曾慧芳 林玉玲

新生兒窒息是新生兒在出生前、出生時(shí)或出生后多種原因?qū)е碌臋C(jī)體缺氧和酸中毒，較易誘發(fā)新生兒重要器官受損，屬于導(dǎo)致新生兒死亡的主要原因之一，其中重度窒息新生兒又屬于其中的主要死亡群體[1]。因此對(duì)重度窒息新生兒進(jìn)行及時(shí)有效的復(fù)蘇及復(fù)蘇后的搶救，對(duì)降低新生兒死亡率有重要意義。重度新生兒窒息的復(fù)蘇程序依次為：氣道通暢、建立呼吸、恢復(fù)循環(huán)、藥物治療[2]。給予藥物治療時(shí)，往往需進(jìn)行靜脈給藥，由于新生兒常規(guī)外周靜脈穿刺較難保留且需要反復(fù)穿刺，而新生兒臍靜脈血管內(nèi)徑較大，故臍靜脈插管成為新生兒建立靜脈通路的首要選擇[3]。傳統(tǒng)緊急臍靜脈插管術(shù)耗時(shí)略長(zhǎng)，且易發(fā)生臍血管出血[4]。為研究科學(xué)簡(jiǎn)便的臍靜脈插管術(shù)，本文旨在探究分析改良緊急臍靜脈插管術(shù)在重度窒息新生兒復(fù)蘇中的應(yīng)用及經(jīng)濟(jì)成本，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018 年1 月-2020 年1 月于本院收治的78 例重度窒息新生兒的臨床資料，（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度新生兒窒息標(biāo)準(zhǔn)[5]；②臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天畸形；②合并嚴(yán)重感染性疾??；③凝血功能異常；④存在血運(yùn)障礙；⑤合并腹膜炎；⑥臍部感染或臍膨出；⑦胎齡＜28 周或出生體重＜1 000 g。根據(jù)患兒使用靜脈插管術(shù)的差異進(jìn)行分組，對(duì)照組進(jìn)行傳統(tǒng)緊急臍靜脈插管術(shù)（n=28），改良組進(jìn)行改良緊急臍靜脈插管術(shù)（n=50）。本研究符合《赫爾辛基宣言》，經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）對(duì)照組予以傳統(tǒng)緊急臍靜脈插管術(shù)?；純簲嗄殨r(shí)保留3～5 cm 臍帶，在進(jìn)行插管前先測(cè)量患兒鎖骨外側(cè)上緣端至臍的長(zhǎng)度的2/3～3/4。插管在嚴(yán)格無(wú)菌條件下進(jìn)行，過(guò)程中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患兒生命體征變化情況。插管前對(duì)患兒臍帶及周圍皮膚進(jìn)行消毒，消毒范圍為上至劍突，下至恥骨聯(lián)合，左右至腋中線。使用止血鉗拉直患兒臍帶，為防止?jié)B血使用另一止血鉗在距患兒臍輪0.5 cm 處夾住臍帶，不可扣死止血鉗以免夾破患兒臍血管。使用肝素生理鹽水對(duì)導(dǎo)管進(jìn)行排氣，排氣結(jié)束后將導(dǎo)管鹽臍靜脈插入，插入深度至患兒臍輪時(shí)，將臍帶向下腹壁傾斜至60°左右，導(dǎo)管向患兒頭部方向插入，在此過(guò)程中如遇阻力則不可強(qiáng)行插入，需稍退出導(dǎo)管后再行插入。導(dǎo)管插入至預(yù)期深度時(shí)，回抽若有血流出則表示導(dǎo)管在患兒臍靜脈內(nèi)。插入結(jié)束后將導(dǎo)管與患兒臍帶殘端用2 號(hào)線進(jìn)行荷包法縫合，并使用醫(yī)用膠布搭橋固定，使用無(wú)菌紗布覆蓋固定于患兒胸腹壁，連接靜脈輸液系統(tǒng)。使用床邊X 線確定導(dǎo)管位置，導(dǎo)管末端應(yīng)位于患兒下腔靜脈處。（2）改良組給予改良緊急臍靜脈插管術(shù)。患兒導(dǎo)管深度、體表消毒方法同對(duì)照組。在用于拉直患兒臍帶的止血鉗上提前套好帶尾線的氣門(mén)芯，再插入臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管插入值預(yù)期深度后，回抽出現(xiàn)血流順利流出，再將止血鉗插入氣門(mén)芯內(nèi)夾住臍帶根部固定患兒導(dǎo)管，同時(shí)拉住氣門(mén)芯尾線將其套在臍帶根部，松開(kāi)止血鉗，在將氣門(mén)芯尾線繞導(dǎo)管數(shù)圈后系牢，插入結(jié)束。插管結(jié)束后操作與對(duì)照組相同。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒置管情況（一次置管成功率、導(dǎo)管留置時(shí)間）、臨床體征（心率、呼吸、皮膚顏色）恢復(fù)正常時(shí)間、住院時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本（住院費(fèi)用）、插管并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用軟件SPSS 19.0 對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組患兒性別、分娩方式、胎齡、體重等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組置管情況比較 改良組一次置管成功率高于對(duì)照組，導(dǎo)管留置時(shí)間短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組置管情況比較

2.3 兩組臨床體征恢復(fù)正常時(shí)間比較 改良組心率、呼吸、皮膚顏色恢復(fù)正常時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

2.4 兩組住院時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本比較 改良組患兒住院時(shí)間短于對(duì)照組，住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

2.5 兩組插管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 改良組局部滲血、腹脹發(fā)生率均低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組感染、穿破血管、拔管困難發(fā)生情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

表3 兩組臨床體征恢復(fù)正常時(shí)間比較[min，（）]

表3 兩組臨床體征恢復(fù)正常時(shí)間比較[min，（）]

表4 兩組住院時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本比較（）

表4 兩組住院時(shí)間與經(jīng)濟(jì)成本比較（）

表5 兩組插管并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

新生兒窒息的本質(zhì)在于新生兒胎盤(pán)血流氣體交換急性障礙，表現(xiàn)為新生兒無(wú)法建立、維持正常呼吸，重度窒息則可能導(dǎo)致新生兒心臟功能受抑制，發(fā)生心源性休克，導(dǎo)致全身血流灌注不足，發(fā)生多器官損害[6]。新生兒窒息屬于動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，由于缺氧，患兒機(jī)體各個(gè)臟器均可能發(fā)生退行性變化，其中，大腦皮層在供血供氧停止5 min 以上的情況下就可能造成機(jī)體障礙，故重度窒息新生兒應(yīng)盡快進(jìn)行復(fù)蘇[7]。臍靜脈插管術(shù)近年來(lái)多用于危重新生兒的救治，新生兒血管纖細(xì)，皮下脂肪相對(duì)較多，傳統(tǒng)外周靜脈穿刺較為困難，且反復(fù)穿刺易導(dǎo)致穿刺部位感染、皮下血腫，不利于患兒救治[8]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技的發(fā)展，臍靜脈留置管逐漸開(kāi)始采用硅膠導(dǎo)管，在體溫條件下，與人體相容性較好，能延長(zhǎng)導(dǎo)管留置時(shí)間[9]。

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用改良緊急臍靜脈插管術(shù)的患兒一次置管成功率高于對(duì)照組（P＜0.05），而導(dǎo)管留置時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），說(shuō)明改良緊急靜脈插管術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單。究其原因可能在于：傳統(tǒng)緊急靜脈插管術(shù)使用外科手術(shù)荷包縫合的方式進(jìn)行導(dǎo)管固定，對(duì)干預(yù)人員的操作技術(shù)要求較高，故導(dǎo)致置管難度增加；新生兒臍帶較細(xì)，且部分新生兒臍靜脈本身不充盈，甚至發(fā)生塌陷、扭曲旋轉(zhuǎn)等情況，為臍靜脈插管造成較大困難；改良組使用的改良緊急臍靜脈插管術(shù)直接使用氣門(mén)芯套在臍帶根部，無(wú)須進(jìn)行外科縫合，降低了操作難度，有利于插管成功。此前藍(lán)國(guó)鋒等[10]學(xué)者研究證實(shí)，改良緊急臍靜脈插管術(shù)的一次置管成功率高于傳統(tǒng)緊急臍靜脈插管術(shù)，與本研究結(jié)果一致。孫悅等[11]、李琳[12]學(xué)者認(rèn)為，傳統(tǒng)緊急臍靜脈插管術(shù)的難點(diǎn)在于：（1）縫合時(shí)難度較高，稍有偏差則可能導(dǎo)致縫合失敗或誤穿血管；（2）使用絲線結(jié)扎時(shí)使用的力度、固定臍帶的止血鉗松緊較難掌控；（3）新生兒臍帶較為光滑，在推藥過(guò)程中較易滑脫。

有研究證實(shí)，經(jīng)臍帶建立體外循環(huán)搶救重度窒息新生兒，方法簡(jiǎn)單，能迅速予以患兒供氧，恢復(fù)正常細(xì)胞代謝，為清除患兒氣道內(nèi)異物贏得時(shí)間[13]。重度窒息新生兒的用藥需盡早使用，通常情況下，越早用藥患兒自主心跳恢復(fù)的可能性越大[14-15]。本研究結(jié)果顯示，改良組臨床生命體征恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05），可能與改良組實(shí)施改良緊急臍靜脈插管術(shù)，插管時(shí)間縮短，患兒盡可能快速得到用藥，有利于生命體征恢復(fù)有關(guān)。成本=醫(yī)療成本+非醫(yī)療成本+無(wú)形成本，其中醫(yī)療成本包括醫(yī)療住院費(fèi)、藥品費(fèi)、器材費(fèi)用等，非醫(yī)療成本包括家人陪護(hù)費(fèi)、誤工費(fèi)營(yíng)養(yǎng)費(fèi)等，無(wú)形成本則包括患兒及其家屬內(nèi)心的痛苦等。對(duì)于一般家庭而言，新生兒的救治費(fèi)用過(guò)高可能無(wú)力負(fù)擔(dān)，進(jìn)而導(dǎo)致放棄治療。從經(jīng)濟(jì)成本角度來(lái)看，使用改良緊急臍靜脈插管術(shù)可降低重度窒息新生兒的救治經(jīng)濟(jì)成本。其原因可能與改良組患兒給藥及時(shí)，窒息對(duì)身體器官損害程度較小，恢復(fù)耗時(shí)較短有關(guān)。另一方面，臍靜脈插管器材成本占比較低，傳統(tǒng)緊急臍靜脈插管術(shù)的人力成本與改良組相比更高，且部分患兒家屬更關(guān)注患兒在接受穿刺過(guò)程中承受的疼痛，因此實(shí)施改良插管術(shù)總體成本由于傳統(tǒng)插管術(shù)。

本研究結(jié)果顯示，改良組局部滲血、腹脹發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05），兩組感染、穿破血管、拔管困難發(fā)生情況，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），說(shuō)明改良緊急臍靜脈插管術(shù)能降低插管并發(fā)癥發(fā)生。其原因可能與以下因素相關(guān)：（1）改良臍靜脈插管術(shù)縮短了操作時(shí)間，使新生兒臍帶殘端暴露時(shí)間縮短，降低感染發(fā)生率[16]；（2）腹脹的發(fā)生與插管置管位置不當(dāng)有關(guān)[17]，改良緊急臍靜脈插管術(shù)導(dǎo)管固定牢固，避免對(duì)導(dǎo)管造成牽拉，不會(huì)使導(dǎo)管發(fā)生異位、滑脫導(dǎo)致腹脹。此前劉澄之等[18]學(xué)者研究認(rèn)為，改良臍靜脈插管術(shù)不會(huì)導(dǎo)致臍靜脈插管相關(guān)并發(fā)癥增加，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，改良緊急臍靜脈插管術(shù)操作簡(jiǎn)單，便于給藥，有利于降低重度窒息新生兒的治療經(jīng)濟(jì)成本，且減少患兒插管并發(fā)癥的發(fā)生情況。