朱敬 藍(lán)婷

（江西財經(jīng)大學(xué)現(xiàn)代經(jīng)濟管理學(xué)院，江西 九江 332020）

當(dāng)今社會，醫(yī)療保險已然成為社會保險的一個重要組成部分，為人民群眾提供了最基本的社會保障需求。自從新醫(yī)改以來，我國的醫(yī)療保障體系不斷完善，但是從總體上來看仍然存在著一些問題，例如資金的使用效率不夠高、保障的程度和范圍仍然存在著一些盲區(qū)、社會醫(yī)保所保障的水平參差不齊，而商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保的補充是解決這一矛盾的有效途徑。

在我國現(xiàn)行的醫(yī)保體系中，關(guān)于商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保的補充作用的研究對于建立健全我國的醫(yī)療保障制度、改善人民的生活水平以及因疾病帶來的經(jīng)濟風(fēng)險都有著非常重要的作用。目前我國雖然基本醫(yī)療覆蓋廣，但是程度低。按照國務(wù)院對基本醫(yī)療保險繳費費率水平的規(guī)定，社會醫(yī)療保險只是統(tǒng)籌部分的醫(yī)療保險，還未能滿足人民日益增長的醫(yī)療保障的需要，這部分的缺失，需要利用商業(yè)醫(yī)療保險來補充，這也意味著關(guān)于商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保的補充作用的研究是非常有必要的。

一、商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保補充作用的發(fā)展現(xiàn)狀

國務(wù)院在2009年出臺了《新醫(yī)改》，明確提出了“有效減輕居民就醫(yī)的費用負(fù)擔(dān)，切實緩解看病難、看病貴”這樣的一個近期目標(biāo)，以及“建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”的長遠(yuǎn)目標(biāo)。并且提出了“積極發(fā)展商業(yè)健康保險，鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)開發(fā)適應(yīng)不同需要的健康保險產(chǎn)品，簡化理賠手續(xù)，方便群眾，滿足多樣化的健康需求；鼓勵企業(yè)和個人提供參加商業(yè)保險及多種形式的補充保險解決基本醫(yī)療保障之外的需求；持續(xù)探索商業(yè)保險機構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療等經(jīng)辦管理的方式”等意見。這一政策對商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險在實踐中的補充作用給予了肯定，也明確了商業(yè)醫(yī)療保險的定位。隨著社會的發(fā)展進(jìn)步，我國醫(yī)療保障制度的不斷深化改革，商業(yè)保險公司也發(fā)揮了它在專業(yè)方面的優(yōu)勢，積極地參與到醫(yī)療保障體系建設(shè)中來，對于健全和完善我國醫(yī)療保障體系起到了不可忽視的作用。

（一）商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保的管理補充

政府委托保險公司管理的模式便是商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保關(guān)于管理方面的補充。在這種模式里保險公司提供服務(wù)，政府購買保險公司提供的服務(wù)。由于地區(qū)的經(jīng)濟差異，各地的基本醫(yī)療保障要求不同，所以各地政府就會采取類似于公開招標(biāo)的方式，向社會上的商業(yè)保險公司進(jìn)行招標(biāo)，保險公司利用自身的專業(yè)優(yōu)勢參與到醫(yī)療保障制度的建設(shè)中。在這種模式下，地方政府負(fù)責(zé)醫(yī)療保險的推動，征集繳納醫(yī)療保險資金；保險公司為參加的老百姓提供醫(yī)療費用的報銷服務(wù)；衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)監(jiān)督與指導(dǎo)，規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)的診療行為。政府、商業(yè)保險公司、衛(wèi)生部門三者分工明確，相互監(jiān)督、相互配合、相互制衡。這種模式讓商業(yè)保險公司參與醫(yī)療保障體系的建設(shè)，加強了政府的公共管理職能，節(jié)約了政府的運營成本，有效控制了運行風(fēng)險，提供了方便快捷的專業(yè)服務(wù)，增強了參保老百姓的滿意度，形成了多方共贏的良好局面。

（二）商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保的保障補充

社會醫(yī)保的目標(biāo)是盡可能讓所有老百姓獲得平均水平的基本醫(yī)療保障，從成本上肯定不能做到對任何病都用最好的醫(yī)療方法以及最好的藥物去治療，只能提供基本治療、基本服務(wù)設(shè)施等內(nèi)容的基本保障，商業(yè)健康保險提供的是較高水平的保障。就當(dāng)今的社會現(xiàn)狀來看，醫(yī)療費用的快速增長，看病貴的現(xiàn)象已是常態(tài)，基本醫(yī)療保險所提供的低保障，根本不能滿足人們的需求，保障的不充分使更多的人選擇商業(yè)醫(yī)療保險作為補充。商業(yè)醫(yī)療保險為人們提供了多種多樣的保險產(chǎn)品，對于不在社會醫(yī)療保險保障范圍內(nèi)的費用支出，商業(yè)醫(yī)療保險也可提供費用上的補充，對于患重病的群體來說，“封頂線”會產(chǎn)生較大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，這部分的問題可以利用商業(yè)醫(yī)療保險來解決。再者，針對一些特殊人群，比如老年人、少年兒童、婦女等，商業(yè)醫(yī)療保險公司都可根據(jù)其不同特點及特殊需求，設(shè)計出相應(yīng)的險種，以確保對社會醫(yī)療保險的全面補充。

隨著我國醫(yī)療保障制度的不斷深化改革，國民對醫(yī)療保障水平的更高需求，以及國家推出一些相關(guān)政策的鼓勵，商業(yè)醫(yī)療保險近年來得到了快速的發(fā)展。商業(yè)醫(yī)療保險包含于商業(yè)健康保險之中，商業(yè)健康保險包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護(hù)保險，商業(yè)健康保險的發(fā)展帶動了商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展。

2014年-2018年來，我國商業(yè)健康保險的保費收入情況呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的趨勢，相對于前幾年的情況，增幅波動較為劇烈，其中增速最高的時候是2016年，高達(dá)到67.71%；增速最低的時候是2017年，增速為8.58%，2016年的波動幅度最大。2018年的簡單賠付率1①簡單賠付率是指賠款和給付支出直接除以原保險保費收入。是32.02%，而且近五年來，簡單賠付率數(shù)值一直處于較高的水平，最高時達(dá)到了35.99%，平均水平為30.78%左右。以上的數(shù)據(jù)表明，在一定程度上，我國社會醫(yī)療保險保障范圍和程度上的部分缺失，被商業(yè)醫(yī)療保險的快速發(fā)展彌補了。近幾年，商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)揮了它的作用，賠款的支出，減少了人們的損失，緩解了我國部分居民“因病致貧、因病返貧”情況的發(fā)生。

二、商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保補充作用存在的問題

（一）商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋率低

中國保險行業(yè)協(xié)會2018年6月正式發(fā)布《2018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告》（以下簡稱報告）。報告顯示，2018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)為63.0，與2017年（60.6）相比有所提升，但整體發(fā)展處于基礎(chǔ)水平，仍有很大提升空間2②中國保險行業(yè)協(xié)會，2018中國商業(yè)健康保險發(fā)展指數(shù)報告，網(wǎng)址:www.iachina.cn.。報告中指出，商業(yè)健康保險的總體覆蓋率不足10%，那么商業(yè)醫(yī)療保險包含于商業(yè)健康保險之中，它的覆蓋率只會比10%更低。這就說明了，在人口龐大的中國，有超過90%的人是沒有商業(yè)醫(yī)療保險的保障的，主要通過基本醫(yī)療保險與自籌資金應(yīng)對自身與家庭重大疾病費用支出，這樣的醫(yī)療保障模式對于現(xiàn)階段的絕大多數(shù)人來說，保障是不夠充分的，只能滿足最基本的醫(yī)療保障，在罹患大病的時候，將會面臨“因病致貧，因病返貧”的經(jīng)濟風(fēng)險，甚至很多時候會由于沒有足夠的資金進(jìn)行救治而放棄治療或者延誤治療以至于晾成悲劇。

（二）商業(yè)醫(yī)療保險的保費過高

由于目前商業(yè)醫(yī)療保險的保費定價略高，導(dǎo)致很多人對商業(yè)醫(yī)療保險都存在著一些“望而卻步”的思想。有一種情況便是，居民健康的風(fēng)險意識強，對于是否需要購買商業(yè)醫(yī)療保險也是抱著一種肯定的態(tài)度，也有著很強的保險意識，但難以落實到行動實踐上。其中有一部分原因是居民對于商業(yè)醫(yī)療保險的了解較少，對于該如何購買，購買何種保險才可以給自己一個全面的保障，都是不了解的；還有更大一部分原因就是由于商業(yè)醫(yī)療保險的保費較高。眾所周知，保險行業(yè)的保費一大部分是用于銷售人員銷售保險時所獲取的傭金，所謂“羊毛出在羊身上”，這些傭金出自商業(yè)醫(yī)療保險的保費，自然地保費就變高了，因此也影響到了部分人對于商業(yè)醫(yī)療保險的購買欲，人們便會過度依賴政府所領(lǐng)導(dǎo)的社會醫(yī)療保險，從而使商業(yè)醫(yī)療保險對于社會醫(yī)療保險的補充作用不能落到實處。

（三）醫(yī)保產(chǎn)品的保障不夠充分

我國現(xiàn)階段的醫(yī)療保障情況是醫(yī)療保險的覆蓋存在有失公平的現(xiàn)象、居民所獲得的保障水平不夠高、個人需要承擔(dān)的比例太大、不同的城鎮(zhèn)群體所享受的醫(yī)療保障待遇差距較大，城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布嚴(yán)重不均?，F(xiàn)行醫(yī)療保障制度使很大一部分少年兒童、老年人及無法就業(yè)人員得到了保障，但是保障水平過低，無法使得所有人都可以得到很完善的保障。而商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險的補充改善了一些這樣的情況，但是目前保險公司所設(shè)計的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品有限，人們的醫(yī)療保障仍然存在著一些盲區(qū)。例如，我國的醫(yī)療水平近些年雖發(fā)展迅速，但是相對于發(fā)達(dá)國家來說仍然是處于落后的狀態(tài)，若是得了重大疾病，國外的醫(yī)治水平會更加符合病情的需求，但是高昂的出國醫(yī)治成本對于普通家庭來說卻是遙不可及。目前多家保險公司都有推出類似于“海外醫(yī)療保險”這樣的產(chǎn)品，但是保費都過高，并且產(chǎn)品還沒有得到很好的完善，例如對于病人和家屬到達(dá)國外就醫(yī)的手續(xù)和生活保障以及就醫(yī)的醫(yī)院品質(zhì)等都需要進(jìn)行一個改善。

三、商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保補充作用改善的建議

（一）加強商業(yè)醫(yī)療保險的宣傳

商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋率低，一部分原因是宣傳不夠到位以及人們對其的補充作用不夠了解，所以加強商業(yè)醫(yī)療保險的宣傳有利于改善商業(yè)醫(yī)療保險對社會醫(yī)療保險的補充作用。宣傳的方式有很多種，例如：到社區(qū)以宣講的形式進(jìn)行宣傳，增加人們對于醫(yī)療保險的認(rèn)識，讓人們意識到社會醫(yī)療保險只能為他們提供最基本的醫(yī)療保障，更大的一部分需要依靠商業(yè)醫(yī)療保險才可以為自己提供全方位醫(yī)療保障；電視廣告、廣告牌以及視頻播放軟件都是當(dāng)代進(jìn)行廣告宣傳的很好的形式，將保險意識貫徹到人們的日常生活上。同時可以豐富人們對于商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的了解，從而自主選擇適合自己的保險產(chǎn)品，為自己設(shè)計風(fēng)險轉(zhuǎn)移的方案。

（二）優(yōu)化商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)品

除了做好商業(yè)醫(yī)療保險的宣傳外，還可以利用改善產(chǎn)品來改變保障的范圍和程度，以此增加商業(yè)醫(yī)療保險的補充作用。改善商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，可以從多方面入手，如擴大商業(yè)醫(yī)療保險的保障范圍，要增加保障的疾病種類、擴大藥品的報銷范圍、海外醫(yī)療則可以通過增加國外的合作醫(yī)院數(shù)量以至增加人們的可選擇性；另一方面可以對商業(yè)醫(yī)療保險的保費、保額方面進(jìn)行調(diào)整，降低銷售人員的傭金、降低保費、提高保額；利用各種渠道進(jìn)行保險銷售也是優(yōu)化產(chǎn)品的一種方式，現(xiàn)在人們更加傾向于網(wǎng)絡(luò)購買各種產(chǎn)品，包括保險，可以通過手機自主的獲取信息、購買保險，方便快捷；根據(jù)政府的相關(guān)政策，對產(chǎn)品進(jìn)行及時調(diào)整，以上方式都可以優(yōu)化商業(yè)醫(yī)療保險的產(chǎn)品，從產(chǎn)品方面改善商業(yè)醫(yī)保對社會醫(yī)保的補充作用。