楊 鵬

( 鞍山市雙山醫(yī)院骨科 ， 遼寧 鞍山 114000 )

脊柱后路手術(shù)是臨床治療腰椎、腰頸椎損傷和骨病的重要術(shù)式之一，對(duì)促進(jìn)患者脊柱解剖功能恢復(fù)具有重要意義，然而腦脊液漏和硬脊膜破裂是臨床脊柱手術(shù)術(shù)后常見的并發(fā)癥，一旦處理不當(dāng)會(huì)引起局部感染和切口不愈合，甚至導(dǎo)致顱內(nèi)和椎管內(nèi)感染，對(duì)患者手術(shù)治療效果和預(yù)后生活質(zhì)量帶來不利影響[1]。因此，臨床積極處理脊柱后路手術(shù)術(shù)后腦脊液漏和硬脊膜破裂是骨科臨床關(guān)注的焦點(diǎn)問題。目前，關(guān)于脊柱后路手術(shù)后硬脊膜破裂修補(bǔ)方式較多，尚無統(tǒng)一方法。本研究探討脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂的綜合處理措施，旨在提高脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂臨床療效提供參考意見，現(xiàn)將相關(guān)研究?jī)?nèi)容總結(jié)報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年1月-2017年12月在我院行脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂的80例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組40例和觀察組40例。對(duì)照組中男性24例，女性16例，年齡范圍為23-68歲，平均年齡為(48.5±2.5)歲，原發(fā)疾病為頸椎后韌帶鈣化8例、頸椎管內(nèi)硬膜下占位7例、頸脊髓損傷5例、胸椎管內(nèi)硬膜下占位7例、胸椎管狹窄并黃韌帶鈣化13例；手術(shù)術(shù)式：硬膜內(nèi)手術(shù)18例、硬膜外手術(shù)22例；觀察組中男性27例，女性13例，年齡范圍為21-69歲，平均年齡為(48.3±2.8)歲，原發(fā)疾病為頸椎后韌帶鈣化11例、頸椎管內(nèi)硬膜下占位5例、頸脊髓損傷8例、胸椎管內(nèi)硬膜下占位9例、胸椎管狹窄并黃韌帶鈣化7例，手術(shù)術(shù)式：硬膜內(nèi)手術(shù)21例、硬膜外手術(shù)19例。2組患者一般資料間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2 方法：對(duì)照組采取常規(guī)處理包括簡(jiǎn)單心理安慰、指導(dǎo)檢查和并發(fā)癥處理等。觀察組在此基礎(chǔ)上采取綜合處理，具體內(nèi)容如下：(1)術(shù)中處理。手術(shù)操作醫(yī)生術(shù)中需仔細(xì)檢查手術(shù)部位，對(duì)撕裂的硬脊膜及時(shí)處理，盡量做到1期修復(fù)，對(duì)少量硬脊膜缺損、單純硬脊膜切開和撕裂患者予以prolene線持續(xù)鎖邊縫合，對(duì)撕裂口較小者選取椎管內(nèi)脂肪組織予以覆蓋，對(duì)撕裂缺損面積較大且不能直接縫合者予以筋膜組織或硬脊膜補(bǔ)片修補(bǔ)；在修復(fù)體表面局部噴灑生物蛋白膠，并放置多側(cè)孔引流管，與血漿引流袋相連接行平壓引流，關(guān)閉肌層，勿留死腔，對(duì)皮膚層、皮下層和筋膜層進(jìn)行嚴(yán)密縫合。(2)術(shù)后處理。首先為患者去枕平臥，對(duì)術(shù)后當(dāng)天引流量超過300ml者，選取合適體位，如頸椎手術(shù)以俯臥位或頭高腳低位，胸腰椎手術(shù)者以頭低足高體位，放置引流管，床邊低位放置；每天記錄傷口引流情況，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和補(bǔ)充電解質(zhì)，對(duì)于腹壓較高者予以止咳和通便治療，選用能透過血腦屏障的抗菌藥物(頭孢曲松或頭孢呋辛)預(yù)防術(shù)后感染，甘露醇降低顱內(nèi)壓；待術(shù)后切口纖維基本連接后將引流管拔除，并縫合引流口和加壓包扎，及時(shí)換藥并關(guān)注切口情況。

3 觀察指標(biāo)：比較2組患者切口愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、患者治療滿意度。其中并發(fā)癥包括頭痛、眩暈和切口感染等。治療滿意度采用我院自制的調(diào)查表進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，評(píng)分越高即滿意度越高。

5 結(jié)果

5.1 2組患者切口愈合時(shí)間比較：觀察組患者切口愈合時(shí)間(16.83±3.32)天，較對(duì)照組患者切口愈合時(shí)間(23.90±4.21)天明顯降低，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.340，P=0.000)。

5.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較：觀察組患者術(shù)后發(fā)生頭痛1例；對(duì)照組患者術(shù)后發(fā)生頭痛3例，眩暈2例，切口感染1例。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率2.5%(1/40)，較對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率15.0%(6/40)明顯減少，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.914，P=0.048)。

5.3 2組患者處理措施滿意度評(píng)分比較：觀察組患者對(duì)處理措施滿意度評(píng)分(92.4±4.4)分，明顯高于對(duì)照組的(87.9±6.7)分，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=3.551，P=0.000)。

討 論

硬脊膜破裂是脊柱后路手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已明確其發(fā)病機(jī)理，認(rèn)為與硬脊膜鈣化或粘連、手術(shù)損傷和外界不可抗損傷等因素密切相關(guān)。目前臨床處理脊柱后路術(shù)后硬脊膜破裂的方式較多，有研究顯示，對(duì)頸前路后縱韌帶骨化切除術(shù)術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏和硬脊膜破裂患者實(shí)施反復(fù)穿刺抽吸以及加壓包扎治療臨床療效較好。李波等[2]研究發(fā)現(xiàn)，脊柱后路手術(shù)治療的脊柱骨折患者術(shù)后多會(huì)合并硬脊膜破裂，而采取積極術(shù)中和術(shù)后處理，能有效提高治療效果和促進(jìn)裂口愈合。

本研究對(duì)脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂患者采取綜合處理，包括盡量修復(fù)硬脊膜，無負(fù)壓引流，術(shù)后盡早拔除引流管，縫合加壓包扎管口等。并與常規(guī)處理進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，觀察組患者切口愈合時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較對(duì)照組明顯減少，患者滿意度評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；以上結(jié)果與皮海菊等[3]研究報(bào)道結(jié)論相類似。結(jié)合本次研究結(jié)果對(duì)脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂采取的綜合處理要點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，包括以下幾點(diǎn)：(1)使用椎板咬骨鉗咬除黃韌帶和椎板前，需對(duì)覆蓋在硬膜上的韌帶和椎板與硬膜相分離，防止硬脊膜卡于骨質(zhì)與咬骨鉗之間；確保脊柱穩(wěn)定情況下，盡量讓手術(shù)操作區(qū)域內(nèi)的硬脊膜充分暴露；翻修脊柱手術(shù)時(shí)，需顯露擴(kuò)大至無疤痕粘連的正常硬脊膜；(2)術(shù)中根據(jù)患者實(shí)際情況選擇合適的縫合方式，引流時(shí)不推薦采取負(fù)壓引流，可選用多側(cè)孔的硬質(zhì)引流管；(3)術(shù)后予以積極補(bǔ)充水電解質(zhì)、脫水、抗感染和調(diào)節(jié)體位等處理，同時(shí)根據(jù)患者實(shí)際情況術(shù)后早期拔除引流管。

綜上所述，綜合處理能有效促進(jìn)脊柱后路手術(shù)并發(fā)硬脊膜破裂患者切口愈合、降低并發(fā)癥發(fā)生率以及提高滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。