鐘銳 李世梁 李愨

經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)作為微創(chuàng)術(shù)式，已被醫(yī)師和患者廣泛認(rèn)可。經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎椎間盤摘除術(shù)中需要精準(zhǔn)穿刺病灶靶點(diǎn)，椎間孔成形徹底，將工作管道靶向置入[1-3]。由于受到椎間孔附近的骨質(zhì)增生、軟組織遮擋，現(xiàn)在主要采用逐級擴(kuò)張成形方法，采用傳統(tǒng)三級環(huán)鋸逐級成形或五級骨鉆逐級成形，操作步驟繁瑣，術(shù)中透視次數(shù)多，對于初學(xué)者而言，學(xué)習(xí)曲線較長[4-5]。故為了簡化成形操作步驟，本科應(yīng)用自制8.5 mm×140 mm 外套管，7.5 mm×160 mm環(huán)鋸在椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥手術(shù)過程中靶向錨定椎間孔一次成形，取得良好的臨床療效[6]。鑒于此，本研究探討了靶向錨定式椎間孔一次成形技術(shù)在腰椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月-2020 年1 月于本院治療的50 例腰椎間盤突出癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診，單節(jié)段病變，中央型、側(cè)后型椎間盤突出；（2）經(jīng)3～6 個月以上保守治療；（3）精神狀態(tài)良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）責(zé)任節(jié)段存在椎間不穩(wěn)定；（2）中央型椎管狹窄或側(cè)隱窩狹窄；（3）術(shù)區(qū)皮膚感染；（4）凝血功能障礙。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組與治療組，各25 例。所有患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 治療組于經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)中采用靶向錨定式椎間孔一次成形技術(shù)。手術(shù)間隙根據(jù)術(shù)前檢查結(jié)果進(jìn)行標(biāo)記，制定穿刺路線；患者取側(cè)臥位，選取18G 穿刺針，向上關(guān)節(jié)突附近穿刺，將0.5%利多卡因15 mL 注入，導(dǎo)絲置入并沿其將皮膚切開長約8 mm，軟組織擴(kuò)張后導(dǎo)絲拔出，將第4 級軟組織擴(kuò)張管保留，克氏針插入，直徑2.0 mm，對腹側(cè)、上關(guān)節(jié)突尖部進(jìn)行觸探，緊貼上關(guān)節(jié)突尖端腹側(cè)進(jìn)入椎管，C 臂機(jī)正側(cè)位透視確認(rèn)克氏針頭端位于靶點(diǎn)，將自制環(huán)鋸（直徑8.5 mm）及環(huán)鋸保護(hù)套管置入，將增生骨質(zhì)、部分上關(guān)節(jié)突上端腹側(cè)骨質(zhì)沿克氏針順時針鋸除，透視正位環(huán)鋸深度至上下椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線偏內(nèi)，環(huán)鋸取出，將孔鏡操作套管置入，C 臂機(jī)透視正側(cè)位確認(rèn)其遠(yuǎn)端位于靶點(diǎn)，鏡下進(jìn)行血凝塊清除、突出髓核摘除、神經(jīng)根松解，待患肢感覺好轉(zhuǎn)，直腿抬高試驗(yàn)陰性，止血后結(jié)束手術(shù)。對照組在經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)中采用常規(guī)逐級環(huán)踞椎間孔成形技術(shù)，穿刺針逐層局麻，穿刺定位至上關(guān)節(jié)突尖部，置入導(dǎo)絲，并將一至七級套管擴(kuò)張軟組織置入，一至六級套管退出，逐級置入綠-黃-紅環(huán)鋸行關(guān)節(jié)突成形，當(dāng)環(huán)鉆鉆穿骨質(zhì)時能夠感到環(huán)鉆旋轉(zhuǎn)阻力降低，透視后將環(huán)鋸及骨質(zhì)取出，第七級擴(kuò)張?zhí)坠茉俅沃萌敕€(wěn)住路徑，向已成形的椎間孔中插入工作套管，工作套管突破黃韌帶進(jìn)入椎管，置入工作套管后，連接內(nèi)鏡完成椎間盤髓核摘除、纖維環(huán)成形等操作。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床相關(guān)指標(biāo)。比較兩組手術(shù)時間、椎間孔成形時間、成形過程中有效透視次數(shù)及術(shù)中疼痛程度。疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分，評分范圍0～10 分，疼痛程度與評分呈正相關(guān)[7]。（2）Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分。兩組于術(shù)前與術(shù)后8 周時進(jìn)行評估，評分范圍0～50 分，評分高則功能障礙程度越重[8]。（3）滿意情況。于術(shù)后8 周時依據(jù)患者自愿原則評估手術(shù)治療滿意情況，包括不滿意、一般、較滿意、滿意。總滿意=滿意+較滿意。（4）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括神經(jīng)根損傷、大血管損傷等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 治療組男16 例，女9 例；年齡24～73 歲，平均（45.87±4.92）歲；腰腿痛病程2～36 個月，平均（10.82±2.04）個月；責(zé)任節(jié)段：L3～43 例、L4～518 例、L5～S14 例。對照組男18 例，女7 例；年齡26～76 歲，平均（45.94±4.86）歲；腰腿痛病程3～38 個月，平均（10.90±2.11）個月；責(zé)任節(jié)段：L3～42 例、L4～517 例、L5～S16 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較 治療組椎間孔成形時間與手術(shù)時間均短于對照組，且VAS 評分與有效透視次數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較（）

2.3 兩組術(shù)前與術(shù)后8 周ODI 評分比較 兩組術(shù)前ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后8 周ODI 評分均低于術(shù)前（P＜0.05），但兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

2.4 兩組滿意情況比較 治療組治療總滿意率為96.00%，高于對照組的68.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.878，P=0.010），見表3。

表2 兩組ODI評分比較[分，（）]

表2 兩組ODI評分比較[分，（）]

表3 兩組滿意情況比較 例（%）

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況 兩組均出現(xiàn)1 例神經(jīng)根損傷，未發(fā)生其他相關(guān)并發(fā)癥。

3 討論

腰椎間盤突出癥是骨科常見病及多發(fā)病，保守治療雖然能夠于一定程度上緩解患者癥狀，但總體治療效果不佳[9-10]。腰椎間盤突出癥的致病原因是髓核突出，壓迫神經(jīng)根，治療的關(guān)鍵在于解除壓迫[11]。目前手術(shù)治療主要包括開放手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)兩種，單純髓核摘除、髓核摘除椎間融合內(nèi)固定術(shù)作為常用開放手術(shù)，雖然取得了良好療效，但存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長的缺點(diǎn)[12-13]。

近年來經(jīng)皮微創(chuàng)脊柱內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備日益發(fā)展，椎間孔鏡技術(shù)已在腰椎退行性疾病治療中逐漸開展[14]。椎間孔鏡技術(shù)創(chuàng)傷小且治療費(fèi)用低，于局麻下經(jīng)腰椎側(cè)后方穿刺入路手術(shù)，對腰椎重要骨關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)無影響，且不損傷腰椎后方肌肉，同時無需對神經(jīng)根與硬脊膜囊進(jìn)行分離、牽拉，有利于減輕對椎管內(nèi)神經(jīng)組織的影響[15-17]。2002 年THESSYS 技術(shù)的提出，將切除部分下位椎體上關(guān)節(jié)突，內(nèi)鏡直接進(jìn)入椎管內(nèi)減壓，擴(kuò)大了內(nèi)窺鏡技術(shù)適應(yīng)證，其中之核心操作為“打破阻礙的骨性結(jié)構(gòu)”，為之“成形”。近年來不同技術(shù)、技巧層出不窮，然而具體到“成形”上，工具主要以逐級擴(kuò)張空心環(huán)鋸、空心鈍頭骨鉆為主，均需通過三級環(huán)鋸或多級切割/打磨關(guān)節(jié)突，手術(shù)步驟多，操作繁瑣，透視次數(shù)較多，術(shù)者體驗(yàn)較差[18-19]。本研究中利用本科自制8.5 mm×140 mm 外套管，7.5 mm×160 mm環(huán)鋸進(jìn)行經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)。本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后8 周ODI 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組椎間孔成形時間與手術(shù)時間短于對照組，視覺模擬評分法（VAS）評分與有效透視次數(shù)均低于對照組（P＜0.05）；治療組治療總滿意率高于對照組（P＜0.05）；兩組均僅出現(xiàn)神經(jīng)根損傷1 例。由此可見，于經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)中采用靶向錨定式椎間孔一次成形技術(shù)是安全可行的，患者滿意度更高，有利于減輕患者痛苦，減少射線暴露量。術(shù)中采用直徑2.0 mm 克氏針，其質(zhì)地硬不易折彎，經(jīng)克氏針導(dǎo)向環(huán)鋸成形時方向不會發(fā)生改變，所以一般一次成形就可形成通道到達(dá)靶點(diǎn)[20]。

綜上所述，靶向錨定式椎間孔一次成形技術(shù)用于經(jīng)皮腰椎間孔鏡手術(shù)中能夠縮短手術(shù)耗時與椎間孔成形時間，減少X 線暴露次數(shù)，提高患者治療滿意度，減輕疼痛程度，臨床應(yīng)用安全可靠。