文/胡冰 李海龍*

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）是近20年來(lái)臨床實(shí)踐中迅速發(fā)展的一門新興臨床交叉學(xué)科，其核心思想是：所有醫(yī)療決策的確定均基于客觀的臨床科學(xué)研究結(jié)果。而在高等醫(yī)學(xué)教育中，循證醫(yī)學(xué)理念教育愈發(fā)重要，貫徹醫(yī)學(xué)生整個(gè)的學(xué)業(yè)生涯，從本科教學(xué)、寒暑期實(shí)踐以及實(shí)習(xí)階段，每一個(gè)階段都有著其獨(dú)特的重要性。在高等醫(yī)學(xué)教育中，不僅要求醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，而且要求醫(yī)學(xué)生對(duì)于醫(yī)學(xué)有一個(gè)宏觀上的把握，所學(xué)習(xí)的書本上的知識(shí)也是基于大宗臨床研究后得到的結(jié)論。

無(wú)論在循證醫(yī)學(xué)本身的教育教學(xué)中，還是在其他專業(yè)課程、人文課程的授課中，循證醫(yī)學(xué)都貫穿其中[1]。此外，循證醫(yī)學(xué)為醫(yī)學(xué)生臨床綜合能力及實(shí)踐能力培養(yǎng)，提供更多的臨床實(shí)踐參考，在理論學(xué)習(xí)和臨床科研上，給予未來(lái)職業(yè)的選擇和規(guī)劃指導(dǎo)，這對(duì)于醫(yī)學(xué)生的現(xiàn)在和未來(lái)都大有裨益。

一、本科教育教學(xué)階段提高學(xué)生專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力

（一）循證醫(yī)學(xué)課程安排

要樹立“以循證醫(yī)學(xué)基本理論為主體，適當(dāng)增加文獻(xiàn)檢索和系統(tǒng)評(píng)價(jià)教學(xué)內(nèi)容”的教學(xué)理念，具體內(nèi)容方面應(yīng)當(dāng)將主要內(nèi)容講授，如循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展、循證醫(yī)學(xué)的定義和特點(diǎn)、證據(jù)的分類和分級(jí)、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)結(jié)構(gòu)與閱讀、證據(jù)評(píng)價(jià)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和Meta分析方法[2]。另外，教學(xué)內(nèi)容安排應(yīng)當(dāng)盡量在有限的學(xué)時(shí)內(nèi)做到重點(diǎn)突出，循證醫(yī)學(xué)基本理論和方法則是教學(xué)內(nèi)容的核心。為了使醫(yī)學(xué)生在短短的課時(shí)內(nèi)能夠具備循證醫(yī)學(xué)的思想，以及如何了解文獻(xiàn)、科研方法的能力。然而僅通過(guò)課時(shí)的安排是不夠的，應(yīng)將一部分循證醫(yī)學(xué)課程加入到每一門課程的結(jié)尾，給醫(yī)學(xué)生提供更多前沿的相關(guān)實(shí)驗(yàn)方法以及知識(shí)理論的學(xué)習(xí)。除此之外，還應(yīng)當(dāng)積極探索多種教學(xué)手段，運(yùn)用現(xiàn)代技術(shù)手段，教會(huì)醫(yī)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法和途徑，在課程安排中營(yíng)造出教與學(xué)互動(dòng)氛圍，調(diào)動(dòng)醫(yī)學(xué)生積極主動(dòng)探索精神，使整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程由被動(dòng)獲取知識(shí)到對(duì)知識(shí)主動(dòng)探求的轉(zhuǎn)變。

（二）結(jié)合臨床課程與橋梁課程的應(yīng)用

在醫(yī)學(xué)橋接課程以及臨床課程教授過(guò)程中，采用穿插講授的方法，在每一個(gè)教學(xué)內(nèi)容基礎(chǔ)上，加入一部分相關(guān)文獻(xiàn)的檢索方法以及內(nèi)容介紹，使醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)課本知識(shí)同時(shí)，接觸到科研、論文以及前沿知識(shí)，對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床意識(shí)起到了潛移默化的作用。而且循證醫(yī)學(xué)對(duì)于臨床相關(guān)課程有著貫穿其中的作用。循證醫(yī)學(xué)無(wú)論從臨床決策的證據(jù)來(lái)源、證據(jù)檢索與評(píng)價(jià)、判斷指標(biāo)、治療依據(jù)等等均較診療規(guī)范所長(zhǎng)，這樣有助于克服診療規(guī)范制定所導(dǎo)致的滯后性，而在較為前衛(wèi)的治療措施實(shí)施過(guò)程中，又會(huì)面臨推定過(guò)錯(cuò)的法律風(fēng)險(xiǎn)，這就要求醫(yī)學(xué)生在本科階段對(duì)循證醫(yī)學(xué)有一個(gè)全面的認(rèn)識(shí)，在臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中善于觀察，勤于思考，能夠發(fā)現(xiàn)問(wèn)題提出問(wèn)題，在導(dǎo)師指導(dǎo)下可將診斷、治療、預(yù)防各個(gè)臨床情況轉(zhuǎn)化為可回答問(wèn)題的形式。

（三）交匯醫(yī)學(xué)人文課程

醫(yī)德醫(yī)風(fēng)低下是當(dāng)下醫(yī)患矛盾的一個(gè)重要因素，醫(yī)學(xué)生本身人文課程的教育程度不足加重了這一過(guò)程，有關(guān)研究表明，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校的人文課程學(xué)時(shí)大約只占總學(xué)時(shí)的百分之八左右，相關(guān)職業(yè)教育力度不夠，以至于醫(yī)學(xué)生文化底蘊(yùn)薄弱，醫(yī)德素質(zhì)不高，為此在本科階段加強(qiáng)醫(yī)學(xué)人文課程的教育，使學(xué)生掌握系統(tǒng)的理論知識(shí)基礎(chǔ)上兼具職業(yè)道德素養(yǎng)和綜合素養(yǎng)，這是醫(yī)學(xué)教育中不可或缺的內(nèi)容[3]。循證醫(yī)學(xué)可以提供改善患者預(yù)后而無(wú)法被患者或其家屬理解治療療法的證據(jù)，要充分考慮循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)的同時(shí)，給予患者自由選擇的權(quán)利。在專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)與人文知識(shí)學(xué)習(xí)相并重的情況下，循證醫(yī)學(xué)能夠提升醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)療技術(shù)的學(xué)習(xí)，就像特魯多說(shuō)過(guò)的“有時(shí)，去治愈；常常，去幫助；總是，去安慰”。即使醫(yī)療技術(shù)達(dá)到了巔峰，人文的缺乏也會(huì)使醫(yī)學(xué)變成斷壁殘?jiān)?，而循證穿插入人文的學(xué)習(xí)可以使得其人文學(xué)習(xí)如虎添翼。情景學(xué)習(xí)可以讓學(xué)生在不知不覺(jué)間將人文的知識(shí)以及臨床知識(shí)融會(huì)貫通，達(dá)到事半功倍的效果。另外，還應(yīng)在臨床實(shí)踐中加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的人文素養(yǎng)和循證醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)，本科階段的學(xué)習(xí)與實(shí)習(xí)相結(jié)合，實(shí)習(xí)教師應(yīng)將文獻(xiàn)檢索和閱讀講解結(jié)合起來(lái)，并利用循證醫(yī)學(xué)手段學(xué)習(xí)最新的醫(yī)學(xué)人文知識(shí)和病人預(yù)后報(bào)告，使醫(yī)學(xué)生獲得從個(gè)體關(guān)懷到個(gè)體治療、全心為病人服務(wù)的共情心理。

（四）加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)

啟發(fā)式提問(wèn)為主的教學(xué)方法（Problem-Based Learning method，PBL），即以學(xué)習(xí)者為中心的教學(xué)方法，其互動(dòng)式的教學(xué)方法對(duì)本科教育的長(zhǎng)期影響包括畢業(yè)后醫(yī)生能力的積極變化，尤其是在實(shí)踐有效性方面[4]。結(jié)合循證醫(yī)學(xué)高效地搜索醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的能力，可以明顯增強(qiáng)學(xué)生的臨床分析能力，且能夠提高學(xué)生出科理論考試以及技能考核的成績(jī)。

（五）在臨床操作考核及理論知識(shí)考核中的體現(xiàn)

在考試中循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)題目應(yīng)當(dāng)加入到常規(guī)考試題目中，在專業(yè)課程的教學(xué)過(guò)程中加入相應(yīng)課時(shí)相應(yīng)的循證課程，并將其內(nèi)容加入到考試中，提升醫(yī)學(xué)生對(duì)于循證醫(yī)學(xué)的重視程度，這對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的科研意識(shí)、論文技能都是大有裨益的。

二、進(jìn)入實(shí)習(xí)實(shí)踐階段有效培養(yǎng)臨床實(shí)踐能力

（一）幫助醫(yī)學(xué)生規(guī)劃職業(yè)理想

科研成果質(zhì)量是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，也是評(píng)定醫(yī)院水平的一個(gè)重要指標(biāo)，而科研成果是衡量科研能力、科研水平的重要標(biāo)志[5]。通過(guò)了解實(shí)踐醫(yī)院研究成果，初步了解其科研水平，根據(jù)醫(yī)院的課題數(shù)量、課題含金量以及研究方向，選擇自己感興趣的醫(yī)院，這有助于醫(yī)學(xué)生充分理解理想職業(yè)的現(xiàn)狀，并對(duì)未來(lái)有一個(gè)可靠的規(guī)劃。

（二）促進(jìn)醫(yī)療指南的制定與臨床知識(shí)學(xué)習(xí)

循證醫(yī)學(xué)的核心就是將現(xiàn)有最佳證據(jù)和臨床個(gè)人經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合起來(lái)，循證醫(yī)學(xué)指南就是在廣泛收集臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上，根據(jù)循證證據(jù)研究出的一組臨床指導(dǎo)意見(jiàn)。采用循證的方法，制定醫(yī)療指南已經(jīng)是國(guó)際上臨床實(shí)踐指南的主流方向，這有助于指導(dǎo)醫(yī)學(xué)的臨床實(shí)踐、醫(yī)療資源得到合理分配以及緩解醫(yī)患糾紛。另外，在臨床培養(yǎng)的過(guò)程中，臨床老師都非常注重學(xué)生能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)以及獲取資料，能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的熱情和主觀能動(dòng)性，提升師生間的交流與溝通能力以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。

（三）提高醫(yī)療實(shí)踐中的判斷力

長(zhǎng)期以來(lái)，人們對(duì)于醫(yī)學(xué)生臨床經(jīng)驗(yàn)培養(yǎng)還存在片面認(rèn)識(shí)，醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)期間教師往往將學(xué)生們的臨床實(shí)踐能力著眼點(diǎn)放在動(dòng)手能力上，強(qiáng)調(diào)學(xué)生的分管床位數(shù)量、擔(dān)任手術(shù)助手的次數(shù)等等，將這些內(nèi)容列為衡量醫(yī)學(xué)生實(shí)踐能力重要指標(biāo)，而往往忽略了學(xué)生在臨床實(shí)踐中的判斷能力。根據(jù)《職業(yè)醫(yī)師》法規(guī)定，未取得行醫(yī)執(zhí)照的在校學(xué)生，不能在患者身上進(jìn)行醫(yī)療操作，這也限制了學(xué)生在臨床實(shí)踐中對(duì)患者病情的判斷。在醫(yī)學(xué)發(fā)展的不同階段，隨著更為科學(xué)的證據(jù)的不斷積累，以往正確、公認(rèn)的理論也會(huì)被推翻。臨床經(jīng)驗(yàn)固然重要，但是好的證據(jù)可以讓醫(yī)生做出更好的決策，并且隨著科技的不斷發(fā)展，高質(zhì)量的臨床證據(jù)將會(huì)越拉越多，在影響臨床決策的因素中，所占的比例將會(huì)越來(lái)越大[6]。我們通過(guò)EBM的基本原則，將最佳的證據(jù)與臨床知識(shí)和患者價(jià)值相結(jié)合，可以看出EBM不僅能讓醫(yī)生做出更優(yōu)的治療措施，而且還能成為終身學(xué)習(xí)者的必備技能。EBM常常會(huì)以指南的形式呈現(xiàn)給臨床醫(yī)生，這對(duì)于醫(yī)生在緊急情況下，迅速判斷病情以及做出處理起著重要的作用，在平時(shí)對(duì)于患者采取較為可靠的治療方式，提供了良好的基礎(chǔ)，對(duì)于國(guó)家醫(yī)療資源的節(jié)約也有著積極的作用。

（四）培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的科研素質(zhì)

在循證大宗臨床研究的成果下進(jìn)行相關(guān)的臨床實(shí)踐，這需要非常深厚的科研論文檢索以及閱讀能力，而這種能力的培養(yǎng)有賴于在本科教育階段的培養(yǎng)。導(dǎo)師可為學(xué)生制定個(gè)性化的培養(yǎng)方案，指導(dǎo)學(xué)生選擇臨床領(lǐng)域中的一些關(guān)鍵問(wèn)題，撰寫學(xué)術(shù)論文，也可通過(guò)參與導(dǎo)師所在課題組科研活動(dòng)完成畢業(yè)實(shí)踐。將循證知識(shí)運(yùn)用在臨床并且學(xué)習(xí)導(dǎo)師的臨床經(jīng)驗(yàn)，這有助于醫(yī)學(xué)生提升臨床與基礎(chǔ)知識(shí)的結(jié)合，科研能力得到強(qiáng)化[7]。醫(yī)學(xué)生通過(guò)寒暑期見(jiàn)習(xí)的講座學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐，有助于充分體驗(yàn)循證醫(yī)學(xué)對(duì)于其本身臨床實(shí)踐的意義，循證醫(yī)學(xué)理念的融入還可以使醫(yī)學(xué)生更好地掌握專業(yè)知識(shí)以及學(xué)會(huì)臨床技能。在實(shí)習(xí)實(shí)踐階段引入循證醫(yī)學(xué)的知識(shí)，有助于醫(yī)學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)融會(huì)貫通，提高其對(duì)文獻(xiàn)信息的利用能力，激發(fā)其學(xué)習(xí)科研技能的興趣，從而達(dá)到提升醫(yī)學(xué)生信息素養(yǎng)和科研能力的目的。