劉永剛 指導(dǎo)老師：常占杰

陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院肝病科 (陜西 咸陽，712000)

1 病史摘要

患者，男，32歲，2018年4月10日初診。因身目小便色黃8 d就診?；颊哂?018年4月2日晨起無誘因出現(xiàn)小便黃，目珠黃染，顏面部皮膚黃，自以為勞累過度，未予重視，逐漸出現(xiàn)身目黃染加重，伴有納差、惡心、乏力，于4月6日就診于安徽淮北某醫(yī)院，診斷為“慢性病毒性肝炎乙型、黃疸原因待查”，保肝治療4 d，自覺效不佳，因其母親有乙肝肝硬化病史，長期在我科就診，故回我院就診。就診時癥見：身目黃染，黃色不鮮澤，小便色黃，間斷性惡心，未吐，胃脘部脹滿，食后明顯，乏力，平素活動后即感乏力明顯，口中味淡，無口中黏膩及口苦，納差，大便偏稀，睡眠差。既往否認(rèn)其他特殊病史，家族母親有乙型肝炎肝硬化病史。查體：神志清，精神差，全身皮膚黏膜重度黃染，鞏膜重度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣，心肺查體陰性。腹平軟，未見靜脈顯露，肝上界叩診于右側(cè)鎖骨中線第5肋間區(qū)，肝臟劍突下3 cm，右肋下1 cm，質(zhì)軟，脾肋下未及，肝區(qū)叩擊痛(+)，移動性濁音(-)，腸鳴音4次/min，雙下肢無水腫。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)564 U/L，天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)419 U/L，γ-谷氨酰胺轉(zhuǎn)移酶(GGT)65.0 U/L，堿性磷酸酶(ALP)161.0 U/L，總蛋白(TP)71.1 g/L，球蛋白(GLO)32.0 g/L，白蛋白(Alb)39.1 g/L，TBil 148.0 μmol/L，DBil 123.0 μmol/L，總膽汁酸(TBA)168.0 μmol/L。腎功、血糖、血脂、電解質(zhì)均正常。WBC 3.73×109/L，RBC 3.04×1012/L，Hb 105 g/L，PLT 96×109/L。血漿凝血酶原時間(PT)21.1 s，凝血酶原活動度(PTA)34.8%，D-二聚體0.9 mg/L。HBsAg 20.65 IU/ml，HBeAg 641.30 S/CO，HBcAb 468.90 S/CO，HBV DNA 7.73×105IU/ml，甲胎蛋白(AFP) 200.7 ng/ml，HAV-gG(-)，HEV-IgM、IgG(-)，自身免疫性肝病四項(xiàng)(-)。上腹部B超：肝臟彌漫性病變，膽囊壁水腫樣改變，脾輕度大。中醫(yī)診斷：黃疸病(脾虛發(fā)黃證)；西醫(yī)診斷：慢性，重度病毒性乙型肝炎。

2 中醫(yī)辨證思維

患者素體虛損，元?dú)獠蛔?，脾氣虛弱，發(fā)病初雖表現(xiàn)為黃疸之癥，然黃色不鮮明，無脅肋部脹痛、口苦口黏、大便黏滯不爽、舌紅，苔黃膩等濕熱之象，亦非黃色晦暗如煙熏的陰黃證，結(jié)合患者疲乏無力、胃脘部按之柔軟、口淡乏味、納食差、舌淡紅、苔薄白、脈弦細(xì)等屬于中焦虛損的表現(xiàn)。脾胃為人體氣機(jī)升降之樞紐，由于中焦虛損，脾氣不升，則表現(xiàn)為大便偏稀，符合脾氣虛損之象，辨證為脾虛發(fā)黃，本病發(fā)生的關(guān)鍵是中焦虛損、運(yùn)化不及、脾色外現(xiàn)。臨床上由于肝炎病毒、藥物等病因均可導(dǎo)致肝臟損傷，出現(xiàn)膽紅素升高，發(fā)為黃疸，實(shí)為素體虛損、或久病失治、或疾病前期過度使用清熱解毒之品，“舍本逐末”[1]，損傷中焦脾胃，脾土虛損，脾失健運(yùn)，生化之源不足，臟腑失養(yǎng)，“脾氣散精”的功能失常，所以脾虛發(fā)黃的病機(jī)關(guān)鍵是中焦虛損、運(yùn)化不及，可見于黃疸病的各期，治當(dāng)以健脾助運(yùn)為主要思路。

3 診治經(jīng)過

門診接診后，患者堅(jiān)持要求口服中藥治療。根據(jù)病情，四診合參，辨證分析，確定治療以健脾助運(yùn)、活血祛黃為法。方藥以降黃合劑Ⅲ號加減：麩炒白術(shù)、白茅根、劉寄奴各30 g，煨葛根、生山楂各20 g，黨參15 g，茯苓、赤芍、豬苓各10 g，升麻、桂枝各6 g。6劑，每日1劑，水煎取300 ml，分2次溫服，每次150 ml。聯(lián)合口服恩替卡韋分散片抗病毒治療，0.5 mg/次，1次/d。

4月17日二診：自覺胃脘部脹滿略好轉(zhuǎn)，口中味淡，飲食差，未訴惡心，仍身目黃染、小便色黃，乏力略有改善，眠可，大便1次/日，質(zhì)偏稀。舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查肝功能：ALT 272 U/L，AST 136 U/L，γ-GT 51 U/L，Alb 32.7g/L，TBil 121.3μmol/L，DBil 84.6 μmol/L，PT 23.9 s，PTA 33.1%。前方取效，考慮仍存在中焦虛損，運(yùn)化無力，前方加陳皮12 g理氣助運(yùn)、溫燥脾土、醒脾開胃，加枳實(shí)10 g以通降腑氣，有寓升于降之意。繼續(xù)服用10劑，每日1劑，水煎取300 ml，分2次溫服。

4月30日三診：身目色黃明顯減輕，小便量多、色淡黃，乏力改善，自覺胃脘部脹滿減輕，納食增加，大便2次/日，質(zhì)軟，睡眠可。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。上腹部B超：肝臟彌漫性損害，膽囊繼發(fā)性改變，脾輕度大。肝功能：ALT 63 U/L，AST 75 U/L，Alb 37.7 g/L，TBil 65.7μmol/L，DBil 47.6 μmol/L，TBA 145.1 μmol/L。PT 17.1 s，PTA 41.2%。黃疸明顯減輕，乏力及胃脘脹滿好轉(zhuǎn)，脾氣漸復(fù)，飲食知味，故前方減去赤芍、山楂、陳皮，加炙黃芪振奮中焦，少佐茯神以安心神。方藥如下：麩炒白術(shù)、劉寄奴、白茅根、炙黃芪各30 g，煨葛根20 g，黨參15 g，茯苓、豬苓、枳實(shí)、茯神各10 g，升麻、桂枝各6 g。繼續(xù)服用12劑，每日1劑，水煎取300 ml，分2次溫服。

5月14日四診：顏面鞏膜色淡黃，乏力明顯改善，納食可，小便色淡黃，大便1次/日。舌淡紅，苔薄白，脈細(xì)緩。復(fù)查肝功能：ALT 21 U/L，AST 50 U/L，Alb 42.3 g/L，TBil 49.2 μmol/L，TBA 132.8 μmol/L。黃疸明顯減退，考慮久病中焦虛羸，化生乏源，更換方藥予黃芪建中湯加減調(diào)服，健運(yùn)中焦。方藥如下：炙黃芪30 g，炒白芍、炒麥芽各20 g，桂枝、當(dāng)歸各10 g，生姜5片，服用15劑，每天1劑，水煎取300 ml，分2次溫服。

5月30日五診：患者自覺精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn)，胃納增加，身目未見黃染，小便色清亮，大便正常。復(fù)查ALT 16 U/L，AST 43 U/L，Alb 36.8 g/L，TBil 29.3μmol/L，TBA 61.4 μmol/L。善后調(diào)理以院內(nèi)制劑養(yǎng)木丹顆?？诜?，每次10 g/次，3次/d，水沖服。

8月28日復(fù)診：患者3月來精神狀態(tài)良好，面色正常，未訴胃脘脹滿，大小便正常。舌淡紅，邊有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈增粗，苔薄白，脈弦細(xì)。復(fù)查AFP、肝功能無異常。HBV DNA<5.00×102IU/ml。上腹部MRI：膽囊繼發(fā)性改變，脾稍大。考慮久病血脈阻滯，肝脾絡(luò)脈不和，繼續(xù)給予院內(nèi)制劑柔木丹顆粒(10 g/次，1次/d)口服以活血通脈、軟堅(jiān)散結(jié)。

4 體會

患者發(fā)病以來，胃脘部按之柔軟、乏力、口淡乏味、納食不馨，舌淡紅、苔薄白、脈弦細(xì)符合脾氣虛損之象，故辨證為脾虛發(fā)黃。降黃合劑是本院治療黃疸病的經(jīng)驗(yàn)系列方劑，降黃合劑Ⅲ號適用于脾虛發(fā)黃證，方中重劑量白術(shù)健脾助運(yùn)，升麻、葛根升舉中焦清陽之氣，赤芍、劉寄奴活血通絡(luò)，改善肝臟微循環(huán)，以重劑量健脾益氣藥配伍少量赤芍，制約其寒性而發(fā)揮活血之功。二診中方中加枳實(shí)以通降腑氣，《素問·六微旨大論》中指出：“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地?！彼澡讓?shí)有寓升于降之意。三診中患者脈象細(xì)緩，提示中氣虛損，元?dú)獠蛔?，以大劑量的炙黃芪以振奮中焦，啟脾陽之氣以益肺氣，肺氣宣化，五經(jīng)并行，氣血暢和，且《素問·刺禁論》中有“心布于表”的觀點(diǎn)，故在方中加入茯神以安心神，調(diào)和表里之氣，心安則表和。后期以補(bǔ)益中焦的黃芪建中湯加減調(diào)治，溫健脾陽，化生血?dú)?，濡養(yǎng)臟腑。黃疸恢復(fù)期以院內(nèi)制劑養(yǎng)木丹顆粒及柔木丹顆粒健脾益氣、養(yǎng)肝活血為善后之法。

脾主運(yùn)化有主運(yùn)和主化兩個階段，主運(yùn)以發(fā)揮脾氣散精的功能運(yùn)化濕濁之氣，降黃合劑Ⅲ號方以重劑量白術(shù)為君藥，健脾助運(yùn)；主化主要體現(xiàn)在化生血?dú)狻㈠︷B(yǎng)臟腑方面，尤其是體現(xiàn)在黃疸病后期的治療中，以黃芪建中湯、養(yǎng)木丹顆粒化生血?dú)?、濡養(yǎng)臟腑。所以“脾主運(yùn)化”功能應(yīng)該包括消化、吸收、輸布及物質(zhì)氣化4個方面，是維持人體物質(zhì)能量代謝動態(tài)平衡的中心環(huán)節(jié)[2]。降黃合劑Ⅲ號方切中病機(jī)，不用茵陳治療黃疸是常占杰教授治療脾虛黃疸病的臨床經(jīng)驗(yàn)，梳理《中醫(yī)方劑大辭典》中關(guān)于黃疸病治療的相關(guān)方劑后可以發(fā)現(xiàn)，四君子湯、六君子湯、茵陳四苓湯等用于黃疸病的治療。常教授指出茵陳乃苦寒傷胃之劑，不適用與脾虛發(fā)黃之病機(jī)，治當(dāng)以健脾為核心理念，正如《本草述鉤元》中所述：“又云內(nèi)傷變黃，只用理中、建中，茵陳不必用”。