張曉琪

（福建省龍巖市第一醫(yī)院，福建 龍巖364000）

重癥心肌炎是指由病毒感染所致心肌嚴(yán)重炎性損害、壞死，急性發(fā)病，來勢(shì)兇猛，病情進(jìn)展迅速，短時(shí)間內(nèi)可以出現(xiàn)惡性心律失常、心源性休克、心衰甚至猝死[1-2]。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）是將一個(gè)帶有球囊的導(dǎo)管送入主動(dòng)脈內(nèi)，舒張期球囊充盈，增加冠狀動(dòng)脈的灌注壓，收縮前球囊排空，降低左心室射血阻力，減少心肌做功，從而改善心功能。

1 病例匯報(bào)

患者，女，58 歲，因“胸悶、氣促2 天”為主訴入院。于2016 年4 月3 日11∶00 入院。表現(xiàn)為活動(dòng)后胸悶、氣促，夜間無法平臥，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查TNI 16.4ng/nL、pro-BNP 24300pg/mL、心電圖提示前壁ST 段壓低，轉(zhuǎn)診我院。否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。1 周前有上呼吸感染病史。入院查T：36.0℃，P：74 次/min，R：19 次/min，BP：98/6 mmHg，雙肺未聞及干濕啰音，心律齊，無雜音。入院診斷：胸悶待查：急性冠脈綜合征？病毒性心肌炎？入院后冠心病二級(jí)預(yù)防、利尿、多巴胺強(qiáng)心等治療。15:00 患者訴頭暈，查體P：55次/min，R：20 次/min，BP：80/50mmHg。SpO296%；檢驗(yàn)回報(bào)：TNI>50ng/nL，pro-BNP>30000pg/mL；心電圖顯示III 度房室傳導(dǎo)阻滯。立即送入導(dǎo)管室行臨時(shí)起搏器+冠狀動(dòng)脈造影術(shù)，起搏頻率70 次/min，造影提示冠脈未見明顯狹窄，排除心肌梗死，考慮重癥心肌炎，立即行IABP 置入術(shù)。術(shù)后返回CCU 病房，予強(qiáng)心、利尿、抗病毒、激素、丙種球蛋白、大劑量維生素C 等治療，住院第3 天后恢復(fù)竇性心律予拔出臨時(shí)起搏器。住院第5 天后血壓逐步升高，拔出IABP。住院第12 天好轉(zhuǎn)出院。

2 護(hù) 理

2.1 一般護(hù)理

患者入科后，給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧、建立靜脈通路，注意觀察頭暈、胸悶痛、氣促、尿量、血壓、心律情況。出現(xiàn)病情變化，及時(shí)匯報(bào)并復(fù)查心電圖、監(jiān)測(cè)生命征?；颊呷朐汉蟪霈F(xiàn)頭暈不適，心電監(jiān)護(hù)提示BP：80/50mmHg，心率55 次/min，立即匯報(bào)醫(yī)生，復(fù)查心電圖，通過及時(shí)評(píng)估發(fā)現(xiàn)病情變化，積極配合搶救。

2.2 IABP 護(hù)理

反搏比例為1∶1，心電觸發(fā)，選擇Ⅱ?qū)?lián)，記錄主動(dòng)脈收縮壓、舒張壓、反搏壓，密切觀察反搏壓力曲線波形、反搏前后壓力變化趨勢(shì)。指導(dǎo)患者術(shù)肢保持伸直，下肢采用約束帶約束，協(xié)助進(jìn)行適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，確保反搏效果。觀察穿刺部位有無滲血，局部有無感染表現(xiàn)，保持敷料干燥清潔。每日監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)，觀察有無全身出血表現(xiàn)。觀察術(shù)肢皮膚溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況評(píng)估下肢是否缺血。若出現(xiàn)氣囊破裂報(bào)警，需及時(shí)更換氣囊導(dǎo)管?；颊哐獕褐鸩缴撸蛄吭龆?，調(diào)節(jié)反搏比例1：2，降低多巴胺劑量，生命征平穩(wěn)，住院第5 天拔出IABP.

2.3 臨時(shí)起搏器護(hù)理

臨時(shí)起搏器經(jīng)股靜脈置入，下肢制動(dòng)，需要平臥休息，避免起搏導(dǎo)線移位。常規(guī)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率，行心電圖檢查明確是否恢復(fù)竇性心律及起搏器工作是否良好。觀察穿刺點(diǎn)有無血腫，術(shù)肢有無紅腫、感染等現(xiàn)象。同時(shí)注意有無氣促、胸悶、血壓下降等心包填塞表現(xiàn)?；颊咦≡旱? 天后恢復(fù)竇性心律予拔出臨時(shí)起搏器，避免長(zhǎng)時(shí)間留置起搏器容易增加心包填塞風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 心理護(hù)理

此病發(fā)病急驟，病情危重，患者需要臥床，右下肢制動(dòng)，容易出現(xiàn)情緒煩躁，夜間無法入睡，保持安靜環(huán)境，避免不必要的儀器警報(bào)音。加強(qiáng)和患者溝通，詢問并觀察患者的反應(yīng)，講解一些疾病相關(guān)的知識(shí)與注意事項(xiàng)，增加他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，建立良好的護(hù)患關(guān)系，用康復(fù)的具體病例帶給患者希望，提高其戰(zhàn)勝疾病的信心。得到心理護(hù)理的重癥心肌炎患者預(yù)后良好[3]。

3 討 論

重癥心肌炎是常引起嚴(yán)重心律失常、心源性休克，對(duì)病情監(jiān)測(cè)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，配合醫(yī)生做好搶救護(hù)理?；颊呷朐汉蟛∏檠杆龠M(jìn)展，出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)組織、休克，及時(shí)反饋醫(yī)生，盡早行介入治療是搶救成功關(guān)鍵。置入臨時(shí)起搏器、IABP 治療后，起搏頻率70 次/min，血壓升高，尿量增多，心功能改善，配合積極藥物治療，患者恢復(fù)自主竇性心律，血壓逐步提高，拔出臨時(shí)起搏器、IABP 后好轉(zhuǎn)出院。及時(shí)使用IABP、臨時(shí)起搏器是搶救鄭合并休克、III 度房室傳導(dǎo)阻滯的重癥心肌炎患者的關(guān)鍵，但使用器械治療期間，需要護(hù)士理解其工作原理、常見并發(fā)癥、常見故障，通過嚴(yán)密的臨床病情、生命征觀察，保證IABP 正常工作。