和FV線所夾的銳角稱為β角，測(cè)量患者β角。（3） 下肢全長(zhǎng)力線：應(yīng)用術(shù)后雙下肢負(fù)重全長(zhǎng)X線片，F(xiàn)K線與KA線相交所夾的銳角稱為γ角，測(cè)量患者γ角。見圖1。

分別于術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年、2年進(jìn)行隨訪，X線片復(fù)查，同時(shí)進(jìn)行HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分［8］測(cè)定。術(shù)后3個(gè)月、2年隨訪時(shí)詢問患者對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)療效是否滿意，患者滿意率=滿意人數(shù)/隨訪總數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，2組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%） 表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果顯示，對(duì)照組手術(shù)時(shí)間 （84±11） min，研究組手術(shù)時(shí)間 （71±9） min，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05）。與對(duì)照組比較，術(shù)后研究組脛骨截骨平面、股骨截骨平面、下肢全長(zhǎng)力線恢復(fù)較好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜ 0.05）。見表1。

因失訪、死亡及合并其他嚴(yán)重疾病，至術(shù)后2年時(shí)隨訪對(duì)照組41例，研究組38例。HSS評(píng)分結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后2組HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜ 0.05）。術(shù)后2組HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05）。見表2。

療效滿意度調(diào)查結(jié)果顯示，術(shù)后3個(gè)月、2年，對(duì)照組滿意度分別為92.3%、91.5%；研究組分別為94.1%、95.2%，2組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

圖1 脛骨、股骨截骨角度和下肢力線測(cè)量方法

表1 術(shù)后2組脛骨截骨角度、股骨截骨角度、下肢全長(zhǎng)力線比較 （°）

表2 2組患者術(shù)前、術(shù)后HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

3 討論

在TKA中，醫(yī)生以人體理想的正常下肢機(jī)械軸線為參照進(jìn)行手術(shù)設(shè)計(jì)。人體下肢力線角度為股骨機(jī)械軸與脛骨機(jī)械軸夾角，即通過股骨頭中心、膝關(guān)節(jié)中心連線與通過膝關(guān)節(jié)中心、距骨中心連線的夾角。正常人體下肢力線為一條直線，但伴隨著年齡增加和KOA等疾病發(fā)生，可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)出現(xiàn)不同程度磨損，產(chǎn)生內(nèi)翻或外翻畸形。雙下肢負(fù)重全長(zhǎng)X線檢查不但可以了解下肢力線情況，也可以明確膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形情況。由于膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻或外翻畸形影響TKA手術(shù)預(yù)后和手術(shù)效果［9］，本研究為避免其他因素干擾，選擇的患者均為KOA伴內(nèi)翻畸形患者。

傳統(tǒng)TKA手術(shù)過程缺少計(jì)算機(jī)精準(zhǔn)導(dǎo)航，術(shù)者只能根據(jù)視野中骨性解剖標(biāo)志進(jìn)行定位和截骨［10］。因?yàn)橄リP(guān)節(jié)周圍存在軟組織，可能會(huì)出現(xiàn)骨性標(biāo)志遮擋，視野暴露不清，造成術(shù)中操作存在誤差，截骨也難以做到精準(zhǔn)［11］。有研究［12］表明常規(guī)TKA手術(shù)由于手術(shù)誤差的存在，常常難以完全矯正內(nèi)翻畸形骨關(guān)節(jié)炎患者的下肢力線和膝關(guān)節(jié)畸形。近幾年來，計(jì)算機(jī)導(dǎo)航技術(shù)在TKA中得到應(yīng)用，研究［13］表明計(jì)算機(jī)導(dǎo)航定位技術(shù)的應(yīng)用對(duì)于截骨精準(zhǔn)性的提高和下肢力線的恢復(fù)起重要作用。但是，因?yàn)橛?jì)算機(jī)定位導(dǎo)航造價(jià)昂貴，且使用會(huì)增加手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，故未被廣泛使用［14］。

術(shù)前X線片測(cè)量操作簡(jiǎn)單，成本較低，同時(shí)也可以指導(dǎo)TKA定位和截骨。術(shù)者在術(shù)中直視下很難準(zhǔn)確定位脛骨和股骨的機(jī)械軸，但術(shù)前測(cè)量可以明確定位；準(zhǔn)確機(jī)械軸線有助于術(shù)前對(duì)截骨角度和厚度進(jìn)行預(yù)測(cè)，使術(shù)中截骨的精準(zhǔn)性得到顯著提高。所以術(shù)前X線片測(cè)量對(duì)TKA成功具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，與術(shù)前比較，術(shù)后對(duì)照組和研究組HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。與對(duì)照組比較，術(shù)后研究組脛骨截骨平面、股骨截骨平面、下肢全長(zhǎng)力線恢復(fù)較好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （均P＜ 0.05）；而HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分、療效滿意度差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞ 0.05），與以往研究［15］結(jié)果一致。術(shù)后HSS評(píng)分與療效滿意度2組差別不大，說明2組術(shù)后療效基本相同。

綜上所述，術(shù)前X線片測(cè)量對(duì)TKA術(shù)后患者的臨床療效和滿意度提升作用較小，但對(duì)術(shù)中截骨操作有指導(dǎo)意義，對(duì)手術(shù)的成功和術(shù)后下肢力線的恢復(fù)具有重要作用，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究隨訪時(shí)間較短，對(duì)臨床療效結(jié)果分析尚有不足之處，需進(jìn)一步研究論證。