吳婧 李琳 蘇敬

1棗莊市市中區(qū)疾病預防控制中心慢病科277100；2棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室277300；3棗莊市皮膚病性病防治院內(nèi)一科277500

COPD 因氣道阻塞而限制氣道氣流流通導致不同程度肺部通氣、換氣功能障礙，使得患者發(fā)生呼吸性酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥等[1-4]，嚴重影響患者的肺功能和生活質(zhì)量[5-7]。臨床研究表明[8]，持續(xù)肺康復訓練對患者呼吸困難癥狀有一定改善作用，增強患者肺功能和運動能力，對改善患者生活質(zhì)量有意義。為探討持續(xù)肺康復訓練聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑與噻托溴銨對中重度COPD患者肺功能和生活質(zhì)量的影響，本研究對60例中重度COPD 患者進行了分析，詳細結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取棗莊市嶧城區(qū)人民醫(yī)院2017年8月至2018年12月收治的60例中重度COPD患者資料進行回顧性分析。其中男37 例，女23例，年齡 (65.77±12.55)歲，年齡范圍為57～77歲，體質(zhì)量指數(shù) (body mass index，BMI)為19～27 kg/m2。根據(jù)COPD 指南 [Ⅰ級 (輕度)：第1秒用力呼氣容積與用力肺活量比值 (ratio of forced expiratory volume in first second and forced vital capacity，F(xiàn)EV1/FVC)＜70%，第1秒用力呼氣容積占預計值百分比 (forced expiratory volume in one second as a percentage of expected value，F(xiàn)EV1%pred)≥80%，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。Ⅱ級 (中度)：FEV1/FVC＜70%，50%≤FEV1%pred＜80%，有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。Ⅲ級(重度)：FEV1/FVC＜70%，30%≤FEV1%pred＜50%；有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。Ⅳ級(極重度)：FEV1/FVC＜70%，F(xiàn)EV1%pred＜30%或FEV1%pred＜50%，伴呼吸衰竭。]對疾病進行分級：中度45例，重度15例。病例納入標準： (1)符合 《慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識2017 (更新版)》相關(guān)診斷標準[9]；(2)中重度標準：30%≤FEV1%pred＜80%。病例排除標準： (1)吸煙、無能力參與步行測試者；(2)合并嚴重心血管、骨關(guān)節(jié)科疾病者；(3)存在嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病、依從性差和存在溝通障礙者。按隨機數(shù)字表法分為2組，觀察組30例，對照組30例。所有患者及家屬均簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

1.2 方法 2組患者均給予沙美特羅替卡松粉吸入劑與噻托溴銨治療。沙美特羅替卡松粉吸入劑(規(guī)格：50μg，Glaxo Operations UK Limited)長期吸入治療，1 吸/次，早晚2 次/d；噻托溴銨(規(guī)格：18μg×30 s，江蘇正大天晴藥業(yè)股份有限公司)，18μg/次，中午1次/d。治療過程中禁止使用激素、β2-受體激動劑及其他抗膽堿類藥物，無脫落病例。如患者發(fā)生喘憋，可使用萬托林、茶堿制劑進行平喘治療；如發(fā)生細菌性炎癥，可使用抗生素治療；如發(fā)生痰液淤積，可使用氨溴索排痰治療。

對照組患者實施常規(guī)肺康復訓練，患者由專業(yè)護士培訓肺康復方法，然后居家訓練。具體方法為：(1)腹式呼吸：患者取半臥位，屈膝以使腹部肌肉放松，雙手分別放置上腹、胸前，吸氣時自我感覺腹部逐漸突起，呼氣時腹部逐步凹陷，保持手于胸前不動，2次/d，10～15 min/次； (2)縮唇呼吸：患者取坐位，以自我感覺舒適為度，身體放松。鼻吸氣2 s，屏住呼吸2 s，然后慢慢縮唇呼氣4 s，3次/d，15 min/次；(3)轉(zhuǎn)腰法：患者取坐位，保持身體放松。以身體中線為軸，轉(zhuǎn)頭慢慢向后看，轉(zhuǎn)腰時吸氣，回轉(zhuǎn)時慢慢呼氣，注意動作緩慢，以避免缺氧。5～6次/組，3組/d。觀察組實施持續(xù)肺康復訓練，基礎方法與對照組相同，不同點有二：(1)使用可調(diào)式呼吸功能訓練器(上海愛弗地醫(yī)療科技有限公司)，根據(jù)患者年齡選擇目標值，吸氣軟管連接良好后，將坐姿和體位調(diào)整至舒適狀態(tài)，排空肺內(nèi)空氣，吸氣時保持流量指示球處于“笑臉”處[10]，白色活塞達目標刻度后停止吸氣，休息數(shù)秒后繼續(xù)重復。2～3次/d，10～15 min/次。(2)每周1次去醫(yī)院門診由專業(yè)護士督導訓練，糾正平常居家訓練的錯誤或不當之處。同時，護士通過電話、微信遠程督導患者居家肺康復訓練，以保證患者康復訓練依從性，保證肺康復訓練的持續(xù)性和有效性。

1.3 觀察指標及評價標準 (1)入組前，治療后第1天、治療第2周、第4周和第8周，使用肺功能儀(型號：Spiro LabⅡ，意大利MIR 公司)檢測并記錄2 組患者的肺功能指標，包括FEV1/FVC、FEV1%pred、最大自主通氣量 (maximum voluntary ventilation，MVV)[11]；2組患者6 min內(nèi)的行進距離；應用血氣分析儀檢測PaO2、PaCO2。所有檢測均由2名相同的醫(yī)師完成。 (2)生活質(zhì)量評價[12]：采用COPD 評估測試 (COPD Assessment Test，CAT)評分，包括咳嗽、咳痰、胸悶、在家做事、爬坡后氣喘、外出活動信心、睡眠和精力8個方面的自主感覺，每項5分，共40分，分值越高，說明生活質(zhì)量越差。(3)心理狀態(tài)評估[13]：采用焦慮自評量表 (Self-Rating Anxiety Scale，SAS) 和抑郁自評量表 (Self-Rating Depression Scale，SDS)評價患者心理狀態(tài)，每個量表均包括20個條目，每個條目1～4分，總分≥50分說明焦慮/抑郁，分值越高說明不良心理情緒越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學分析 使用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用±s 表示，組間及組內(nèi)不同時間的兩兩比較均采用t檢驗，組間計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床一般資料比較 2 組在性別、年齡、BMI等臨床資料上相比差異均無統(tǒng)計學意義 (P值均＞0.05)，具有可比性，見表1。

2.2 肺功能比較 觀察組治療后第2周、第4周和第8周FEV1/FVC、FEV1%pred和MVV 明顯較入組時提高，對照組治療后第2周FEV1/FVC、MVV 及治療后第2周和第4周FEV1%pred均明顯高于入組時，差異均有統(tǒng)計學意義 (P 值均＜0.05)，且2 組治療后第4 周、第8 周FEV1/FVC、FEV1%pred和MVV 相比差異有統(tǒng)計學意義(P 值均＜0.05)，見表2。

2.3 生活質(zhì)量比較 觀察組治療后第2周、第4周、第8周CAT 評分明顯低于入組時，對照組治療后第2周CAT 評分明顯低于入組時，相比差異有統(tǒng)計學意義 (P ＜0.05)，且2 組治療后第4周、第8周CAT 評分相比差異也有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，見表3。

2.4 心理狀態(tài)比較 觀察組治療后第2周、第4周、第8周SAS評分和SDS評分均明顯低于入組時，對照組治療后第2周SAS評分和SDS評分均明顯低于入組時，相比差異有統(tǒng)計學意義 (P ＜0.05)，且2組治療后第4周、第8周SAS評分和SDS 評分相比，差異也有統(tǒng)計學意義 (P ＜0.05)，見表4。

表1 2組一般資料對比

表2 2組肺功能指標對比 (±s)

表2 2組肺功能指標對比 (±s)

注：FEV 1/FVC為第1秒用力呼氣容積與用力肺活量的比值；FEV1%pred為第1秒用力呼氣容積占預計值百分比；MVV 為最大自主通氣量；與入組時比較，a P ＜0.05

組別例數(shù)FEV 1/FVC (%)入組時治療后第1天治療后第2周治療后第4周治療后8周觀察組30 58.05±10.24 58.12±10.32 61.71±9.33a 63.92±10.21a 68.02±6.03a對照組30 58.07±10.22 58.14±10.32 61.77±9.44a 59.46±7.86 59.23±8.84 t值-0.008-0.008-0.025 1.896 4.499 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)FEV1%pred（%）入組時治療后第1天治療后第2周治療后第4周治療后8周觀察組30 68.65±14.22 67.44±13.52 70.35±13.11a 71.74±8.66a 74.56±6.55a對照組30 68.33±12.55 67.23±10.65 70.97±10.22a 71.19±10.34a 69.68±9.44 t值0.092 0.068-0.204 0.223 2.325 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)MVV（L/min）入組時治療后第1天治療后第2周治療后第4周治療后8周觀察組30 57.89±13.22 59.63±8.71 64.62±10.22a 68.78±6.67a 70.34±5.05a對照組30 58.09±7.88 59.23±8.19 63.07±9.82a 58.99±7.33 58.90±9.09 t值0.071 1.834 0.648 5.411 6.026 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05

表3 2組患者生活質(zhì)量CAT 評分對比 (分，±s)

表3 2組患者生活質(zhì)量CAT 評分對比 (分，±s)

注：CAT 為COPD評估測試；與入組時相比，a P ＜0.05

組別例數(shù)入組時治療后第1天治療后第2周治療后第4周治療后第8周觀察組30 28.55±4.76 28.43±4.67 25.42±4.22a 24.32±3.47a 22.83±5.06a對照組30 28.72±4.56 28.67±3.88 25.52±4.17a 27.06±4.11 27.73±4.23 t值1.387 1.309 1.391 7.553 10.381 P 值0.913 0.911 0.915 0.011 0.002

表4 2組患者心理狀態(tài)指標對比 (分，±s)

表4 2組患者心理狀態(tài)指標對比 (分，±s)

注：SAS為焦慮自評量表；SDS為抑郁自評量表；與入組時比較，a P ＜0.05

組別例數(shù)SAS評分入組時治療后第1天治療后第2周治療后第4周治療后8周觀察組30 59.85±9.64 58.92±9.52 51.77±8.33a 49.92±7.21a 41.72±6.13a對照組30 59.87±9.62 58.94±9.32 51.87±8.45a 53.56±7.56 54.33±5.84 t值-0.008-0.008-0.046-1.908-9.158 P 值＞0.05＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別例數(shù)SDS評分入組時治療后第1天治療后第2周治療后第4周治療后8周觀察組30 58.45±8.22 57.94±7.52 52.35±6.11a 50.04±6.66a 43.16±5.55a對照組30 58.53±8.35 57.98±7.65 51.27±6.12a 51.89±6.34 52.39±5.44 t值-0.037 0.020 0.684-1.102-6.505 P 值＞0.05＞0.05＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

COPD 患者由于機體長期處于缺氧狀態(tài)、呼吸性酸中毒狀態(tài)，極容易導致肺部血管內(nèi)膜發(fā)生增生，以致解剖性肺動脈高壓而引發(fā)右心衰竭[14]。Deepak等[15]研究證實，肺康復干預能夠提高患者肌力，改善癥狀。而Matsui等[16]的研究也表明，早期肺康復能夠減少COPD 患者急性加重期90 d內(nèi)再入院率。臨床研究表明，肺康復訓練在一定程度上能夠減輕患者呼吸困難癥狀，提高患者運動能力和肺功能，改善生活質(zhì)量[17-18]。

COPD 具有不可逆性，病理特征以持續(xù)性氣流受限為主[19]，大多數(shù)都有呼吸困難，尤其是中重度患者，嚴重影響患者日常生活質(zhì)量。臨床上，COPD 主要以藥物控制為主，計劃本研究采用沙美特羅替卡松粉吸入劑和噻托溴銨治療，效果比較明顯。沙美特羅替卡松粉吸入劑由沙美特羅和丙酸氟替卡松組成，其中沙美特羅具有長期、持久的支氣管擴張作用[20]，而丙酸氟替卡松則可在患者肺內(nèi)產(chǎn)生強效糖皮質(zhì)激素抗炎作用，進而達到減輕患者哮喘癥狀的效果。噻托溴銨是一種抗膽堿能支氣管擴張藥，臨床上主要用于COPD 的維持治療。噻托溴銨作為長效抗膽堿藥，對人體M1～M5 型5種毒蕈堿受體具有比較好的親和力，其通過與支氣管平滑肌上的毒蕈堿受體結(jié)合，從而起到抑制副交感神經(jīng)末端釋放乙酰膽堿所造成的氣管收縮的作用。但是，單靠藥物控制，療效并不十分理想，尤其是使用單一的支氣管舒張藥物控制。Reyes等[21]研究證實，與單一使用支氣管舒張藥相比，復合用沙美特羅替卡松氣霧劑和噻托溴銨對中重度COPD 患者氣道阻塞和臨床癥狀的減輕作用更明顯，且對患者運動耐力、肺功能及生活質(zhì)量的改善效果也更好。同時，藥物控制能夠快速緩解急性癥狀，因而也能緩解急性癥狀對患者不良心理情緒的應激性刺激。

本研究采用持續(xù)肺康復訓練聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑與噻托溴銨進行治療，效果極為明顯。除了沙美特羅替卡松粉吸入劑與噻托溴銨復合用藥的藥效起效快速和藥效時間持續(xù)時間久之外，持續(xù)肺康復訓練對COPD 患者呼吸困難癥狀的減輕作用以及對患者運動能力、肺功能和生活質(zhì)量的改善作用也是不可忽視的。本研究結(jié)果表明，患者采用持續(xù)肺康復訓練聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑與噻托溴銨治療，第2周、第4周、第8周的肺功能和生活質(zhì)量均有明顯的持續(xù)性提高，而采用常規(guī)肺康復訓練的患者，可能是年齡較大和治療依從性差等原因，肺功能指標第2周達到改善最高峰值之后開始下降，生活質(zhì)量CAT 評分則在第2周達最低值后反而持續(xù)升高。這充分說明，由呼吸訓練器輔助+護士持續(xù)督導及結(jié)合患者自我習慣持續(xù)調(diào)整的持續(xù)肺康復訓練方法能夠提高患者康復治療依從性，進而提升臨床治療效果。持續(xù)肺康復訓練聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑與噻托溴銨既能通過藥物減輕患者呼吸困難的急性發(fā)作，進而降低患者不良心理情緒的應激反應，為患者康復奠定良好心理基礎，又能通過肺康復訓練彌補藥物控制的不足，二者協(xié)同作用，自然能夠提高患者肺功能和生活質(zhì)量。總之，持續(xù)肺康復訓練聯(lián)合沙美特羅替卡松粉吸入劑與噻托溴銨能更好地改善COPD 患者氣道阻塞癥狀和心理狀態(tài)，增強其肺功能，提高其生活質(zhì)量，值得臨床給予推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突