龔 潔 李國利 滕金亮

1.河北北方學(xué)院研究生院，張家口，075000，中國

2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，張家口，075000，中國

老年患者實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后往往伴隨劇烈疼痛，限制患者進行早期功能鍛煉，對患者術(shù)后恢復(fù)，預(yù)后存在嚴重不良影響。目前，臨床上多采用芬太尼、舒芬太尼等阿片類受體激動劑作為髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled intravenous analgesia，PCIA）的主要鎮(zhèn)痛藥物，有大量研究顯示，長時間大量應(yīng)用阿片類受體激動劑常會出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等不良反應(yīng)［1-3］。本研究采用不同劑量的右美托咪定復(fù)合酒石酸布托啡諾應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，觀察其術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，探討鎮(zhèn)痛藥的合適劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月-2019 年6 月在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院行全髖關(guān)節(jié)置換并同意進行PCIA 的患者60 例，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ級，年齡60～75 歲，按照隨機數(shù)法平均分為三組（對照組C 組、實驗組D1 組和D2 組），每組20 例。排除標準：①長期服用非甾體類抗炎藥、阿片類藥物、安定藥鎮(zhèn)靜劑的患者；②有精神疾病、神經(jīng)肌肉內(nèi)分泌疾病的患者；③術(shù)前心率（heart rate，HR）低于 50 bpm 伴有心臟傳導(dǎo)及節(jié)律異常的患者；④對α2腎上腺素能受體激動劑存在過敏者；⑤合并慢性疼痛病史者。三組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），無顯著差異（Tab.1）。

1.2 麻醉及鎮(zhèn)痛方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食水，在入室后監(jiān)測無創(chuàng)心電圖、血氧飽和度，面罩吸氧（氧流量6 L·min-1），麻醉前對所有患者進行橈動脈穿刺行實時有創(chuàng)血壓監(jiān)測，開放靜脈通路，輸注乳酸林格液，所有患者均取患側(cè)上側(cè)臥位，采用22 G 穿刺針 （駝人醫(yī)療器械集團有限公司，河南）以L3-4 間隙為穿刺點進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，穿刺成功后緩慢注入0.4%的羅哌卡因2.5 mL，麻醉起效后進行手術(shù)。麻醉過程中，若出現(xiàn)血壓大幅度波動（血壓低于90/60 mmHg 或者和基礎(chǔ)值比較高于或低于20%），根據(jù)患者實際情況選擇血管活性藥物，若出現(xiàn)心動過緩（心率＜50 次·min-1），靜脈推注阿托品0.5 mg。手術(shù)結(jié)束后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，C 組的PCIA 泵的鎮(zhèn)痛配方為酒石酸布托啡諾0.15 mg·kg-1；D1 組的鎮(zhèn)痛配方為酒石酸布托啡諾0.15 mg·kg-1+右美托咪定1.5 μg·kg-1；D2 組的鎮(zhèn)痛配方為酒石酸布托啡諾0.15 mg·kg-1+右美托咪定2.0 μmg·kg-1，三組均用生理鹽水稀釋至100 mL，背景輸注速度為2 mL·h-1，自控給藥劑量為一次2 mL，鎖定時間為15 min。

Tab.1 General information of patients in every groups（）

Tab.1 General information of patients in every groups（）

1.3 觀察指標

記錄三組患者4、8、24、36、48 h 的 VAS 評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分；術(shù)后4、24、36、48 h 患者血壓、心率；術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況及術(shù)后PCIA 的有效按壓次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS12.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用成組 t 檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組各個時間點VAS 評分及Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

與C 組相比，D1 組及D2 組各個時點的VAS 評分、Ramsay 評分均優(yōu)于C 組（P＜0.05），D1 組、D2 組患者各個時點的VAS 評分、Ramsay 評分均無明顯差異（P＞0.05）（Tab.2，3）。

2.2 三組各個時間點血流動力學(xué)指標變化

與C 組相比，D1 組 及D2 組術(shù)后4、24、36、48 h的收縮壓、舒張壓及心率波動較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（Tab.4）。

2.3 三組患者術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況

C 組患者惡心、嘔吐、頭暈的發(fā)生率高于D1 組和D2 組（P＜0.05），D2 組患者低血壓、心動過緩的發(fā)生率明顯高于C 組和D1 組（P＜0.05）（Tab.5）。

Tab.2 The VAS score at each time point in every group（）

Tab.2 The VAS score at each time point in every group（）

Note：aP＜0.05 vs C group；bP＞0.05 vs B1 group.

Tab.3 Ramsay sedation score at each time point in every group（）

Tab.3 Ramsay sedation score at each time point in every group（）

Note：aP＜0.05 vs C group；bP＞0.05 vs B1 group.

Tab.4 SBP，DP，HR at each time point in every group（）

Tab.4 SBP，DP，HR at each time point in every group（）

Note：aP＜0.05 vs C group；bP＜0.05 vs B1 group.

Tab.5 Adverse reaction after operation

2.4 三組患者術(shù)后PCIA 的有效按壓次數(shù)比較

與C 組相比，D1 組與D2 組的PCIA 有效按壓次數(shù)明顯減少（P＜0.05），D1 與D2 組的術(shù)后PCIA 的有效按壓次數(shù)無明顯差異（P＞0.05）。見表6

Tab.6 The PCIA pressing time after operation

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后患者往往伴隨劇烈疼痛，影響患者早期功能鍛煉。老年患者隨著機體的衰老其內(nèi)環(huán)境及對各類藥物的代謝和排泄功能均有不同程度的變化。老年患者對高強度傷害性刺激耐受性下降，其去甲腎上腺素能調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能減退，急性疼痛易遷延為慢性疼痛。全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷比較大，術(shù)后疼痛限制患者進行早期功能鍛煉，延長康復(fù)時間。且老年患者常合并心肺功能下降，疼痛引起的應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致老年患者心血管意外，血栓栓塞的發(fā)生幾率增加［4］。控制老年患者的術(shù)后疼痛有利于縮短患者的住院時間，減少術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，加速患者的康復(fù)。老年患者對阿片類等鎮(zhèn)痛藥物的敏感性下降，作用時間延長。其對術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的最佳安全有效劑量有明顯的個體化差異，PCIA 能較好的彌補這種差異。PCIA 可以根據(jù)患者的主觀疼痛感覺交由病人自我管理鎮(zhèn)痛藥的劑量，將不同患者之間的藥代動力學(xué)和藥效學(xué)的差異降到最小［5］。目前，臨床上多采用嗎啡、芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥物作為主要鎮(zhèn)痛藥物，但大量應(yīng)用阿片類藥物容易發(fā)生呼吸抑制、鎮(zhèn)靜過深、心動過緩等不良反應(yīng)［6］?，F(xiàn)在多采用阿片類藥物與非阿片類藥物復(fù)合的術(shù)后鎮(zhèn)痛配方，可以大大減少阿片類藥物的不良反應(yīng)。

右美托咪啶作為一種高選擇性的α2受體激動劑，作用于藍斑的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，作用于藍斑和脊髓內(nèi)的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用且不產(chǎn)生呼吸抑制。Gertler R 等發(fā)現(xiàn)右美托咪定在有效鎮(zhèn)靜的同時，還可以抑制患者體內(nèi)腎上腺素的釋放而起到可靠的鎮(zhèn)痛作用［7］。研究表明，右美托咪定應(yīng)用于圍術(shù)期鎮(zhèn)痛安全有效，不良反應(yīng)的發(fā)生率低［8］。但右美托咪定自身只能產(chǎn)生輕、中度的鎮(zhèn)痛作用，單獨應(yīng)用于PCIA 不能產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果。目前，臨床上廣泛認可右美托咪定復(fù)合阿片類藥物應(yīng)用于患者術(shù)后PCIA 以輕度緩解患者術(shù)后疼痛，降低阿片類藥物的成癮性風(fēng)險，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率［9］。布托啡諾是一種新型的阿片受體激動拮抗藥，激動阿片κ受體的同時對阿片u 受體既產(chǎn)生激動又產(chǎn)生拮抗的雙重作用，獲得良好的鎮(zhèn)痛效果，同時有一定的鎮(zhèn)靜作用，軀體依賴性低［10］。本研究采用右美托咪定復(fù)合酒石酸布托啡諾應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后靜脈自控鎮(zhèn)痛，探究聯(lián)合用藥的優(yōu)勢及藥物使用的最佳劑量。

研究結(jié)果顯示，術(shù)后PCIA 泵中添加不同劑量的右美托咪定術(shù)后4、8、24、36、48 h 的VAS 評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分均優(yōu)于單純應(yīng)用酒石酸布托啡諾，由此可見，右美托咪定復(fù)合酒石酸布托啡諾能產(chǎn)生更為確切的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果；另外，D1、D2 組惡心、嘔吐頭暈等不良反應(yīng)發(fā)生率低于C 組，說明右美托咪定復(fù)合酒石酸布托啡諾能減少單純用藥的不良反應(yīng)，但D2 組低血壓、心動過緩等不良反應(yīng)的發(fā)生率明顯高于C 組和D1 組，實驗結(jié)果說明2.0 μg·kg-1的右美托咪定復(fù)合0.15 mg·kg-1酒石酸布托啡諾應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛有鎮(zhèn)靜可能劑量偏大，過度鎮(zhèn)靜的風(fēng)險較大。綜上所述，右美托咪定復(fù)合酒石酸布托啡諾應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后PCIA 能產(chǎn)生滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少單純用藥的不良反應(yīng)，1.5 μg·kg-1的右美托咪定復(fù)合0.15 mg·kg-1酒石酸布托啡諾的PCIA 用藥方案效果最佳。